utorak, 26. siječnja 2016.

Upale pluća

(Besim Prnjavorac, Jusuf Mehić, Irena Grmek Košnik)
Prema uobičajenoj podjeli respiratornih infekcija na infekcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta, ovdje će biti opisane samo infekcije donjeg respiratornog trakta.

Vanbolnički stečene pneumonije


S obzirom na to da se po aktuelnoj klasifikaciji pneumonije dijele na bolničke i vanbolničke, na taj način će se i prezentirati.

Definicija
Vanbolnička stečena pneumonija (VBP) predstavlja upalu plućnog parenhima uz znake konsolidacije, s tim da je nastala u vanbolničkim uvjetima.
Za bolnički stečene pneumonije prihvaćeno je, da budu dijagnosticirane nakon provedenih više od 72 sata u bolnici (mada postoji i stav da to bude period od 48 sati).

Incidenca i prevalenca vanbolničkih stečenih pneumonija
Prema trenutno važećim podacima, incidenca vanbolnički stečene pneumonije jeste 10-12 na 1000 stanovnika godišnje. Smrtnost kod vanbolničkih stečenih pneumonija relativno je visoka, te u evropskim zemljama posljednjih godina zauzima šesto mjesto od svih uzroka smrti.

Etiologija vanbolničkih stečenih pneumonija
Najčešće su uzrokovane bakterijama, i to: Streptococcus pneumoniae 20-60 %; Haemophyllus influenzae 3-10 %; Klebsiella pneumoniae 4-6 %; Legionela 2-8 %; Mycoplasma 1-6 %; Staphylococcus aureus 3-5 %; svi ostali uzročnici 7-18 %.

Klinička slika
Klinička slika unekoliko se razlikuje ovisno o uzročniku, te je nastala i podjela na tipične i atipične pneumonije. Atipične pneumonije pretežno su uzrokovane mikoplazmom. Imaju blažu kliničku sliku, postepeni tok, rjeđe nastaje respiratorna insuficijencija. Značajno se razlikuje i radiološki nalaz pluća.

Najkarakterističniji simptomi su slijedeći:
·          povišena temperatura 38,0 i više, može izostati, osobito kod starijih bolesnika;
·          profuzno znojenje;
·          značajna ekspektorancija, uz promjenu karaktera ukoliko je bila prisutna i ranije, osobito kod konkomitantnih bronhitisa i bronhiektazija;
·          kašalj, najčešće produktivan, gnojan kod infekcije sa streptococcus pneumoniae;
·          dispnea, ortopnea, te različiti stupanj respiratorne insuficijencije;
·          bol u gudima u inicijalnoj fazi na strani kondenzacije plućnog parenhima (pleurodinija); 
·          opći simptomi, glavobolja, jeza, treskavica, gubitak apetita, opća slabost, bol u mišićima, proliv, povremeno mučnina, eventualno povraćanje;
·          jako znojenje, crvenilo lica, te eventualno akrocijanoza u zavisnosti od stupnja respiratorne insuficijencije.

Fizikalni nalaz
·          U samom početku auskultatorno rana pneumonička pucketanja (crepitatio indux). 
·          Perkutorno potmuo ili tmuo zvuk zavisno od veličine zahvaćenog plućnog parenhima.  Auskultatorno ponekad uz znak kondenzacije (bronhalno disanje).

Dijagnostički postupak
·          Anamnestički podaci o nastanku, glavne tegobe, temperatura, opće osjećanje;
·          Epidemiološka anketa;
·          Klinički status.
·          RTG pluća u PA i profilnim projekcijama;
·          Laboratorijska obrada koja uključuje sedimentaciju eritrocita, KKS uz DKS, fibrinogen, C-reaktivni protein, ostale laboratorijske parametre zavisno od procjene, uzimanjući u obzir druga komorbidna stanja;

Mikrobiološka analiza (uz antibiogram)
·          analiza iskašljaja;
·          hemokultura;
·          analiza eventualnog uzorka pleuralnog izliva;
·          analiza flore u ustima radi preciznije mikrobiološke dijagnoze.

Serološka dijagnostika
·          Testovi su prisutni za pneumokoknu pneumoniju (senzitivnost 100 %, specifičnost 90 %).
·          Legionela (senzitivnost 70-90 % specifičnost 70-90 %).
·          Mikoplazma pneumonije (reakcija vezivanja komplementa).  

Metode molekularne biologije (PCR) su korisne u identificiranju uzročnika atipičnih i virusnih upalu pluća, za koje su metode klasične virologije i bakteriologije dugotrajane i komplikovane. Metoda omogućava etiološku dijagnozu u ranoj fazi bolesti
Dokazivanje antigena: Urin za dokazivanje antigena bakterije Legionella pnumophila serogrupa 1. i pneumokoka.
Diferencijalna dijagnoza
Obuhvaća većinu febrilnih stanja. Osobito je potrebno razmotriti sekundarne pneumonije, kod već prisutnih infiltrata na pluća, zbog nekih drugih bolesti.

Procjena težine pneumonije
Već kod prijema potrebno je klasificirati pneumoniju prema težini kliničke slike, od čega zavise naknadne odluke o tretmanu. Prema utvrđenim kriterijima svaku od vanbolnički stečenih pneumonija potrebno je svrstati u jednu od slijedećih kategorija:

1.        Kategorija -  u ovu skupinu spadaju bolesnici sa lakim ili srednje-teškim oboljenjem bez drugih komorbidnih stanja, mlađi od 60 godina. Ova skupina se može liječiti ambulantno.
2.        Kategorija bolesnika sa srednje-teškim oboljenjem starijih od 60 godina i nekom značajnijom izraženom bolešću: neregulirani dijabetes melitus, nekontrolirani hronični bronhitis; teške anemije; prebolovali moždani udar ili druge teže neurološke bolesti; teška oboljenja jetre i bubrega, ali još uvijek u fazi kompenzacije. I ova skupina se može liječiti ambulantno.
3.        Kategorija - bolesnici sa nešto težim oboljenjem  (srednje teškim do teškim), mlađi ili stariji od 60 godina koji zbog općeg stanja zahtjevaju bolnički tretman, ali ne u jednicama intenzivne njege.
4.        Kategorija – bolesnici bilo kojeg životnog doba sa teškim stanjem, koji zahtjevaju liječenje u jedinicama intenzivne njege.

Smjernice za procjenu stanja teške pneumonije, odnosno potrebom za hospitalizacijom
1.        Respiratorna insuficijencija uz frekvencu disanja 30 u minuti;
2.        Dijastolni tlak manji od 60 ili sistolni manji od 90;
3.        Tjelesna temperatura 38,5 i više;
4.        Leukemoidna reakcija sa preko 40.000 leukocita uz povećanje broja neutrofila
5.        Značajna leukopenija ispod 2.000 leukocita u mm3;
6.        Značajna hipoksemija s pO< 45mmHg  ili pCO2 > 45 mmHg
7.        Životna dob preko 65 godina;
8.        Druga komorbidna stanja koja su nestabilno tretirana: COPD; opsežni bronhitis; neregulirani dijabetes melitus; dokazana cistična fibroza pluća; odmakla renalna insuficijencija; dekompenzirane bolesti jetre; stanje nakon splenektomije; odmaklo stanje alkoholizma; opća malnutricija; bolesnici pod imunosupresijom;
9.        Prethodna neuspjela antibiotska terapija.

Kriteriji za prijem u jedinicu intenzivne njege
1.        Teška respiratorna insuficijencija sa značajnom hipoksemijom i hiperkapnijom;
2.        RTG snimak pluća sa obostranim zahvatanjem plućnih polja i to 50% i više na radiološkom snimku;
3.        Frekvenca disanja veća od 30 u minuti;
4.        Kardijalna dekompenzacija nastala u sklopu pneumonije;
5.        Očekivana potreba za arteficijelnom ventilacijom;
6.        Značajno smanjenje diureze i to manje od 300 ml u prvih 12 sati, ako nije uzrokovano poznatom hroničnom renalnom insuficijencijom.

Radi realnije procjene općeg stanja pacijenta, a kao osnova za donošenje odluka o tretmanu - koriste se tabele proceje CURB-65. (CURB, engl. C-confusion; U-urea; R - respiratory rate; B - blood pressure.) Tabela 3.27.

Tabela 3.27 Klinički i laboratorijski parametri CURB-65 procjene
Klinički parametar

Konfuzija (stanje svijesti)
1
Urea u krvi > 19 mg/dl
1
Frekvenca disanja >30/min
1
Sistolni arterijski tlak <90 mmHg, ili
Dijastolni krvni tlak manji od 60 mmHg
1
Starost >65 godina
1
Ukupan broj bodova

(C - confusion; U - urea; R - respiratory rate; B - blood pressure; skraćenice iz engleskog jezika. Moguća je i realna procjena bez nalaza uree u krvi)

Zavisno od procjene, prema CURB-65 kriterijima preporučen je i adekvatan tretman, kako je prikazano na tabeli 3.27.

Tabela  3.27 Preporuka za tretman vanbolničkih pneumonija.
Bodovi
% Smrtnosti
Preporučeni tretman
0
0,6
Mali rizik lošeg ishoda ili komplikacija, moguć kućni tretman
1
2,7
2
6,8
Kratka hospitalizacija ili intenzivan nadzor nad kućnim liječenjem
3
14
Teška pneumonija, obavezna hospitalizacija, a prema stanju prijem u intenzivnu njegu
4 ili 5
27
Procjena rizika i preporučeni tretman shodno CURB-65 kriterijima.

Terapija
Kompletan tretman je prilagođen težini, odnosno  kliničkoj slici, uvažavajući komorbidna stanja i druge relevantne okolnosti (ev. alkoholizam, imunosupresvina terapija i sl.).
Suportivna terapija kisikom.
Infuzija u slučaju znakova intoksikacije.
Oprezno antipiretika, peroralno bez mnogo ograničenja, a parenteralno kod vrlo visokih temperatura, ukoliko frikcije i per os terapija nije bila dostatna.
Empirijska inicijalna antibiotska terapija, koja zavisi od epidemiolških saznanja i kliničke slike, do prispjeća mikrobiološke analize.

U tabeli  3.28 prikazana je empirijska antibiotska terapija zasnovana prije svega na procjeni očekivanog uzročnika.



Tabela  3.28 Preporuka za početnu empirijsku antibiotsku terapiju.
Vanjski pacijenti
Srednje teški bolnički pacijenti
Teški bolnički pacijenti i pacijenti u intenzivnoj njezi
Benzilpencilin V 3x1MU per os
Kristalni penicillin 4x2000.000. iv.  ili Penicilin G-procain penicillin) 1600.000. im.
Ceftriaxon 1x2g iv. Ceftazidim, Cefotaksim ili Karbenpenem 2x1g iv.
Amoxicilin (3x1g per os)
Cefuroksim 3x1g iv. Ili Ceftriakson 1x1g iv ili  Cefotaksim 3x1g iv
Kristalni penicilin 4x5000.000iv.
Moksifloxacin 1x400 mg inf.
Amoxicillin+klavulonska kiselina 2x1g per os
Amoxicilin + Klavulonska kiselina 2x1,2g iv.
Amoxicilin + Klavulonska kiselina 2x1,2 giv.
Doksiciklin 1x100 mg 5 dana
Azitromicin 1x500mg 5 dana
Azitromicin intravenski 1x500mg
Azitromicin 1x500mg 3 dana
Fluorokinoloni II ili III IV (levoxacin 2x500mg 10 dana, moksifloksacin 1x400mg 5 dana
Metronidazol 3x500mg u inf. ako se očekuje gram negativan flora pretežno kod hroničnih stanja, bronhiektazija ili teškog hroničnog infektivnog bronhitisa
Cefuroxim (II generacija) Ceftriakson (III generacija), Cefotaksim III  generacija) Karbenpenem IV generacija


Na tabeli 3.29 date su smjernice za optimalan odabir antibiotika po prispijeću antibiograma. Prilikom odabira potrebno je voditi računa o općem stanju pacijenta, komorbidnim stanjima, funkciji bubrega, te ostalim vitalnim funkcijama koje na bilo koji način mogu uticati na efikasnost antibiotika, ili pak uticaj antibiotika na pojedine funkcije organizma (uticaj na koštanu srž, jetru, bubrege, itd.).

Tabela  3.29 Optimalan odabir antibiotika po prispijeću antibiograma
Patogen
Antibiotik odabira
Alternativni antibiotici
Streptococcus
pneumoniae
Amoksicilin 500 mg - 1g 3xdnevno  ili
Benzilpenicilin 1,2 g 4xdnevno
Eritromicin 500 mg 4xdnevno PO ili
Klaritromicin 500 mg 2xdnevno PO ili Cefuroksim 0,75-1,5 g 3xdnevno IV ili Ceftriakson 2g 1xdnevno  IV
Mycoplasma
pneumoniae i
Chlamidia
pneumoniae
Eritromicin 500 mg 4xdnevno PO/IV ili
Klaritrommicin 500 mg 2xdnevno PO/IV
Tetraciklin 250-500 mg qds PO ili
Fluorokinolon PO ili IV
Chlamydia psittaci i
Coxiella Burnetii
Tetraciklin 250-50 mg 4xdnevno PO ili
500 mg 2xdnevno IV
Eritromicin 500 mg 4xdnevno  ili
Klaritromicin 500 mg 2xdnevno, oba PO I IV
Legionella
Sp.
Klaritromicin 500 mg 2xdnevno PO, ili
IV Rifampicin 600 mg 1xdnevno ili 2xdnevno PO ili IV
Fluorokinolon PO ili IV (moksifloksacin 400mg ) 1x
Haemophilus
influenzae
Amoksicilin koji nije rezistentan na B- laktamazu 500 mg 3xdnevno PO ili Ampicilin 500 mg 4xdnevno IV;
Ko-Amoksiklav koji je rezistentan na B- laktamazu 625 mg 3xdnevno PO ili 1,2 3xdnevno IV
Cefuroksim 750 mg - 1,5 g 3xdnevno IV ili Ceftriakson 2 g 1x dn.  IV ili
Fluorokinolon PO ili IV
Gram-negativni
enterični bacili
Cefuroksim 1,5 g 3xdnevno ili
Cefatoksim 1-2 g 3xdnevno IV ili
Ceftriakson 1- 2 g 1xdnevno IV
Fluorokinolon IV ili
Imipenem-cilastatin 500 mg 3xd. IV ili Meropenem 0,5 - 1,0 2xdn. IV
Pseudomonas
aureginosa
Ciprofloksacin 500 - 750 mg 2xdnevno PO
Ceftazidim 2 g 3xdnevno IV plus
Gentamicin ili Tobramicin
Ciprofloksacin 400 mg 2xdn. IV ili
Piperacilin 4 g 3xdn.  plus
Gentamicin ili Tobramicin
Staphylococcus
aureus
Non-MRSA Flukloksacilin 1 - 2 g 4xdnevno IV ± Rifampicin 600 mg 1-2xdnevno, PO ili IV
MRSA Vankomicin 1 g 2xdnevno
Teikoplanin 400 mg 2xdn.  IV ± Rifampicin 600 mg 1-2xdn PO/IV
Linezolid 600 mg 2xdn. PO/IV
(PO-per os; IV-intravenski)


 Praćenje toka bolesti
·          Kliničko praćenje.
·          Praćenje laboratorijskih parametara.
·          Praćenje radiološke regresije.
·          Praćenje kretanja komorbidnih stanja.

Prognoza bolesti
Prognoza zavisi od općeg premorbidnog stanja bolesnika, eventualnih drugih komorbidnih stanja, uzročnika, vremena početka terapije, pridržavanja terapijskih protokola, te ostalih suportivnih mjera. Ukoliko nema dodatnih faktora rizika, prognoza je kod mlađih bolesnika dobra, a kod starijih zavisi od opće tjelesne kondicije.

Literatura
  1. Halm EA, Teirstein AS: Clinical practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 347:2039–2045, 2002.
  2. Marrie T: Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 31:1066–1078, 2000.
  3. Lionel A. Mandel, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Barlett, G. Douglas Campbell, Nithan C. Dean, Scott F. Dowel, Thomas M. File, Jr. Daniel M. Musher, Michael S. Nederman, Antonio Torres and Cynthia G. Whitney. Infection Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S27-72;
  4. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Th orax 2009; 64 Suppl 3: iii1–55. 6. CAPNETZ – Kompetenznetz Ambulant Erworbene Pneumonie. Dostupno na: www.capnetz.de/html/capnetz
  5. Woodhead W, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138–80.
  6. Welte T, Köhnlein T. Global and local epidemiology of community-acquired pneumonia: The experience of the CAPNETZ network. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 127–35
  7. Mušič E, Osolnik K, Tomič V, Eržen R, Košnik M, Beović B, Lejko-Zupanc T, Strle F, Vodopivec Jamšek V, Kalan Živcec G, Švab I. Sočan M. Priporočila za obravnavo zunajbolnišnične pljučnice odraslih. (prenovljena in dopolnjena izdaja, 2010). Zdrav Vestn 2010; 79: 245-64. http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/2010/marec/245-64.pdf  (Datum pristupa: 30. april 2010
  8. Arancibia F, Bauer T, Ewig S, et al: Community acquired pneumonia due to Gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: Incidence, risk and prognosis. Arch Intern Med 162: 1849–1858, 2002.

Bolnički stečene pneumonije

Hospitalno stečena pneumonije predstavljaju sve veći problem kompletnom sistemu zdravstvene zaštite. Problem je višeznačan, značajno povećava troškove bolničkog liječenja, često zahtijeva upotrebu rezervnih, vrlo skupih antibiotika. Može predstavljati i problem sigurnosti hospitalog tretmana, ili biti uzrokom rentnih zahtijeva, zbog toga nalaže izvanredno veliku potrebu za provođenje mjera u cilju sprječavanja intrahospitalnih infekcija. Bolnički nastale infekcije sve više se promatraju i u drugim kontekstima, a ne samo medicinskom, prije svega kroz prizmu kontrole kvaliteta medicinskog postupka („quality control“).

Definicija
Radiološki verificirana pneumonija nastala nakon više od 72 sata boravka u bolnici, uz kliničke znakove temperature, groznice, produktivnog ili gnojnog kašlja.

Etiologija i epidemiologija
Najčešći uzročnici su nozokomijalne bakterije bolnice u kojoj su nastale. U zemljama lokalnog okruženja najčešći uzročnici su Pseudomonas eruginosa, Enterobacer species, Staphylococcus aureus, Acinetobacter species, Klebsiela, Proteus species, Seratia species, Acinetobacter species.

Patofitiologija - putevi inokulacije
Mogu nastati na više načina - udisanjem u kontaminiranoj sredini, hematogeno iz pridružene infekcije, upotrebom medicinske opreme, aspiracijom sadržaja izlučevina. Pridružena medikacija značajno doprinosi nastanku ovih pneumonija, upotreba lijekova s imunosupresivnim efektom, promjena pH želuca uglavnom kao rezultat pretjerane upotrebe inhibitora protonske pumpe, izmijenjeno stanje svijesti zbog same bolesti, npr. cerebrovaskularnog inzulta ili farmakoterapijski postignuta imunosupresija. 

Klinička slika
Temperatura nastala 3 dana nakon prijema, groznica,  kašalj, gubitak apetita, pojava dispnee.

Dijagnostika
·          RTG pluća PA i profil, uz pojavu novih, kod prijema neprisutnih infiltrata.
·          Laboratorijske analize: porast SE, porast lekocitoze, pogoršanje plinskih analiza krvi, porast parametara upalne reakcije (CRP, fibrinogen).
·          Mikrobiološka analiza iskašljaja: veliki broj miješanih infekcija uzrokovanih s više uzročnika. Bakterije su često rezistentne protiv antibiotika.
Procjena težine prema CURB-65 kriterijima (engl. ConfusionUreaRespiratory rateBlood pressure, 65 godina starosti.)

Tretman
·          Antibiotici širokog spektra, veća pokrivenost nego kod vanbolnički stečenih pneumonija. Empirijski do prispijeća mikrobiološke analize.
·          Cefalosporini II, III ili IV generacije, Kinoloni II, III i IV generacije. Kod velike vjerovatnoće za infekciju Pseudomonas aeruginosa gentamycin, ili drugi aminoglikozid, uz budno praćenje renalne funkcije. Cefalosporini i aminoglikozidi u kombinaciji značajno potenciraju nefrotoksičnost; makrolidi (azatioprin), ostali beta-laktami (imipenem). Kod odabira antibiotika treba svakako voditi računa i o očekivanoj lokalnoj flori sredine kojoj bolnica gravitira. U područjima gdje antibiotska terapija u prethodnim godimama nije bila osobito ekstenzivna vrlo efikasni su i betalaktami uvedeni u upotrebu prije mnogo godina (npr. kristalni penicilin, semisisntetski penicilini naročito amoksicilin-clavulonat, značajna efikasnosti cefalosporina II i III generacije koji su ipak značajno jeftiniji od cefalosporina IV generacije). Kod odabira antibiotika važi pravilo da je „najbolji najstariji antibiotik, koji je najduže u upotrrebi, a koji je još uvijek efikasan“.
·          Infuzijska terapija prema općem stanju.
·          Antiflogistika  (nesteroidna   - paracetamol, ne čekajući porast temperatre);
·          Oksigenoterapija prema potrebi, po plinskim analizama krvi i općem kliničkom statusu, uz eventualnu pojavu cijanoze.

Komplikacije  
·          Plućni apsces, empiem pleure, pogoršanje stanja kardijalne kompenzacije, renalna insufcijencija.

Kliničko praćenje
·          Praćenje vitalnih parametara, u zavisnosti od općeg stanja, te eventualnog komorbiditeta.
·          Radiološko praćenje regresije, odnosno pojave komplikacija bolesti.

Prognoza
Uprkos upotrebi antibiotika smrtnost je relativno visoka, a umnogome zavisi od općeg stanja imunokompetencije (jer su i inače neotporni pacijenti najviši skloni hospitalnim infekcijama), te od komorbidnih stanja. U svakom slučaju, kod procjene „općeg stanja imunosti“ potrebna je realna procjena funkcija odbrane organizma (npr. broj i struktura bijelih krvnih zrnaca, proteinske frakcije, prije svega imunoglobulina, frakcije komplementa, hemogram itd). U svakom slučaju, potrebno je izbjegavati „paušalnu ocjenu“ o lošoj „imunokompetenciji“ pacijenta.  
  

Pneumonije kod pacijenata na respiratoru

 Ukoliko je nastala nakon 48 sati ili više nakon intubacije, a prethodno nije verificirana, smatra se pneumonijom nastalom na respiratoru. Prevalenca je vrlo visoka, u nekim jedinicama intenzivne njege i do 65 %. Smrtnost je također vrlo visoka, pogotovo ako se radi o infekcijama nozokomijanim mikrobima.  U literaturi se podaci o smrtnosti kreću od 15 do 50 %. Prema literaturnim podacima, smatra se da je kritični period 5-7 dana nakon prijema, odnosno 3-5 dana nakon intubacije. Infekcija donjih dijelova respiratornog trakta u ovim slučajevima najčešće nastaje materijalom iz usta ili farinksa, a i sama procedura intubacije pogoduje rasapu infekcije. Ako je prisutna i traheostoma, potrebna je brižna toaleta radi prevencije infekcije.

Diferencijalna dijagnoza porasta temperature i radioloških promjena na plućima u jedinicama intenzivnog liječenja
·          Aspiracije neinfektivnog toksičnog sadržaja
·          Atelektaza
·          ARDS
·          Popuštanje lijevog srca
·          Plućna hemoragija
·          Kriptogena pneumonija u organizaciji
·          Reakcija na lijekove
·          Tumori pluća
·          Povreda pluća s kontuzijom

Dijagnostički postupak
·          Radiološki nalaz promjena koje prije intubacije nisu bile prisutne. Radiološki nalaz je varijabilan, nespecifičan, povremeno sa zračnim kolekcijama u plućima u slučaju barotraume.
·          Naknadna hematološka i biohemijska laboratorijska analiza, uz ustanovljavanje promjena.
·          Promjena izgleda i količine bronhalnog sekreta.
·          Mikrobiološka analiza traheobromhalnog sekreta radi se iz materijala uzetih izravno iz traheobronhalnog stabla, budući da je pacijent intubiran. Materijal se uzima brašom, iz dijelova pluća sukladno nalazu rentgenograma. Materijal se uzima i tehnikom BAL-a, uz upotrebu 50 ml fiziološke otopine za obezbjeđenje ispirka. Minimalan broj kolonija u kulturi porasta je 1000/ml za materijal uzet brašom, odnosno 10 000/ml ako je materijal uzet BAL-om. Nalaz većeg broja neutrofila u BAL-u ukazuje na intenzivnu puruletnu upalu.
·          Traheobronhalni sadržaj za analizu se može uzeti i bez bronhoskopa, ali je nalaz manje precizan.
·           
·          Materijal za analizu uzima se svakodnevno u samom početku tretmana, a zatim prema kretanju bolesti. Potrebno je naglasiti da je materijal uzet iz traheje manje informativan za upale donjeg respiratornog trakta, što je svojstveno pneumonijama stečenim na respiratoru.

Svakako je potrebno razmotriti i druge uzroke porasta temperature kod pacijenata na respiratoru, kao što su urinarne infekcije, infekcije paranazalnih sinusa, a dosta čest uzrok povišene temperature je pseudomembranozni kolitis.

Liječenje
Izbor antibiotika od krucijalnog je značaja. S obzirom na to da se radi o pacijentima u jedinicama intenzivnog tretmana, već sama ustanova poznaje vlastite uzroke nozokomijalnih infekcija, što sugerira odluku o ranom empirijskom antibiotskom tretmanu. Najčešće rezistentne nozokomijalne infekcije nastaju zbog bakterija Pseudomonas aeruginosa, meticilin rezistentnog Staphylococcus aureus-a (MRSA), Acinetobacter species, Klebsiella species. Ipak, odlaganje atibiotske terapije vodi ka lošijoj prognozi bolesti.

Rizici za nastanak bakterijske rezistencije
·          Prethodna hospitalizacija unutar 90 dana;
·          Pacijenti iz staračkih domova;
·          Hospitalizacija duže od pet dana prije intubacije;
·          Trajanje mehaničke ventilacije duže od 7 dana;
·          Prethodna upotreba širokospektralnih antibiotika kod isog pacijenta (osobito cefalosporina III i IV generacije);
·          Učestala rezistencija na antibiotike u istoj jedinici intenzivnog tretmana.

Smjernice za izbor antibiotika, u razmatranje je potrebno uzeti slijedeće:
·          Prethodno upotrebljavani antibiotici;
·          Lokalno iskustvo u antibiotskoj terapiji, odnosno poznavanje djelotvornosti antibiotika u sredini gdje se pacijent tretira;
·          Antibiotici treba da pokriju anaerobnu floru, MRSA-u, Legionellu, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species.

Dužina liječenja zavisi od terapijskog odgovora. Pacijenti s izoliranom Pseudomonas aeruginoza češće imaju rekurentne infekcije donjeg respiratornog trakta. U slučaju neadekvatnog terapijskog odgovora potrebna je izmjena antibiotika. U svakom slučaju, svakodnevno praćenje mikrobioloških analiza i općeg stanja pacijenta.

Potreba praćenja "nozokomijalne flore" u bolnicama i drugim zdravstvenim ustanovama.
Svaka zdravstvena ustanova ima obavezu sprečavanja nastanka infekcija kod pacijenata koji iz bilo kojeg razloga borave u njoj. Stoga upotreba antibiotika treba da bude u potpunosti regulirana, prema vrlo strogim pravilima koja propisuje ustanova, a uvažavajući sve pravne odredbe, te medicinska saznanja i odobrene vodiče za tretman bilo koje infekcije. Potreba rezervnog antibiotika stalno je prisutna, a uobičajeno je da se primjenjuje samo uz odluku komisije za antibiotike koju treba da oformi svaka stacionarna medicinska ustanova. Politika korištenja antibiotika u zdravstvenoj ustanovi samo prividno ograničava slobodu izbora odluke medicinskog tima koji tretira pacijenta. Prije se može reći da komisija usmjerava razmišljanje u ispravnom smjeru. Potrebno je naglasiti da pravilima korištenja antibiotika podliježe svaka odluka o uključenju u terapiju, neovisno od toga na koji način je antibiotik nabavljen. Proglašenje nekog antibiotikarezervnim stvar je zdravstvene ustanove, a mnogo zavisi od potencijalnih nozokomijalnih uzročnika, ali i od prethodnog višegodišnjeg korištenja antibiotika u dotičnoj sredini. U  svakom slučaju, optimalno je korištenje antibiotika „najstarijeg, koji još uvijek efikasno djeluje“.
S druge strane, neophodno je stalno praćenje briseva svih površina, instrumenata i opreme zdravstvenih ustanova, te praćenje antibiograma ako je prisutan porast.


Aspiracione pneumonije

Aspiracione pneumonije nastaju nakon aspiracije egzogenog sadržaja ili prirodnih sekreta u donji dio respiratornog trakta. Vrlo su česte kod pacijenata s primarno neurološkim bolestima. Čest su uzrok smrti dugotrajno nepokretnih neuroloških bolesnika, pretežno sa simptomima disfagije. Predstavljaju uzrok smrti u skoro 20 % pacijenata u staračkim domovima.

Patofiziologija
Mikroaspiracija oralnog sadržaja vrlo je česta pojava kod zdravih ljudi, te je tada bez posljedica. Problemi nastaju u slučaju poremećene kretnje sadržaja, koji se normalno odstrani. Nastaje u slučajevima neadekvatne pokretljivosti respiratornih puteva (neadekvatnog zatvaranja glotisa, refleksa kašlja, funkcije cilijarnog aparata, neadekvatne hotimične koordinacije iskašljanog sadržaja i dr.). Aspircinona pneumonija će nastati i nakon udisanja veće količine stranog sadržaja od strane zdravih individua.

Stanja povećanog rizika za nastanak aspiracione pneumonije
·          Poremećeno stanje svijesti (poremećaj refleksa kašlja i zatvaranja glotisa);
o    Alkoholisanost;
o    Trovanje lijekovima;
o    Posturalno stanje nakon napada epilepsije;
o    Stanja nakon opće anestezije;
o    Teške kardiovaskularne bolesti;
o    Cerebrovaskularni inzult;
·          Disfagija;
o    Bolesti motornog neurona;
o    Stanje nakon cerebrovaskularnog inzulta;
·          Bolesti gornjeg dijela digestivnog trakta;
o    Stanja nakon hirurških intervencija usta i farinksa;
o    Mehaničko ometanje funkcije glotisa i ezofagealnih sfinktera (traheostoma, ishrana putem nazogastrične /NG/ sonde, bronhoskopija);
o    Anestezija farinksa;
·          Povećani ezofagealni refluks;
o    Obilno povraćanje; 
o    Unošenje prevelike količine hrane putem NG sonde;
o    Ishrana putem gastrostome;
o    Neadekvatan položaj kod ležanja polusvjesnih bolesnika;
·          Osobe u staračkim domovima:
o    Rizik od aspiracije manji je kod osoba bez zubi i kod kojih se provodi adekvatna oralna higijena;
o    I kod zdravih starih osoba povećan je rizik od aspiracije.

Klinička slika
Zavisno od okolnosti, aspiracije mogu nastati tri diferentne kliničke slike aspiracione pneumonije.

1.        Hemijski pneumonitis
Hemijski pneumonitis nastaje aspiracijom sadržaja s toksičnom komponentom, ali bez prisustva bakterija. Uglavnom nastaje udisajem kaustičnih supstanci putem traheobronhalnog stabla, pri čemu nastaje inflamatorna reakcija uz oslobađanje upalnih medijatora, a što u konačnici može dovesti čak i do ARDS-a. Ekstremna kisela (ispod pH 2,5) ili ekstremno bazna reakcija udahnutog sadržaja izaziva vrlo značajna oštećenja traheobronhalnog stabla, izazivajući pri tome vrlo jaku inflamaciju respiratornih puteva. Već 25 ml udahnutog toksičnog sadržaja može izazvati vrlo jaka oštećenja. Nastaje hemoragija u plućima, edem i atelektaza dijelova pluća ("toksični edem pluća").

Glavni simptomi
·          Brzi nastanak simptoma s teškim disanjem, unutar 1-2 od udisaja.
·          Visoka temperatura.
·          Teška hipoksemija, ekstenzivni infiltrati na plućima nastali vrlo brzo nakon udisaja.
·          Radiološki znakovi oštećenja nastaju već nakon 2 sata od udisanja.

Liječenje
·          Ukoliko je aspiracija izvjesna, u prisustvu očevidaca potrebno je uraditi sukciju, ili bronhoskopom isprati traheobronhalno stablo. Ovim se obično ne mogu prevenirati toksična oštećenja kaustičnim sredstvima.
·          Suportivna terapija infuzijama, kisikom, sukladno nastalim promjenama, uz intenzivno praćenje stanja. Ponekad je potrebna arteficijelna ventilacija.
·          Terapija visokim dozama steroida, mada su izvještaji o uspjehu ove terapije kontroverzni. Obavezno se primjenjuje u slučaju ARDS.
·          Antibiotska terapija - uglavnom se primjenjuju iako nema evidencije o infekciji, budući da je sekundarna infekcija nakon toksičnog oštećenja pluća vrlo česta. Sekundarna infekcija javlja se u oko 25 % slučajeva toksičnog oštećenja pluća. Moguća je gram-pozitivna i gram-negativna infekcija. Preporučena antibiotska terapija, do prispijeća mikrobiološke analize, je upotreba cefuroksima uz istovremenu primjenu metronidazola, ili penicilina i klindamicina.

2.        Bakterijska infekcija
Nastaje aspiracijom sadržaja usta, farinksa ili regurgitiranog želučanog sadržaja. Poekad su anaerobi prisutni kao saprofiti orofarinksa.

Klinička slika
·          Kašalj, visoka temperatura, velika količina iskašljaja mukopurulentnog sadržaja, teško disanje.
·          Simptomi se razvijaju uglavnom tokom prvih nekoliko sati, mada stanje može biti i protrahirano, uz postepeno pojavljivanje simptoma tokom više dana ili nedjelja. Ponekad su oskudni simptomi prisutni i više mjeseci.
·          U slučaju dugotrajnog hroničnog toka može nastati mršavljenje, opće loše stanje, anemija, inapatencija.
·          Groznica i temperatura nekada može izostati.
·          Mutan, ljepljiv iskašljaj.
·          Periodontalni simptomi.
·          Promjene na plućima različite raširenosti.
·          Anaerobi u iskašljaju, iako prisutni, ponekad se teško detektiraju.
·          Vremenom se može pojaviti i piogena pneumonija ili apsces.
Najčešće izolirani mikrobi su Streptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Bacterioides species. Vrlo često se u kulturi izolira mješana flora.

Liječenje
·          Antibiotici moraju obavezno pokriti anerobnu floru. Najčešća inicijalna terapija je amoxicillin-clavulonat uz metronidazol ili metronidazol, uz penicillin.
·          Inhalirani sadržaj je potrebno odstraniti, posturalnom drenažom, eventualno bronhoskopom.

3.        Mehanička opstrukcija
Radi se o udisanju stranog sadržaja koji nije primarno infektivan ili toksičan. Simptomi nastaju ako se radi o velikim pariklama koji izazivaju mehaničku opstrukciju. Potencijalni uzroci mehaničke opstrukcije mogu biti:
·          natrijum hlorid;
·          barium kaša - radiološko kontrastno sredstvo;
·          voda za piće, incidentno udisanje tekućine bilo gdje;
·          želučana kiselina (opasna ako je pH 2,5 ili niže);
·          mehanička opstrukcija nakon neurološkog oštećenja akta gutanja ili refleksa kašlja;
·          aspiracija predmeta opće upotrebe, krute hrane, uključivo kostiju, dječijih igrački, vrlo često kikirikija ili graška, dijelova zubne proteze i slično.

Tretman
Uklanjanje mehaničke prepreke adekvatnim postupkom, endoskopski, eventualno hirurškom intervencijom.


Literatura
  1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388–416, 2005.
  2. Chastre J, Fagon JY: Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 165:867–903, 2002.
  3. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990–May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control 27:520–532, 1999.
  4. Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, et al: Indications for antibiotic use in ICU Patients: A one-year prospective surveillance. J Antimicrob Chemother 39:527–535, 1997.
  5. Estes RJ, Meduri GU: The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intensive Care Med 21:365–383, 1995.
  6. Craven DE, De Rosa FG, Thornton D: Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis, management, and prophylaxis. Curr Opin Crit Care 8:421–429, 2002.
  7. E. Bouza, C. Brun-Buinsson, J. Chastre, S Ewig, J-Y. Fagon, C.H. Merquette, P. Munoz. M.S. Niederman, L. Papazin, J. Rello, J-J Rouby, H. Van Saen, T. Welte. Ventilator –associated pneumonia. (ERS Task Force); European Respiratory Journal, 2001; 17:1034-1045;




Plućni apsces 

Plućni apsces predstavlja suporaciju i nekrozu ograničenog plućnog parenhima sa ili bez formiranja kavitacije.
Apscesi mogu biti pojedinačni ili multipli, akutni ili hronični (s trajanjem preko  mjesec dana). Zavisno od mehanizma nastanka, mogu biti primarni ili sekundarni. Primarni apscesi su rijetki, uglavnom su komplikacija već postojećih bolesti pluća. Sekundarni apscesi najčešće nastaju kao komplikacija pneumonije. Drugi najčešći mehanizmi su u sklopu septičke embolije, ili supuracijom postojeće plućne embolije. Abscediranje tumora pluća također je relativno često. Abscediranjem infestacije helmintima danas je relativno rijetko. Mortalitet kod apscesa je jako visok (20-30 %). Najčešće se javljaju kod odraslih muškaraca preko 50 godina, pretežno alkoholičara.

Patofiziologija apscesa
Plućnim apscesima pogoduju stanja s općenitom nižom imunokompetencijom pacijenta, ali i brojna stanja u toku drugih bolesti ili medicinskih tretmana. Nekonvencionalne navike također pogoduju nastanku apscesa. Navedena su najčešća stanja koja pogoduju nastanku plućnog apscesa:
·          bolesti zuba;
·          stanje nakon anestezije;
·          disfagija nakon moždanog udara;
·          alkoholisanost uz gubitak svijesti;
·          polineuropatija u sklopu dijabetesa sa poremećajem gutanja;
·          karcinom bronha sa ili bez opstrukcije bronha;
·          abscedirajuća sekundarna pneumonija (najčešće uzrokovano sa Staphyllococcus aureus);
·          abscediranje Pneumocistis jiroveci pneumonije, pneumonije uzrokovane sa Criptococcus neoformans;
·          abscediranje gljivične pneumonije kod HIV pozitivnih osoba.

Septička pneumonija nastaje rasijavanjem septičkih embolusa, te je i patofiziologija ovog apscesa nešto drugačija. Može nastati kod septičkog endokarditisa desnog srca, često uzrokovanog sa Staphylloccus aureus, intravenskih narkomana itd.

Plućni apsces nastaje sekvestracijom lokalnog, upaljenog, ograničenog dijela parenhima pluća. Sa kompletnom nekrozom te sa dreniranjem sadržaja putem bronhalnog stabla nastaje apscesna šupljina. Apscesna šupljina može se drenirati i u pleuralni prostor. Ponekad se apscesnim sadržajem može razviti atelektaza pluća ili značajnije suženje bronha. 
Najčešći uzroci abscesa su:
·          Stafillococcus aureus, Klebsiella species, Streptococcus pyogenes, Haemophillus influenzae, Clostridium dificille;
·          Bakterije koje su često prisutne u oralnoj šupljini - Bacteroides species, Fusobacteries species;
·          Gljivice: Aspergilus, Criptococcus, Blastomices, Histoplasma;
·          Mikobakterije;
·          Uzročnici oportunističkih infekcija u sklopu u stanjima globalne imunokompromitacije;

Klinička slika
·          Često iznenadan početak.
·          Visoka temperatura (ne postoji kod teške imunokompromitacije).
·          Produktivan supurativan kašalj, neprijatan zadah
·          Hemoptizija.
·          Profuzno znojenje, osobito noću.
·          Dispnea.
·          Kod dužeg vremenskog trajanja nastaje hronična anemija, gubitak tjelesne težine, kaheksija i opće loše osjećanje.

Dijagnostički postupak
·          Rentgenogram pluća u PA projekciji i oba profila ukazuje na abscesnu šupljinu, uz prikaz aerolikvidnog nivoa.
·          Mikrobiološka analiza iskašljaja. Osobito je važna radi što brže diferencijalne dijagnoza prema tuberkulozi.
·          Hemokultura.
·          Analiza materijala bronholavata.
·          Analiza pleuralnog punktata (najpraktičnije pod kontrolom ultrazvuka).

·          Laboratorijska analiza: SE, KKS, DKS, CRP, fibrinogen, LDH, CK, AspAT, AlaAT, te ostale analize prema stanju.
·          Radiološka dijagnostika: RTG pluća u PA projekciji i oba profila. Ponekad je praktično uraditi RTG pluća u poluležećem položaju radi određivanja nivoa apscesnog sadržaja, ukoliko stanje pacijenta ne dozvoljava uspravan položaj. Skoro 50 % apscesa je u stražnjem segmentu gornjeg desnog lobusa.
·          CT snimak je potreban ukoliko klasični RTG snimak nije dovoljno informativan. Neophodno je uraditi preciznu lokalizaciju apscesa da bi se odredio optimalan  položaj tijela za posturalnu drenažu.

CT snimak grudnog koša je praktičan i radi diferencijalne dijagnoze plućnih apscesa, odnosno definiranja njihovog sekundarnog porijekla. Također je potreban i radi definiranja položaja apscesa prema drugim anatomskim strukturama (bronhima, velikim krvnim žilama, pleuri, perikardu), što može uticati na dalji terapijski postupak. CT će pouzdano razlučiti apsces nastao na bazi malignoma, aspiraciji stranog tijela, traume, emboliji ili drugog primarnog uzroka.

Diferencijalna dijagnoza plućnih šupljina (sa ili bez aerolikvidnog nivoa)
·          Šupljina kod nekroze karcinoma (i bez suporativnog procesa).
·          Kaverna tuberkuloze.
·          Wegenerova granulomatosa.
·          Inficirane bule kod buloznog emfizema.
·          Aspergiloma.
·          Abscedirana embolija pluća.
·          Abscedirani pneumonija.
·          Nodus u sklopu reumatske bolesti.
·          Sarkoidoza.
·          Bronhiektazije.


Tretman plućnog apscesa
Uobičajena je kombinacija konzervativnog i hirurškog pristupa. Može se pokušati konzervativni tretman uz posturalnu drenažu. Početak antibiotske terapije zavisi od općeg stanja, te je ponekad, kod vrlo teškog stanja, potrebno inicijalno započeti antibiotsku terapiju, koja se korigira nakon prispjeća antibiograma.

Terapijski postupci
·          Posturalna drenaža.  Opimalan položaj odrediti na osnovu CT i radiološkog snimka grudnog koša; Izvodi sa nishodnim položajem izlaza respiratornog trakta u odnosu na položaj plućnog apscesa. Drenaža se olakšava laganom masažom zida grudnog koša, „lupkanjem“; 
·          Perkutana drenaža hirurški postavljenim drenom, ili drenom postavljenim pod kontrolom ultrazvuka; 
·          Neophodno je što ranije obezbjediti mikrobiološku analizu. Prema općem stanju antibiotsku terapiju započeti sukladno najčešće očekivanoj flori. Po prispjeću mikrobiološke analize terapija se korigira.
·          Prije prispjeća mikrobiološke analize najčešće se započinje terapijom beta laktamima (Visoke doze kristalnog penicilina, amoksicilin s klavulonskom kiselinom), a u slučaju očekivane nozokomijalne infekcije sa klindamicinom.
o    Čestoje  miješana flora, zbog čega se mora koristiti kombinacija antibiotika;
o    Vrlo česta anaerobna flora, zbog čega je ponekad potrebno je dati metronidazol;
o    Dužina antibiotske terapije: Najčešće jednu do dvije nedjelje intravenski, potom jednu do šest nedjelja peroralnim antibioticima, sve do radiološke i kliničke regresije procesa.
                                                                       
·          Hirurški tretman. Rijetko je potreban u eri moćnih antibiotika. U slučaju kavitacije blizu pleuralne šupljine - odluka o hirurškom tretmanu je češća. Hirurškom tretmanu se pristupa i u slučaju neadekvatnog terapijskog odgovora nakon šest nedjelja antibiotskog tretmana. Hirurški tretman svakako je potreban u slučaju:
o    velikog apscesa pluća, preko 6 centimetara prečnika;
o    rezistentne mikrobiološke flore;
o    rekurentni apsces;
o    hemoragija u apsces sa iskašljajem hemoragičnog sadržaja;
o    u slučaju veoma raširenog plućnog apscesa ponekad je potrebna lobektomija ili cijela pulmektomija.

Komplikacije apscesa
·          Hemoragija u apscesnu šupljinu.
·          Bronhopleuralna fistula.
·          Llikvidopneumotorax.
·          Amiloidoza.

Kliničko praćenje
·          Potrebno je praćenje respiratornog statusa bolesnika, plinskih analiza krvi, laboratorijskih pretraga, eventualne promjene mikrobiološke flore.
·          Radiološko praćenje regresije.

Smrtnost kod apscesa je relativno visoka (15-20 %). Kod imunokompromitiranih bolesnika smrtnost je oko 50 %

Literatura
Halm EA, Teirstein AS: Clinical practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 347:2039–2045,2002.

Leptospiroza

Leptospiroza je zoonoza, na čovjeka se prenosi zagađenom vodom ili zemljištem. Rezervoar infekcije su glodari, odnosno životinje koje žive u čovjekovom okruženju (štakor, pas, mačka, svinja, hrčak, šišmiš i sl.) Ulazno mjesto infekcije su abrazijom kože ili sluzokože. Prisutna je više u tropskim zemljama, ali i u evropskim zemljama, osobito u Velikoj Britaniji. Najčešće oboljevaju poljoprivrednici, veterinari, radnici na održavanju kanalizacije, vojnici osobito ako borave na terenu sa zaraženim tlom. Bolest se najčešće javlja u proljeće i ljeto. U tropskim krajevima epidemije su najčešće nakon oluje ili poplave, kada je prisutna najezda glodara. Treba uzeti u obzir da bi se moglo raditi o leptospirozi kod svih pacijenata sa difuznim alveolarnim krvarenjem i kod rizičnih pojedinaca sa pneumonijom ili ARDS.

Klinička slika
Manifestacije bolesti su visoko varijabilne, počevši od asimptomatske infekcije do teških oblika bolesti sa zatajenjem većine organa, plućnim hemoragijama i egzitusom. Kod pacijenta može biti prisutna samo plućna hemoragija, bez ostalih znakova Weil-ove bolesti. Manifestacije bolesti uključuju:
·          akutnu (anikteričnu) leptospirozu: simptomi poput gripe (mijalgije), osip i aseptični meningitis;
·          Weilovu bolest (ikterohemoragičnu groznicu): tipičan oblik leptospiroze. Simptomi su: groznica, mijalgije, hemoragije konjunktiva, osip, žutica uz zatajenje jetre, zatajenje bubrega, koagulopatije, trombocitopenija, šok, miokarditis/srčane aritmije;
·          plućni tip bolesti: javlja se kod trećine hospitaliziranih pacijenata sa akutnom leptospirozom ili Weilovom bolesti. Manifestacije bolesti uključuju blage simptome (kašalj, zviždanje, pucketanje), zatim pneumoniju, sekundarni plućni edem uz miocarditis i ARDS  ili fulminantni alveolarni hemoragični sindrom.

Dijagnostika
Serologija potvrđuje dijagnozu i obavlja se u Leptospira - referentnoj ustanovi.  Od testova koriste se ELISA-test i mikroskopska aglutinacija. RTG pluća i CT tipično pokazuju nejednake konsolidacije i zasjenjenja pluća tipa mliječnog stakla, obično s preovladavanjem u donjim režnjevim bilateralno.

Liječenje
·          Neophodno je praćenje bubrežne funkcije. Izbor anitibiotika uključuje penicillin, ceftriaxon ili doxicylin.
·          Suportivno  liječenje u obliku respiracijske potpore  i parenteralne nadoknade tekućin

Prognoza
Akutna leptospiroza obično prolazi spontano otprilike nakon 14 dana. Teže plućne forme bolesti mogu vrlo brzo napredovati (tokom nekoliko sati), sa letalitetom i preko 50 %.

Diferencijalna dijagnoza zoonoza
·          Virus ptičije gripe (ptice, životinje).
·          Bacillus anthracsis (antrax, životinje).
·          Brucelosis - Bruceloza (životinje).
·          Chlamydia psittaci (psittacosis,perad,ptice).
·          Coxiela burnetli (Q groznica, mačke, stoka, ovce, koze, zečevi).
·          Cryptococcus neophormans (ptice).
·          Francisella tularenis (tularemia; zečevi, mačke, glodavci).
·          Hantavirus (glodavci, Amerika).
·          Histoplasma capslulatum (histoplasmosis; ptice ili  šišmiši, Amerika).
·          Leptospirosis (voda zagađena inficiranim urinom životinja).
·          Pasturella multocida (pasteurellosis; životinje, ptice).
·          Ricketsia rickettsii (Rocky Mountain pjegavi tifus; ubod krpelja ili izloženost staništa zaraženih krpelja).
·          Yersinia pestis (uzročnik plućne kuge, glodari, mačke).

Tularemija 

Tularemija je rijetka zoonoza prouzrokovana gram negativnom bakterijom Francisella tularensis.
Opisane su dvije glavne podvrste:
·          Biovar tularensis (tip A) - visoko je virulentan i najviše ga je u Sjevernoj Africi, i
·          Biovar palaeartica (tip B) - manje virulentan i najviše ga je u Evropi i Aziji.

Mali sisari (naročito zečevi i kunići) se zaraze putem ujeda artropoda i predstavljaju   rezervoare infekcije. Infekcija ljudi nastaje inhalacijom i direktnim kontaktom sa inficiranim glodarima, ingestijom kontaminirane hrane i ujedom artropoda. Tularemija se najčešće susreće u ruralnim područjima i vezana je za određena zanimanja (farmeri i lovci), a laboratorijski radnici su pod povećanim rizikom. Razmatrana je i upotreba Francillae tularensis (može se koristiti) i kao biološkog oružja.

Klinička slika
Obično počinje naglim napadom groznice, glavobolje, suhim kašljem i malaksalošću. Pojavljuju se ulceracije i regionalnih limfnih žlijezda (ulceroglandularna tularaemija). Pneumoničnu formu karakterizira kašalj (produktivni ili suhi), otežano disanje, znojenje i često uz minimalne fizikalne znake kod pregleda. Može brzo napredovati do respiratorne insuficijencije egzitusa. Simptomi upale pluća blaži su kod infekcije tipom B.

Dijagnostika
Serologija je najvažniji dijagnostički postupak. U posljednje vrijeme koriste se i PCR metode. Optimalna dijagnostička metoda uvijek je mikrobiološka analiza, tj. kultura biološkog materijala, pa tako i za Francisella-u tularensis. Kao biološki materijal uzima se bris rane. RTG snimak pluća najčešće pokazuje parenhimske infiltrate, često napredujuće do lobarne konsolidacije. Može nastati i pleuralni izliv, hilarna limfadenopatij, te plućni absces.
        
Tretman
Antibiotska terapija uključuje streptomicin ili gentamicin tokom 10 dana. Alternativni tretman je doksiciklinom ili hloramfenikolom. Ponekad je potreban 14-dnevni tretman.

Prognoza    
Mortalitet je 1-2 % kod tipa A, tip B benigan je kod ljudi.


Antraks

 Uzrokovan je bacilom antraksa koji je aerobna Gram-pozitivna bakterija. U prirodi je uglavnom prisutna u obliku spore, koja izaziva bolest kod ljudi uglavnom inhalacijom ili preko oštećene kože. Spore mogu preživjeti u zemlji mnogo godina. Prijenos bolesti s osobe na osobu nije zabilježen.
Infekcija Antraksom najčešće je vezana za profesiju. Većina slučajeva infekcije manifestira se kožnim oblikom bolesti. Plućni oblik antraksa znatno je rjeđi, ali je mnogo teže oboljenje, s mogućim letalnim ishodom.

Kliničke forme
·          Inhalacioni Antraks. Period inkubacije varijabilan je, najčešće 4-6 dana nakon izlaganja sporama. Bolesnici obično imaju simptome gripe, kao što su groznica i kašalj. Mogu se javiti gastrointestinalni simptomi (povraćanje, proliv, bol u trbuhu), intenzivno znojenje i promjena mentalnog stanja. Dispnea, groznica, i septički šok razvijaju se nekoliko dana kasnije. Hemoragijski meningitis česta je komplikacija. Karakteristika ovog oblika bolesti su i veliki hemoragični pleuralni izlivi.
·          Kožni Antraks. Početni simptomi uključuju svrbež i razvoj papule na mjestu infekcije. Nekrotični ulkus s crnim središtem i okolnim edemom razvije se naknadno. Mogu biti prisutni i sistemski simptomi, kao što su groznica i znojenje.

Dijagnostika
·          Hemokulture su pozitivne u gotovo svim slučajevima inhalacionalnog Antraksa kada se uzimaju prije liječenja antibioticima. Bojenja i kulture pleuralnog izliva mogu biti od dijagnostičkog značaja.
·          RTG pluća u inhalacionalnom antraksu najčešće pokazuje proširenje medijastinuma, prisustvo pleuralnog izliva. Mogu se naći i plućni infiltrati različitih karakteristika. CT pluća pokazuje medijastinalnu i hilarnu limfadenopatiju.
·          Kod kožnog antraksa radi se analiza bakterija uz kulturu, te bojenje po Gramu. Ponekad je potrebna biopsija kože.

Tretman
Kod svake sumnje na Antraks potrebno je obavijestiti epidemiološku službu. Antibiotik se uključuje odmah nakon uzimanja materijala za mikrobiološku analizu, uključujući hemokulturu. Liječenje počinje ciprofloksacinom ili doksiciklinom, u kombinaciji s još jednim ili dva antibiotika (klindamicin, vankomicin, meropenem ili penicilin). Nakon toga bi trebalo koristiti ili ciprofloksacin ili doksiciklin oralno 60-100 dana. Samo peroralno liječenje može biti dovoljno jedino u slučajevima blage kožne bolesti.

Kortikosteroidno liječenje treba razmotriti kod bolesnika s meningitisom ili teškim vratnim ili medijastinalnim edemom. Ponekad je potrebna suportivna njega.
Prognoza
Inhalacijski Antraks je povezan s visokim mortalitetom, skoro do 50 %. Letalitet se značajno povećava kod odlaganja primjene antibiotske terapije.

Profilaksa
Profilaksu oralnim ciprofloksacinom ili doksiciklinom potrebna je u slučaju rada s kontaminiranim materijalom. Vakcina je proizvedena, iako je njena efikasnost u profilaksi nedovoljno dokazana.


Aktinomikoza

Aktinomikoza je uzrokovana anaerobnim Gram-pozitivnim bacilima, od kojih je najčešća Atinomycosis israelli. Javlja se u ustima, gastrointestinalnom traktu i u vagini. Infekcija može nastati tokom stomatološke procedure ili aspiracijom zaraženih izlučevina. Infekcija sporo progredira. Širi se uglavnom putem krvotoka. Može se širiti i per continuitatem na susjedno tkivo. Radiološki i klinički može ukazivati na karcinom, tuberkulozu ili gljivične bolesti.

Epidemiologija
Aktinomikoza je rijetka bolest. Može se pojaviti u bilo kojem životnom dobu, mnogo je češća kod muškaraca. Predisponirajući faktor su imunokompromitujuća stanja.

Klinička slika
·          Torakalni tip bolesti - javlja se u oko 15 % slučajeva. Simptomi plućne infekcije su nespecifični, uključuju kašalj, bol u prsima, hemoptizije, groznicu, anoreksiju i gubitak težine. Bolest može zahvatiti zid grudnog koša, uključujući rebra. Ponekad se javlja infekcija medijastinalnih limfnih žljezda, a također i formiranje apscesa.
·          Ekstratorakalni oblik bolesti - infekcija mekog tkiva glave i  vrata, posebno mandibule je najčešći oblik bolesti (oko 50% slučajeva). Ekstratorakalnog oblika bolesti može zahvatiiti abdomen (osobito ileocekalnu regiju), karlicu, jetru, kosti i CNS (manifestira se kao pojedinačni ili grupni apsces).

Dijagnostika
·          RTG pluća i CT snimak
·          Dijagnoza se bazira na mikroskopskoj analizi zasijavanjem anaerobne kulture inficiranog materijala. Pregled inficiranog materijala može otkriti „žute granule sumpora“ koji sadrže agregate mikroorganizama. Uzima se uzorak sputuma, pleuralne tečnosti i gnoja iz sinusnih šupljina. Uzeti materijal je potrebno brzo transportirati u mikrobiološki laboratorij. 

Tretman
·          Medikamentozna terapija uključuje penicillin, amoxicillin, clindamycin ili erythromycin. U početku se treba bazirati na intravenozno davanje lijeka. Optimalna dužina liječenja nije definisana (obično traje 6-12 mjeseci).
·          Obavezno liječiti bolest peridoncija.

Prognoza
 Recidiv bolesti je moguć. Rjeđi je kod prolongiranog liječenja.


Nokardioza 

Nocardia su Gram-pozitivni, djelimično acidofilni aerobni bacili koji tvore granajuće filamente. Nalaze se u tlu, potpomažu razgradnju organskih biljnih tvari, te se mogu izolirati iz kućne prašine, zemljišta u vrtu i bazena. Infekcija obično nastaje nakon udisanja, iako se javljaju i perkutane inokulacije. Nocardia asteroides najčešći je uzročnik infekcija. Na nokardiozu treba posumnjati kada se infekcija pojavi s apscesima mekog tkiva udružena simptomima od strane CNS-a istovremeno s plućnom infekcijom. Kombinacija respiratornih, kožnih i CNS simptoma i znakova može voditi pogrešnoj dijagnozi vaskulitisa. Respiratorne manifestacije bolesti mogu imitirati karcinom, tuberkulozu ili gljivična oboljenja pluća.

Epidemiologija
Nocardia se javlja svuda u svijetu, a nepoznata je učestalost subkliničkog oblika izloženosti. Klinički jasna infekcija rijetka je i obično se javlja kod imunokompromitiranih bolesnika.

Klinički oblici
·          Plućna bolest
o    Pluća su najčešće mjesto žarišta infekcije.
o    Kod bolesnika su obično prisutni produktivni kašalj, groznica, anoreksija, gubitak težine, slabost, dispnea, pleuritična bol. Mogu se pojaviti i hemoptizije, ali rijeđe.
o    Empijem se javlja u četvrtini slučajeva i direktno intratorakalno širenje uzrokuje perikarditis, mediastinitis, ostijelomijelitis rebara ili SVCO (superior vena cava obstruction) takođe je zabilježen.
·          Ekstrapulmonalna bolest
o    Širenje iz pluća dolazi kod 50 % pacijenata.
o    CNS je najčešće mjesto širenja, nastaje u 25 % plućnih nokardioznih slučajeva. Najčeći su pojedinačni ili udruženi apscesi i mogu biti praćeni meningitisom.
o    Druga mjesta uključuju kožu i potkožno tkivo, bubrege, kosti, zglobove i mišiće, peritoneum, oči, perikardijum i srčane zaliske.

Dijagnostika
Identifikacija razmazom i kulturom odgovarajućih uzoraka (npr.aspirati, apscesi, biopsije , BAL) je glavna metoda kod utvrđivanja dijagnoze. Nocardia raste na standardnom mediju obično u roku od 2-7 dana, mada je nekada potrebno raditi kulture koje rastu duži period  (2-3 sedmice).
  
Tretman
·          Tretman lijekovima uključuje sulfonamide co-trimoxazole, minocycline, imipenem, ceffotaxime, ceftriaxone ili amikacin. Sulfa-lijekovi u određenom co-trimoxazolu su tradicionalna terapijska šema. Imipenemom i amikacinom kombinovana terapija pokazala se kao aktivna in vitro i na životinjskom modelu, tako da je preporučljiva za plućnu Nocardiozu, i to kod jako bolesnih pacijenata. Širi spektar cefalosporina kao što su ceftriaxon i cefotaxime imaju prednosti dobre penetracije u CNS-a i nisku toksičnost. Optimalno trajanje liječenja nejasno je: obično traje 6 mjeseci kod neimunokompromitiranih bolesnika, i 12 mjeseci ili duže kod pacijenata sa zahvaćenim CNS-om ili imunokompromitovanih bolesnika.
·          Hirurški zahvat indiciran je kod drenaže apscesa.

Prognoza
Klinički ishod zavisi od mjesta i proširenosti infekcije, kao i od osnovnih karakteristika domaćina. Uobičajene su remisije i pogoršanja bolesti. Stopa izliječivosti je oko 90 % u pleuropulmološkoj formi bolesti, i 50 % kod apscesa mozga.
Smrtnost od Nocardia infekcija generalno niska je, mada je blizu 50 % kod slučajeva bakterijemije.


Melioidoza

Melioidosis je bolest uzrokovana sa Burkholderies pseudomallei, gram-negativnim bacilom koji se nalazi u tlu i vodi. Najčešće se javlja u jugoistočnoj Aziji, sjevernoj Australiji, Kini i Indiji. Kliničke forme bolesti osobito su česte u Tajlandu, gdje se smatra da kod trećine umrlih od pneumonije uzrok bolesti bila melidioza. Infekcija nastupa unosom preko abrazije kože ili inhalacijom. Najčešća klinička manifestacija je pneumonija. Većina slučajeva predstavljaju svježe infekcije, reaktivacija bolesti je rijetka, ali se može ponekad pojaviti mnogo godina nakon unosa uzročnika u organizam. Faktori rizika za melioidozu su dijabetes, konzumacija alkohola, bolesti bubrega, pluća i kronične bolesti (uključujući i cistične fibroze).
 Na melioidozu treba posumnjati kod putnika povratnika iz Azije ili Australije sa pneumonijom, iz opće populacije ili subakutnom (hroničnom 'poput tuberkuloze') respiratornom  bolesti.

Klinička slika
Bolest se manifestira u nekoliko kliničkih oblika.
·          Akutna septikemična melioidoza. Manifestira se teškom upalom pluća.
·          Lokalizirana subakutna melioidoza. Karakterizira se subakutnom lobarnom pneumonijom, uz česte kavitacije (uglavnom gornjih lobusa). Radiološki vrlo slična  tuberkulozi.
·          Hronična supurativna melioidoza. Hronični apsces pluća sa ili bez empijema; gnojna infekcija može zahvatati i ​​druge organe - kožu, mozak, zglobove, kosti, jetru, slezenu, bubrege, nadbubrege, prostatu, limfne čvorove i dr.

Dijagnoza
Bakteriološka analiza, uz porast kulture, glavna je dijagnostička metoda. Hemokultura može biti pozitivna. Serološkaanaliza ELISA testom relativno je neupotrebljiva, niske senzitivnosti.

Tretman
B. pseudomallei je otporna na više antibiotika. Liječenje treba početi visokim dozama cefalosporina IV generacije (ceftazidima ili meropenem) najmanje 10-14 dana (duže ako se radi o teškoj plućnoj bolesti ili apscesu nekog organa), a zatim oralni antibiotik (npr. ko-trimoxazol sam ili u kombinaciji s doksiciklinom) najmanje 12 nedjelja, kako bi se osigurala eradikacija uzročnika. Suportivna njega, s prijemom na jedinicu intenzivnog tretmana potrebna, je kod septičkog šoka ili teške upale pluća.

Prognoza
 Prema raspoloživoj literaturi stopa smrtnosti kreće se rasponu 19-46 %.



Literatura
  1. Pedro-Botet ML, Stout JE, Yu VL: Legionnaires’ disease contracted from patient homes: The coming of the third plague? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21:699–705, 2002.
  2. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 344:665–671, 2001.
  3. Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, et al: Q fever 1985–1998. Clinical and epidemiologic features of 1,383 infections. Medicine (Baltimore) 79:109–123, 2000.
  4. Marrie TJ, Raoult D: Update on Q fever, including Q fever endocarditis. Curr Clin Top Infect Dis 22:97–124, 2002.
  5. Torres HA, Reddy BT, Raad II, et al: Nocardiosis in cancer patients. Medicine (Baltimore) 81:388–397, 2002.
  6. Brown-Elliott BA, Ward SC, Crist CJ, et al: In vitro activities of linezolid against multiple Nocardia species. Antimicrob Agents Chemother 45:1295–1297, 2001.
  7. Currie BJ, Fisher DA, Howard DM, et al: Endemic melioidosis in tropical northern Australia: A 10-year prospective study and review of the literature. Clin Infect Dis 31:981–986, 2000.
  8. Cheng AC, Hanna JN, Norton R, et al: Melioidosis in northern Australia, 2001–02. Commun Dis Intell 27:272–277, 2003.
  9. Bush LM, Abrams BH, Beall A, Johnson CC: Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in the United States. N Engl J Med 345:1607–1610, 2001.