petak, 22. siječnja 2016.

Alergijski rinitis

(Mitja Košnik)

Alergijski rinitis

Alergijski rinitis vrlo je česta bolest: od nje pati 15 do 20%odraslih. Rinitis je prisutan u više od dvije trećine ljudi s astmom. S druge strane, ima 40%bolesnika s alergijskim rinitisom i astmom. To je alergijska upala sluznice nosa uzrokovana udisanjem alergena. Kad rinitis traje manje od mjesec dana u godini ili manje od četiri dana sedmično, zove se intermitentni alergijski rinitis.
Kada duže traje, nazivamo ga perzistirajući alergijski rinitis. Rinitis, koji se javlja samo tokom izloženosti sezonskim alergenima, na primjer polenu, naziva se sezonski rinitis. Težinu bolesti ocjenjujemo na osnovu njenog uticaja na kvalitet života. Blagi rinitis ne ometa svakodnevne aktivnosti, rad na poslu i san, za razliku od teške forme rinitisa koja ozbiljno ometa obavljanje takvih aktivnosti. Intermitentni alergijski rinitis najčešće je uzrokovana alergijom na polen. Simptomi se pojavljuju u proljeće, i uglavnom nastaju kao posljedica oslobađanja histamina. Pacijent kiše u salvama, iz nosa mu curi vodenasti iscjedak koji je praćen svrabom nosa i grla. Alergijski rinitis često je praćen intenzivnim svrabom zbog konjuktivitisa i osjećajem peckanja u očima. Tada govorimo o rinokonjunktivitisu. Odrasle osobe sa alergijskim rinitisom na polen često razvijaju sindrom alergije u ustima (oral allergy syndrome). Ima ga skoro polovina odraslih osoba s preosjetljivošću na polen breze. To je oblik kontaktne alergije na orofaringealnoj sluznici. Lokalna aktivacija mastocita izaziva svrbež i edem. Simptome izazivaju svježe voće i povrće (jabuke, breskve, kruške, celer, mrkva, kikiriki i lješnjaci). Većina pacijenata može uživati kuhano voće i povrće.
Perzistentni alergijski rinitis uzrokovan je alergijom na grinje, životinjske alergene i plijesni. U djetinjstvu je alergijski rinitis moguć zbog hranjivih tvari kao što su jaja i mlijeko. U prvom planu se zbog alergijske upale javlja edem nosne sluznice. Simptomi nisu tako dramatični kao kod polenskog rinitisa. Bolesnici teško dišu na nos. Pacijent ima osjećaj knedle u grlu. S obzirom na to da dolazi do slivanja sluzi u grlo, bolesnici se često žale na iritirajući kašalj. Čest simptom je hrkanje. Zbog edema mukoze bolesnici često ne osjećaju miris. Hronični rinitis je praćen općim simptomima koji su posljedica lošeg sna (umor, poremećaj koncentracije) i glavobolje. Konjunktivitis je rijetkost. Kod tjelesnog pregleda nađemo lošije prolazne nosnice i vidimo sluz, ili čak gnoj koji se slijeva po bočnom i stražnjem zidu ždrijela. Za dijagnostikovanje bolesti, osim anamneze, sasvim su dovoljni kožni alergo-testovi, a rijetko je potrebno određivanje specifičnih IgE u krvi. U nosu se mogu naći eozinofilni granulociti, ali njihov nalaz nije patognomoničan za alergijski rinitis. Kod sumnje na alergije izazvane faktorima iz vanjskog okruženja ili nepodnošenja aspirina - veliku važnost imaju nazalni ili oralni provokacioni testovi, prilikom čijeg izvođenja pratimo kliničke simptome rinitisa, mjerimo otpor protoku vazduha kroz nos, ili čak ispitujemo odnos upalnih ćelija u nosnom sekretu prije i poslije provokacionih testova.

Liječenje. Bolesnika treba liječiti na osnovu procjene težine rinitisa i procjene koji su simptomi rinitisa najizraženiji. Osnovne mjere su usmjerene na smanjenje izloženosti alergenu. Lijekovi koji se koriste za liječenje alergijskog rinitisa su antihistaminici, oralno i lokalno, glikokortikoidi, lokalno i u iznimnim slučajevima oralno, i dekongestivi. Nakon što je velika izloženost alergenima - učinak antialergijskih lijekova je manji.

Tabela 2.1  Učinkovitost lijekova na pojedine simptome u liječenju sezonskog alergijskog rinokonjuktivitisa.

Antihistaminik
Lokalni nosni glukokortikoid
Dekongestiv

Kromolin
Antileukotrien

Tablete
Kapljice za nos
Kapljice za oči

Tablete
Kapljice za nos
Kapljice za oči

Kihanje
++
+++
-
+++
-
-
-
+
Iscjedak iz nosa
++
++
-
++*
-
-
-
+
Svrbež nosa i ždrijela
++
+++
-
+++
-
-
-
?
Zapušenost nosa
+
+
-
++
+
++
-
+/++
Gubitak osjeta mirisa
-
-
-
+
-
-
-
?
Peckanje očiju
++
-
+++
+
-
-
++
+
Početak djelovanja
30 minuta
10 minuta
10 minuta
12 h
30 minut
5–15 minut
sati
1 h
Trajanje učinka
24 h
6 h
6 h
Više dana
12 h
Nekoliko h
2–6 h
24 h


Za optimalnu kontrolu bolesti obično se kombinuje više lijekova. Antihistaminici smanjuju svrbež, kihanje i curenje iz nosa, ali imaju malu učinkovitost kad je u pitanju zapušenost nosa. Dobro djeluju na očne simptome. Lokalni nosni glukokortikoidi smanjuju sve simptome rinitisa (svrbež, kihanje, rinoreju, nosnu kongestiju i gubitak mirisa), malo ublažuju očne simptome. Antileukotrijeni učinak je manje izražen. Osnovni pristup u liječenju povremenog alergijskog rinitisa prikazan je na slici 2.1. Bolesnici primaju lijekove samo u periodu kada su izloženi alergenu.
 
Također je za liječenje trajnog alergijskog rinitisa od iznimne važnosti sanacija stambenog i radnog okruženja, tako da osjetljiva osoba nije u kontaktu s uzročnim alergenom. Prednost treba dati lokalnim nosnim glukokortikoidima.
Ako su prethodni postupci bili neuspješni, trebamo razmisliti o uvođenju specifične imunoterapije.



Nealergijski rinitis

Ovaj oblik rinitisa ima 5% odraslih.

Klinička slika vrlo je slična sezonskom i višegodišnjem alergijskom rinitisu. Kožni test alergije ne pokazuje preosjetljivost na vanjske alergene. Česta komplikacija jeste pojava nosne polipoze koja uglavnom potiče iz etmoidnih sinusa. Kod nekih bolesnika sa nealergijskim rinitisom može se naći hiperplastična sluznica sa nalazom eozinofilnih granulocita. Ovaj oblik rinitisa uspješno se liječi lokalnim glukokortikoidima. H1 antihistaminici i kromolin natrij nisu učinkoviti. Nosni polipi često se moraju hirurški ukloniti.
Kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje polipa, potrebno je kontinuirano koristiti lokalne glikokortikoide.

Rinitis zbog netolerancije na aspirin. Kod ljudi koji ne podnose aspirin i ostale nesteroidne antireumatike često se na liječenje razvija rezistentna nosna polipoza koja je sklona recidivima čak i nakon hirurške resekcije. Trijas koji čine hiperplastični rinosinusitis, astma i nepodnošenje aspirina - naziva se Widalov ili Samterov sindrom.

Rinitis zbog infekcije. Akutni rinitis najčešće je uzrokovan virusima, i ne treba ga liječiti antibioticima. Kliničkom slikom dominira začepljenje nosa, curenje nosa, kihanje i malaksalost. Inflamatorni edem može zatvoriti izlazne otvore paranazalnih sinusa i izazvati bakterijski sinusitis. Stoga propišemo lokalne ili sustavne vazokonstriktore. Dugotrajno korištenje dekongestiva prouzrokuje medikamentozni rinitis.

Rinitis zbog anatomskih promjena. Mehanička prepreka (npr. devijacija nosnog septuma, krista ili hipertrofija), koja otežava prohodnost, dovodi do infekcije u nosu. Tumori nosa i sinusa mogu izazvati simptome koji se pripisuju hiperplastičnom rinosinusitisu. Jednostrane promjene uvijek proizvode sumnju na tumorske procese.

Hiperreaktivni rinitis. To uključuje rinitis tokom trudnoće, rinitis uzrokovan lijekovima koji blokiraju alfa-receptora, metildopom ili rezerpinom. Do hiperreaktivnog rinitisa može dovesti i hronični stres. Odlikuje se time da nosna sluznica reaguje na minimalne vanjske podražaje, kao što su male količine duhanskog dima, promjene temperature zraka, vruća ili začinjena jela.

Dijagnostičke metode

Citologija. Uzorke za citološka ispitivanje uzimamo brisom, četkom ili ispiranjem nosne šupljine. Tom pretragom utvrđujemo da li je rinitis inflamatorni ili neinflamatorni, a upala  se definiše kao pretežno neutrofilna ili  eozinofilna.

Histologija. Za histološki pregled tkiva uzorke dobijamo prilikom endoskopskog pregleda ili operacije. Za pregled flagela tkiva ponekad se koristi elektronska mikroskopija.

Rinomanometrija. Mjerimo prohodnost  nosnih šupljina  mjerenjem protoka zraka ili otpora tom protoku. Nosni protok mjeri se aparatima za mjerenje maksimalnog ekspiracijskog  protoka, koji se inače koristi za mjerenje plućnog protoka (PEF metar). Na usnik aparata stavimo masku  koju  čvrsto prislonimo uz obraz ispitanika. Ispitanik zatvorenim ustima izdahne kroz nos. Detaljnije podatke o prohodnosti nosa dobijamo korištenjem rinomanometra.

Radiologija. Nativna slika i klasična tomografija za rinitis nisu korisne. Kompjuterizirana tomografija prikazuje dobar odnos između kosti i mekih tkiva. Magnetna rezonanca posebno je korisna u procjeni patoloških promjena u mekim tkivima.

Literatura
  1. Allergic rhinitis and its impact on asthma. http://www.whiar.org/Documents&Resources.php
  2. Scadding G K, Durham S R, Mirakian R, Jones N S, Drake-Lee A Ryan B, D, Dixon T A, Huber P A J, Nasser S M. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clini Exp Allergy 2007; 38, 260–275.
  3. Debeljak A. Bolezni zgornjih dihalnih poti. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta and Slovensko medicinsko društvo, 2011: 379-382.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.