petak, 22. siječnja 2016.

Cistična fibroza pluca

(Jusuf Mehić, Rifat Sejdinović)
Cistična fibroza (CF) je najčešća po život opasna genetska bolest kod bijele populacije. U SAD javlja se kod 1/3.300 novorođenih bijelaca, 1/15.300 novorođenih crne populacije i 1/32.000 novorođenih Amerikanaca azijskog porijekla. Zbog poboljšanja u liječenju i dužeg trajanja života - 45% pacijenata su odrasli.


Etiologija
CF se prenosi autozomno-recesivno kod oko 3% bijele populacije.
Bolest nastaje zbog mutacija u genu na 7. kromozomu zaduženom za kodiranje CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) proteina odgovornog za transport jona hlora kroz ćelijsku membranu.
Dakle, CFTR je neophodan za regulaciju kretanja vode i soli kroz membrane. Dokazano je preko 1.500 različitih mutacija u genu CFTR koji uzrokuju kliničke manifestacije bolesti.  Bolest se u potpunosti ispolji, kada se na oba alela kromozoma 7 pojavi mutacija delta F508. Kombinacije različnih drugih mutacija uzrokuju blažu kliniku sliku, bolesnici žive duže, određeni organski sistemi nisu pogođeni.

Skrining
U Velikoj Britaniji neonatalni heel-prick test za mjerenje imunoreaktivnog tripsina postao je rutinski dio novog nacionalnog programa skrininga.
U prenatalnom drugom tromjesečju fetalni ultrazvuk može prepoznati prisustvo ehogenog crijeva, što može biti nalaz kod CF. Ove bebe podvrgnute su skrining testovima odmah po rođenju. Zbog mogućnosti prenatalne dijagnostike onima koji u familiji imaju slučaj CF savjetuje se da se prije planiranja potomstva podvrgnu CF-genotipizaciji, kao i bračnim drugovima bolesnika s CF.

Patofiziologija
Defektna regulacija uzrokuje viskoznu sekreciju. U plućima te izlučevine pogoduju kolonizaciji patogenim bakterijama, što uzrokuje veliki upalni odgovor, a što ima za posljedicu oslobađanje enzima elastaza. To doprinosi daljem oštećenju pluća i dovodi do razvoja ireverzibilnih bronhiektazija.
U gušterači egzokrini kanali postaju blokirani izlučevinama enzima gušterače, što dovodi do insuficijencije gušterače, uništenja tkiva i nastanka malabsorpcije i šećerne bolesti.

Gotovo sve egzokrine žlijezde su pogođene, ovisno o stepenu raspoređenosti i težine. Žlijezde postaju obturirane zbog zastoja viskoznog ili krutog eozinofilnog materijala u lumenu (gušterače, crijevnih žlijezda, intrahepatičnih žučnih vodova, žuči i pljuvačnih žlijezda).
Pojavljuju se histološki abnormalne žlijezde koje prekomjerno proizvode sekret (traheobronhalne i Brunnerove žlijezde).
Mogu biti histološki normalne žlijezde, ali koje izlučuju prekomjerno Na i Cl (znoj, parotida i male žlijezde slinovnice).

Zahvaćenost dišnih organa
Iako su pluća uglavnom histološki normalna pri rođenju, većina bolesnika razvije plućni oblik bolesti u dojenačkoj dobi ili u ranom djetinjstvu.
Sluz se brzo nakuplja, što pogoduje nastanku kroničnih bakterijskih infekcija, uz izrazit upalni odgovor. Dolazi do oštećenja dišnih puteva, što, u konačnici, dovodi do bronhiektazija i respiratorne insuficijencije. Tok bolesti odlikuje se epizodama egzacerbacija infekcija sa progresivnim padom plućne funkcije.
Kronične hipoksemije mogu rezultati hipertrofijom mišićnog sloja plućnih arterija, plućnom hipertenzijom i hipertrofijom desne komore srca.
Pluća većine pacijenata kolonizirana su od strane patogenih bakterija. Staphylococcus aureus najčešći je patogen, ali kako bolest napreduje - Pseudomonas aeruginosa postaje najčešće izolirani patogen. Mukoidna varijanta P. aeruginosa jedinstveno je povezana s CF.
Kolonizacija sa Burkholderia cepacia javlja se kod oko 3% bolesnika, a može biti povezana s brzim propadanjem plućnog tkiva.

Simptomi i znaci
Simptomi najčešće počinju u djetinjstvu plućnim manifestacijama.
Rekurentne ili kronične infekcije najčešće se očituju kašaljem i teškim disanjem. Kašalj je vrlo iritantan, često je produktivan, sa sputumom, praćen gađenjem, povraćanjem i poremećajem spavanja. Interkostalne retrakcije, korištenje pomoćne muskulature, bačvast deformitet grudnog koša, batičasti prsti i akrocijanoza javljaju se s progresijom bolesti. Afekcija gornjih dišnih puteva uključuje nastanak nosne polipoze i kroničnog ili rekurentnog sinusitisa. Adolescenti mogu imati usporen rast, odgođen pubertet i slično. Plućne komplikacije kod adolescenata i odraslih su pneumotoraks, infekcije sa netuberkuloznim mikobakterijama, hemoptizije, zatajenje desnog srca i sekundarna plućna hipertenzija.

Dijagnoza
Pacijenti se obično dijagnosticiraju kao CF novorođenčadi i djece (genetski skrining, obiteljska anamneza, mekonijski ileus, rektalni prolaps, kašalj, recidivirajuće infekcije prsnog koša itd.). Dijagnoza se temelji na kompatibilnim kliničkim nalazima, uz biokemijsku ili genetsku potvrdu. Ispitivanje klorida u znoju, koji je normalno ispod 60 mmol/L, je važan laboratorijski test, osobito u djece. Potvrđeno je da je test pozitivan ako su povišene vrijednosti jona Cl ≥ 2 puta. Test je specifičan ali nedovoljne osjetljivosti.
Neki pacijenti dobiju dijagnozu CF tek u odrasloj dobi. Oni obično imaju različite alele koji dovode do blažeg fenotipa.
Radiološka ispitivanja: Grudni rendgen snimak treba uraditi u vrijeme pogoršanja plućne ili  redovito svakih 1 do 2 godine. CT grudnog koša visoke rezolucije veoma je koristan za definisanje opsega oštećenja pluća, te može otkriti suptilna zračna polja abnormalnosti. Zatim može prikazati područja hiperinflacije i zadebljanje stjenke bronha kao najranije nalaze. Naknadne promjene uključuju područja infiltrata atelektaza i hilarne adenopatije. U uznapredovanom stadiju bolesti mogu se pojaviti segmentna ili lobarna atelektaza, formiranje cista, bronhiektazije, a može doći do opterećenja plućne arterija i dilatacije desne komore. Grananja i prstenaste opacifikacije kao znak dilatiranja bronha karakteristične su za CF.

Testovi plućne funkcije najbolji su pokazatelji kliničkog stadija bolesti i trebaju biti učinjeni 2 do 4 puta godišnje. Plućna funkcija može biti evaluirana kod dojenčadi, uz pomoć tehnike torakoabdominalne kompresije. Ispitivanja plućne funkcije ukazuju na opstrukciju i hiperinflaciju, tj. Smanjuje se FEV1/FVC omjer, a dolazi do povećanja rezidualnog volumena i omjera rezidualnog volumena i ukupnog kapaciteta pluća. 50% bolesnika ima djelomično reverzibilnu opstrukciju dišnih puteva. Kulture sputuma  bi trebalo raditi 2 do 4 puta godišnje, osobito u bolesnika koji još nisu kolonizirani sa P. aeruginosa.
Bronhoskopija/bronhoalveolarni lavat su indicirani kada je važno precizno analizirati mikrobnu floru donjih dišnih puteva pacijenta (npr. određivanje ciljnog antibiotika). Bolest se može komplicirati pneumotoraksima ili masovnom hemoptojom.

Prognoza
Tok bolesti u velikoj mjeri ovisi o stupnju progresije i obliku bolesti.
Pogoršanje je neizbježno, što dovodi do postepenog slabljenja organizma i konačno smrti, obično zbog kombinacije zatajenja respiratorne funkcije i plućnog srca. Prognoza se poboljšala postojano tokom posljednjih desetljeća, uglavnom zbog agresivnog liječenja prije početka ireverzibilnih plućnih promjena. Medijana preživljavanja u SAD-u je u dobi od 37 godina. Dugoročno, preživljavanje je znatno bolje u pacijenata bez insuficijencije gušterače. Ishodi su također pogoršani kod prisustva mikroorganizama u dišnim putevima i izloženosti onečišćenjima zraka (uključujući duhanski dim), zatim lošim socioekonomskim statusom. FEV1, prilagođen za dob i spol, najbolji je pokazatelj za preživljavanje.

Liječenje
Potrebna je sveobuhvatna, multidisciplinarna podrška.
Ciljevi terapije jesu održavanje normalne uhranjenosti, prevencija ili agresivno liječenje plućnih i drugih komplikacija, poticanje fizičke aktivnosti, te pružanje psihosocijalne potpore. Uz odgovarajuću podršku, većina pacijenata,
s obzirom na dob, može napraviti odgovarajuće mjere kod kuće i škole. Unatoč mnoštvu problema - obrazovni, profesionalni i bračni uspjesi pacijenata su impresivni.
Uhranjenost održavamo dodacima probavnih enzima.
Liječenje plućnih problema fokusira se na sprečavanje opstrukcija dišnih puteva i profilaksu, te na držanje pod kontrolom plućne infekcije. Preventivne mjere protiv plućne infekcije uključuju borbu protiv Pertusisa, Haemophilusa influenzae, Varicellae, Streptococcusa pneumoniae i stvaranje imuniteta na ospice, te godišnje cijepljenje protiv gripe.
Grudna fizikalna terapija koja se sastoji od posturalne drenaže, perkusije, vibracija i asistiranog kašlja preporučuje se sa prvom naznakom da se radi o plućnom obliku bolesti. U uznapredovaloj fazi respiratorna fizioterapija triput dnevno uz inhalacije fiziološke otopine upotrebom nebulizatora. Gusti sekret dišnih putova razrijeđuju se inhalacijama 4,5% NaCl i rekombinantne DNaze, enzima, koji cijepa lance viskoznih nukleinskih kiselina, koje se otpuštaju iz jezgra propalih leukocita.
Za one pacijente s reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova, mogu se dati bronhodilatatori u obliku aerosola. Kortikosteroidi u obliku aerosola obično nisu učinkoviti. Oksigenoterapija indicirana je kod pacijenata s jakom plućnom insuficijencijom i hipoksemijom.
Oralni ekspektoransi se mnogo koriste, ali malo je povratnih informacija o njihovoj učinkovitosti. Antitusici se ne pretenduju.
Antibiotici: Antibiotici bi trebali biti korišteni kod simptomatskih bolesnika prema kulturi i testiranju osjetljivost. Amoksicilin / klavulanate, trimetoprim / sulfametoksazol ili azitromicin mogu se koristiti pojedinačno ili u kombinaciji za dugotrajno ambulantno liječenje plućne infekcije kod raznih organizama. Penicilinaza otporni penicilin (npr. kloksacilin, dikloksacilin,  cefalosporini - npr. cefaleksin) je lijek izbora za stafilokoka. Ciprofloksacin je djelotvoran protiv osjetljivih sojeva P. aeruginosa. Za teške plućne egzacerbacije, osobito u bolesnika koloniziranih sa P. aeruginosa, preporučuje se parenteralna antibiotska terapija kombinacijom antipseudomonasnog cefalosporina i kinolona. Intervale  izmedju egzacerbacijama u bolesnika, koji imaju pluća kolonizirana sa psevdomonasom, produžimo sa preventivnim inhalacijama antibiotika tobramicina ili kolisitna.
Pneumotoraks liječimo torakalnom drenažom, masivne hemoptize emboliziranjem bronhijalne arterije.
Mehaničku ventilaciju treba ograničiti na pacijente s dobrim općim stanjem, a kojima prijete akutne respiratorne komplikacije, koji će imati torakohirurški operativni zahvat, ili kod bolesnika kojima predstoji transplantacija pluća. Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom kroz nos ili preko maske također može biti korisna.
Hirurški zahvat može biti indiciran za lokalizirane bronhiektazije ili atelektaze koje se ne mogu djelotvorno liječiti lijekovima.
Transplantacija pluća radi se kod bolesnika s uznapredovalom kardiopulmonalnom bolesti, te kao kombinovana transplantacija jetre i pluća kod pacijenata sa završnim stadijem bolesti jetre i pluća. Dvostruka transplantacija pluća zbog teške bolesti pluća postaje rutina, i sve je uspješnija s iskustvom ljekara i poboljšanim tehnikama. Oko 60% ljudi preživi 5 godina nakon transplantacije oba pluća, a njihovo preživljavanje i kvalitet života u stalnom su poboljšanju.
U fazi istraživanja su genska terapija u kojoj se normalni CF geni isporučuju izravno na dišne puteve i broj novih lijekova za poboljšanje funkcije kloridnih kanala.



Literatura
  1. Borinc Beden A., Brecelj J., Bratanič N., Homan M., Homšak M., Jenko K. et al. Smernice za obravnavo otrok s cistično fibrozo. Zdrav Vestn 2008; 77 (10): 679-92. 
  2. http://vestnik.szd.si/st08-10/st08-10.htm (Datum pristupa: 14. 4. 2010)

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.