nedjelja, 17. siječnja 2016.

Difuzne bolesti pluća

Difuzne bolesti pluća vrlo su česte. Ponekad su dijagnostički i terapijski veoma izazovne. Skupina ovih bolesti dosta je šarolika, ponekad i nedovoljno definirana.

Termin difuzne bolesti pluća označava da je bolest raširena u kompletnom plućnom tkivu u svim plućnim lobusima. Klinička slika dosta je varijabilna. Česti su dugotrajni asimptomatski slučajevi sa slučajno otkrivenim radiološkim promjenama. S druge strane, difuzna bolest pluća može biti s naglim početkom, te se tokom nekoliko dana može razviti u preteško stanje, respiratorna insuficijencija, a ponekad može dovesti i do letalnog ishoda.

Patofiziologija difuzne bolesti pluća (anatomija difuzne bolesti pluća)
Da bismo razumjeli patološke procese u plućima, moramo dobro poznavati anatomiju i histologiju respiratornih organa. Vezivno tkivo čini fibrozni okvir pluća. Radijalno se proteže od hilusa ka periferiji, te dijeli plućno tkivo na manje funkcionalne jedinice. Pluća su anatomsko-funkcionalno organizirana preko sekundarnih plućnih lobulusa koji su u prosjeku prečnika 2 cm. Interlobularna septa, formirana od vezivnog tkiva, dijele sekundarne lobuluse te predstavljaju anatomski funkcionalne jedinice pluća, lobuluse. Sadrže arterijsku i vensku cirkulaciju, te limfne žile. Svaki sekundarni plućni lobulus sadrži 5 do 12 acinusa koje zrakom snabdijeva jedna terminalna bronhiola. Vezivno tkivo je mnogo prisutno u plućima, a u funkcionalnom smislu daje mehaničku čvrstinu. S druge strane, determinira „rastegljivosti pluća“ i učestvuje u pasivnom kolapsu pluća u ekspiriju. Stoga je sasvim razumljivo da difuzne bolesti pluća vrlo značajno utiču na funkciju pluća, a time i na oksemiju.

S obzirom na histološke karakteristike, difuzne bolesti pluća obuhvataju:
  • Bolesti vezivnog tkiva - intersticijske bolesti pluća;
  • Bolesti krvnih žila - vaskulitisi;
  • Bolesti plućnih alveola - mogu zahvatiti alveole i zračne prostore (difuzne pneumonije);
  • Respiratorne puteve - bronhiektazije.

Radiološki nalaz uglavnom pokazuje promjene u svim plućnim poljima. Varijabilan je od neznatnih, nedovoljno konfluentnih sjena do široko rasprostranjenih, konfluentnih, dobro saturiranih sjena koje zahvataju kompletna pluća.  
Dijagnostika difuzne bolesti pluća uglavnom se oslanja na  proceduru CT-a visoke rezolucije (HRCT). Ova radiološka metoda deskriptivna je, iako je značajno informativna. Da bi se došlo do konačne dijagnoze, vrlo često potrebne su druge dijagnostičke metode, a ponekad i biopsija pluća.

Klinička i radiološka obrada pacijenta sa difuznom bolesti pluća

Anamneza
Uglavnom predstavlja putokaz koji će voditi do dijagnoze. Najvažniji anamnestički podaci su:
  • Simptomatologija:
  • Prisustvo teškoće u disanju najčešći je simptom (vidjeti tabelu 1.3)
  • Kašalj - dijagnostička težina dosta je varijabilna. Može biti vrlo izražen, suh ili izrazito produktivan. U nekim slučajevima izostaje: u ranim fazama hipersenzitivnog pneumonitisa, kriptogene organizirane pneumonije, u ranoj fazi sarkoidoze, i eozinofilnih infiltrata. Ako je kašalj dugotrajan, produktivan, a pogotovo mukopurulentan - moguće su bronhiektazije. Nekada je prisutna bronhoarea - produkcija velike količine rijetkog sekreta. Često je znak bronhoalveolarnog karcinoma.
  • Haemoptizija - sugerira bolesti difuzne alveolarne hemoragije, malignitet, vaskulitis, plućnu emboliju i drugo.
  • Znaci vizinga - uglavnom je prisutan kod kompliciranih oblika astme sa eozinofilnim infiltratom ili Churg-Straussovim sindromom.
  • Gubitak tjelesne težine i temperatura uglavnom su nespecifični znaci, a prisutni su kod brojnih difuznih bolesti pluća.
  • Periodične epizode teškog disanja - radi se o bolestima koje nastupaju u „valovima“. (Eozinofilna pneumonija, vaskulitis, Churg-Straussov sindrom, hipersenzitivni pneumonitis, alveolarna alergijska bronho-pulmonalna aspergiloza, plućni edem i drugo).
  
Ostali  uzroci difuznih bolesti pluća
  • Difuzna karcinomatoza;
  • Bolesti vezivnog tkiva;
  • Infekcija HIV-om;
  • Difuzni limfomi;
  • Oportunističke infekcije;
  • Histiocitoza Langerhansovih stanica, bronhiolitisi, intersticijske bolesti pluća, deskvamativna intersticijska pneumonjia;
  • Goodpastureov sindrom;
  • Wegenerova granulomatozau stadiju difuznih promjena;
  • Difuzne bolesti vezivnog tkiva, vaskulitisi, sarkoidoza, seropozitivni reumatizam, Raynaudov sindrom;
  • Teška imunokompromitacija, i drugo.
  
Tabela 1.3 Uzroci difuznih bolesti pluća
Tok bolesti
Uzrok/Mehanizam
Primjeri
Akutni
(dani-sedmice)
Infekcija
Bakterijska (pneumokokna, stafilokokna, Gram-negativna, anaerobna, TBC, atipična), virusna (influenca, parainfluenca, adenom, RSV, ospice, varičela, hantan), gljivična (aspergiloza, histoplazmoza, PCP)

Ostalo
Respiratorni distres sindrom odraslih, akutna intersticijska pneumonija (AIP), akutni hipersenzitivni pneumonitis
Akutni ili hronični
Lijekovi
Imunosupresivi (metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid); tretman bolesti vezivnog tkiva (zlato, penicilamin, sulfasalazin); citostatici (hlorambucil, melfalan, busulfan, lomustin, karmustin, bleomicin, mitomicin); antibiotici (nitrofurantoin, cefalosporini); antiaritmici (amiodaron); ilegalni (inhalacija kokaina, heroin, metadon, i.v. talk)
Toksini
Radioterapija, visoka koncentracija kisika, parakvat
Vaskulitis/alveolarna hemoragija
Wegenerova granulomatoza, Churg-Straussov sindrom, Goodpastureov sindrom, SLE, mikroskopski poliangitis, idiopatska hemosideroza
Plućna venska hipertenzija
Kardiogeni plućni edem, plućna veno-okluzijska bolest
Ostalo
Sarkoidoza, kriptogena organizirana pneumonija (COP), eozinofilna pneumonija, lipoidna pneumonija


Nastavak tabele 1.3 sa stranice 33.
Hronični
(mjeseci-godine)
Idiopatske intersticijske pneumonije
Idiopatska plućna fibroza (IPF), nespecifična intersticijska pneumonija (NSIP), deskvamativna intersticijska pneumonija (DIP), limfocitna intersticijska pneumonija (LIP), respiratorna intersticijska plućna bolest povezana sa bronhiolitisom (RB-ILD)
Inhalacijski anorganski

Organski
Azbestoza, antrakoza, silikoza, metali (kobalt, aluminij);
Hipersenzitivni pneumonitis, npr. pluća uzgajača ptica, pluća farmera
Bolesti vezivnog tkiva
Reumatoidni artritis, SLE, skleroderma, polimiozitis i dermatomiozitis, spondilitis, Sjogrenov sindrom, Behcetova bolest
Maligniteti
Lymphangitis carcinomatosa, karcinom bronhoalveolarnih ćelija, plućni limfom;
Ostalo
Bronhiektaza, histiocitoza Langerhansovih ćelija, amiloidoza, limfangioleiomiomatoza, alveolarna proteinoza, mikrolitiaza

Lijekovi kao uzroci difuzne alveolarne bolesti
  • Potrebno je ustanoviti uzročno-posljedičnu vezu uzimanja lijekova i promjene na plućima.
  • Najčešći uzroci su inhalacija kokaina, korištenje heroina, euzinofilni pneumonitis zbog inhalacije nedozvoljenih sredstava.
  • Profesionalni uzroci intersticijskih bolesti pluća (talkoza, bisinoza, te ostale pneumokonioze (vidjeti odgovarajuće poglavlje).
  • Ponavljane mikroembolije pluća udisanje kapljica masti (lipidna pneumonija).
  
Faktori okoline kao uzrok difuzne bolesti pluća
  • Udisanje anorganske prašine (pneumokonioze - azbestoza, silikoza, udisanje prašine aluminijuma, izocianata, bakra, sulfata, sumpora, prašine željeza, hrđe).
  • Hiperenzitivni pneumonitis (farmerska pluća, bolesti uzgajivača ptica, alveolarna plućna proteinoza).
  • Ekscesivno pušenje.

Ekstra pulmonalni simptomi uz difuzne bolesti pluća
  • Raynaud sindrom, sterilitet kod muškaraca. Čest je osip po koži, okularni simptomi, uveitis, promjene karakteristične za difuzne bolesti vezivnog tkiva.

Podaci o putovanjima
Anamnestički podaci o putovanjima često su putokaz da se posumnja u konkretnu difuznu plućnu bolest.

Podaci o nasljednim bolestima
Familijarni nedostatak alfa-1 antitripsina može imitirati u početku difuznu plućnu bolest.
  
Klinički simptomi
  • Dispneja, kratak dah, zavisno od stupnja bolesti.
  • Kod dugotrajne bolesti može se razviti cor pulmonale. Auskultatorni nalaz pneumoničnih pucketanja prisutan je kod intersticijskog pneumonitisa, početnog stadija azbestoze, promjena u sklopu difuznih bolesti vezivnog tkiva, plućnog edema, limfaginitisa i drugo.
  • Bronhitični šušnjevi kod bronhiektazija karaktristični su i uglavnom se lahko diferenciraju od ostalih uzroka bronhitičnih šušnjeva.
  • Neke difuzne bolesti pluća nisu karakteristične po šušnjevima, ali je radiološki nalaz obilan - kao što su sarkoidoza, pneumokonioze, neki oblici hipersenzitivnog pneumonitisa, histiocitoza Langerhansovih stanica, limfangiokarcinoza
  • Pištanje i čujno disanje upućuju na prisutni bronhiolitis.
  • Promjene na zglobovima i očima mogu se javiti kod difuznih intersticijskih bolesti pluća i sarkoidoze.
  
Radiološke pretrage

RTG  pluća
Osnovni je postupak u dijagnostičkoj proceduri i dovoljno je informativan u oko 50%slučajeva. Oko10%slučajeva za potvrdu dijagnoze zahtijeva biopsiju pluća. Osobito je korisno imati prethodne RTG snimke pluća radi poređenja.

CT visoke rezolucije u dijagnostici difuznih bolesti pluća
CT visoke rezolucije mnogo je senzitivniji i specifičniji od klasičnog radiograma. CT visoke rezolucije uglavnom je dovoljno informativan, a može sugerirati mjesto najprikladnije za biopsiju pluća. Nalaz CT-a uglavnom je u korelaciji sa simptomima i sa aktivnošću bolesti. Koristan je i za procjenu uspjeha steroidne terapije kod ovih bolesti. Obje tehnike - i RTG pluća i CT - nezaobilazne su u dijagnostičkom postupku difuznih bolesti pluća. Radi boljeg snalaženja, opis CT-a koji se odnosi na difuzne bolesti pluća klasificiran je prema vrstama sjena.

  1. Oblik radioloških promjena


Retikularni ili linearni izgled
  • Intersticijskog plućnog edema.
  • Intersticijske fibroze pluća - u stadiju „uobičajena intersticijska pneumonija“. Retikularna zasjenjenja na plućima pločasta su, subpleuralna ili bazalna. Ponekad se gubi normalna arhitektonika sekundarnih plućnih lobulusa. Mogu se javiti promjene karaktera saća meda, te oblik mliječnog stakla. Nalazi su karakteristični za trakcione
  • Azbestoza - opis sličan kao uobičajena intersticijska pneumonija. Nešto češća su zahvatanja pleure.
  • Difuzne bolesti vezivnog tkiva su uglavnom udružene sa fibrozom (slično uobičajenoj intersticijskoj pneumoniji).
  • Hronični hipersenzitivni pneumonitis (često se opisuju regioni karaktera mliječnog stakla, javljaju se veće emfizemske bule (eng. „air-trapping“). Ponekad se mogu javiti mikronoduli.
  • Fibroza izazvana lijekovima.
  • Sarkoidoza.

Promjene izgleda nodusa
Nalaze se u kružnim promjenama 0,1 do 1 cm. Javljaju se kod:
  • Intersticijskih procesa koji stvaraju noduluse između interlobularnih septa, bronhovaskularnih prostora, te subpleuralno (npr. sarkoidoza kod koje se javlja sjena periferije pluća udružena sa hilarnom limfadenopatijom).
  • Bolesti zračnih prostora mogu formirati radiološke promjene karaktera nodula (npr. hipersenzitivni pneumonitis, milijarna TBC, maligni tumori).

Mliječno mrljaste promjene (eng. ground glass)
U slučaju povećanja gustoće kompletnih pluća, pulmonalne krvne žile još uvijek su vidljive (usporediti sa gustinom pluća kada je zrak prisutan između bronha). Može se javiti kao rezultat bolesti zračnih prostora, kod intersticijskih bolesti pluća. Mogu biti karaktera trake ili difuzne. Uzroci ovakvih radioloških promjena su:
  • Plućni edemili hemoragija;
  • ARDS;
  • Hipersenzitivni pneumonitisi;
  • Promjene na plućima uzrokovane lijekovima;
  • Određeni oblici idiopatske intersticijske pneumonije;
  • PCP (pneumocistis jiroveci);
  • Sarkoidoza;
  • Karcinom bronhoalveolarnih stanica;
  • Alveolarna proteinoza.

Staklaste sjene 
Mogu biti artefakti, i uglavnom su rezultat povećanja denziteta plućnog parenhima. Mogu nastati i fiziološki - nakon dugotrajnog zadržavanja udahnutog zraka. Ponekad izgled može zavarati sa stanjem koje se naziva „mozaička perfuzija“, gdje je gustina pluća nejednaka od regiona do regiona. Rezultat je neadekvatne perfuzije, odnosno neadekvatne distribucije krvi u procesu perfuzije. Ovakve promjene često se nalaze kod plućne tromboembolije.

Konsolidacija plućnog tkiva
Značajno duže zadržavanje zraka u zračnim putevima. U ovim situacijama teže se mogu raspoznati krvne žile pluća. Ista radiološka slika javlja se kod raznih vrsta bolesti pluća. Mogu nastati i kao posljedica udisanja vode, krvi, gnoja. Slična pojava je kod nagomilavanja malignih stanica u plućima, ili nagomilavanja vezivnog tkiva. Razlozi pojave su:
  • Pneumonija;
  • Plućni edemili hemoragija, ARDS;
  • Lijekovi;
  • Kriptogena organizirana pneumonija (COP);
  • Bronhoalveolarni karcinom, limfom;
  • Ostale rijetke mogućnosti (eozinofilna pneumonija, eozinofilna proteinoza).

Cistične promjene
Predstavljaju precizno razgraničene zračne prostore od ostalog tkiva. Obično imaju vrlo tanki zid. Uzroci:
  • Histiocitoza Langerhansovih stanica;
  • Uobičajena intersticijska pneumonija;
  • PCP infekcija - pneumocistis jiroveci;
  • Limfocitna intersticijska pneumonija;
  • Septički embolusi;
  • Limfangiomiomatoza (tanki zid ciste, veći dio pluća je normalan);
  • Centrolobularni emfizem može imitirati cističnu bolest. Ovaj oblik emfizema nema jasno razgraničenje s okolicom, tj. emfizematozna cista nema zid.
  
Smanjenje interlobularnih septa. Javlja se kod poremećaja cirkulacije u limfnim krvnim žilama. Uzroci:
  • Plućni edem;
  • Karcinomatozni limfangitis (iregularni ili nodularni čvorići na interlobularnim septama). Zahvaćena je i bronhalna vaskulatura;
  • Sarkoidoza;
  • Uobičajena intersticijska pneumonija.

  1. Radiološka distribucija promjena

    Gornja plućna polja:
  • Pneumokonioze, hronična sarkoidoza, hipersenzitivni pneumonitis, intersticijski pneumonitis, TBC, histiocitoza Langerhansovih stanica.

  • Donja plućna polja:
    • UIP - „Uobičajena intersticijska pneumonija“, bolesti vezivnog tkiva, PCP pneumonija.

  • Periferne zone:
    • UIP, azbestoza, eozinofilna pneumonija, promjene uzrokovane lijekovima (amiodaron), COP.

  • Oštro ograničene promjene u svim regijama:
    • Radijacijski pneumonitis.

Ostale radiološke karakteristične promjene
  • Limfadenopatija (sarkoidoza, limfom, malignitet, infekcija, silikoza, limfoidna intersticijska pneumonija (LIP);
  • Pleuralna efuzija: plućni edem, bolesti vezivnog tkiva, infekcije, malignitet, azbestoza, promjene uzrokovane lijekovima, limfangioleiomiomatoza (LAM).


Dodatne dijagnostičke metode
Analiza krvi i urina
S obzirom na difuznu paletu bolesti koje se mogu podvesti pod difuzne bolesti pluća, najčešće su potrebna naknadna laboratorijska i ostala dijagnostička istraživanja ili naknadne dijagnostičke pretrage.
  • Pregled urina, pregled sedimenta mikroskopom, urinokultura. Ovo je potrebno stoga što su brojne bolesti pluća udružene s bolestima bubrega, ukoliko im je kao patofiziološka podloga vaskulitis;
  • SE, CRP, KKS, DKS - uz posebnu pažnju na broj eozinofila, laboratorijske nalaze jetrene i bubrežne funkcije, Ca (10%povećanje kod sarkoidoze);
  • Antitijelo anti-JO-1 se javlja kod intersticijskih pneumonija uz miozitis. Anti-nuklearna antitijela (ANA), (Prvo ANA screen na Hep-2 ćelijama, potom anti ENA);
  • ANCA (prvo ANCA screen potom C-ANCA, P-ANCA, ako se sumnja na vaskulitis), anti-GMB (Goodpastureov sindrom);
  • Markeri malignih tumora;
  • Serumski precitipini (povremeno prisutan antigen kod hipersenzitivnog pneumonitisa, vrlo niske specifičnosti);
  • Analiza serumskog nivoa ACE (angiotenzin-konvertirajućeg enzima) može biti povišen kod sarkoidoze. Test je niskospecifičan i relativno male dijagnostičke vrijednosti.

Analiza sputuma
  • Citološka analiza sputuma ponekad može otkriti bronhoalveolarni karcinom.
  • Inducirani sputum - vrlo korisna pretraga za analizu tuberkuloze i pneumocistis karini pneumonije. Inducirani sputum je procedura provokacije veće količine iskašljaja uz pomoć hipertoničnog rastvora NaCl.

Funkcionalni testovi pluća
  • Njihova upotrebljivost ogleda se u procjeni uspješnosti tretmana tokom praćenja, ali je dijagnostička upotrebljivost relativno mala.
  • Kod difuzne bolesti pluća uobičajeno se nađe restriktivni plućni sindrom, smanjen vitalni kapacitet, sniženje transfer-faktora. Normalne vrijednosti ne isključuju umjereno raširenu bolest, ili pak bolest u samom početku
  • Opstruktivni sindrom na spirometriji se nađe rijetko, ali može biti prisutan kod sarkoidoze, histiocitoze Langerhansovih stanica, limfangioleiomiomatoze. Istovremeno prisustvo COPD daje opstruktivni sindrom u spirometriji;
  • Tokom nekoliko prvih dana transfer-faktor može biti povišen kod difuzne alveolarne hemoragije. Sniženje transfer faktora prisutno je kod sklerodermije, vaskularnih bolesti pluća (plućne hipertenzije ili vaskulitisa);
  • Saturacija kisika (sO2) uz plinske analize krvi (ABS). Pad saturacije kisikom vrlo je upotrebljiv paramatar u procjeni općeg stanja i uspjeha liječenja. Uglavnom je vodilja i za ostale terapijske postupke, a osobito je značajan u slučaju atipičnih funkcionalnih spirometrijskih testova ili atipičnog nalaza na plućima. Spirometrijsko praćenje može biti korisno u procjeni uspjeha terapije.

Ispitivanje srca.
  • EKG - poremećaji provođenja prisutni su kod sarkoidoze
  • Ehokardiografija - procjena funkcije lijevog ventrikula, te funkcije srčanih Korisna pretraga u slučaju kardijalnog plućnog edema.
    U slučaju sklerodermije, rano se javlja povišen pulmonalni pritisak i okluzivne promjene na plućnom krvotoku.

Bronhoalveolarna lavaža
  • Korisna pretraga kod oportunističkih infekcija (bakterijskih, gljivičnih, PCP, TBC), maligniteta, alveolarne proteinoze, eozinofilne pneumonije i alveolarnih hemoragija;
  • Analiza BAL-a uobičajena je u slučaju izostanka uspostave dijagnoze prethodnim procedurama.

Biopsija pluća

Koji pacijent potrebuje biopsiju pluća?
U slučaju difuzne bolesti pluća neutvrđene etiologije - i pored brojnih pretraga, uključivo CT visoke rezolucije, ponekad je potrebna biopsija pluća da bi se dobila dijagnoza. Idealno bi bilo da se biopsija uradi prije početka bilo kojeg tretmana. Odluka o biopsiji je u rukama kliničara, a u odluci ka biopsiji kliničari se mnogo razlikuju. Kod odluke za biopsiju treba voditi računa o općem kliničkom stanju bolesnika, te benefitu od biopsije u ukupnom dijagnostičkom postupku. Svakako je potrebno razmotriti i prognozu bolesti čak i ako biopsija bude sasvim dovoljno informativna. Iz svih ovih razloga potreban je pragmatizam u odluci za biopsiju, a ponekad i u odluci za terapijski tretman. U nekim slučajevima pacijent je isuviše loš da bi se uradila biopsija, pa se nalaže empirijski tretman bolesti, a potom se biopsija može uraditi naknadno. U slučaju odmakle fibroze pluća, koja se može dijagnosticirati CT-om, odnosno funkcionalnim testovima, biopsija pluća je neracionalna.
  
Tehnike biopsije
Transbronhalna biopsija uglavnom omogućuje mali bioptički uzorak, ali ima veliku upotrebljivost ako se radi o centrolobularnim distribucijama bolesti, kao što je slučaj kod sarkoidoze, hipersenzitivnog pneumonitisa, maligniteta, infekcija (gljivičnih, TBC), kriptogene organizirane pneumonije. Potrebno je uzeti 4 do 6 uzoraka. Dodatno slijepa endotrahealna biopsija može biti korisna kod sarkoidoze.
Otvorena biopsija pluća - putem torakotomije ili u sklopu videoasistirane torakoskopije (VATS) biopsija. Ova biopsija omogućuje uzimanje većeg uzorka nego TBB, te ima dijagnostičku upotrebljivost u skoro 90%slučajeva. Obje tehnike zahtijevaju opću anesteziju. VATS je vezana za manje komplikacija i uglavnom je bolji izbor nego otvorena biopsija pluća. Otvorena biopsija pluća jedina je mogućnost kod pacijenata na respiratoru.
Otvorena biopsija pluća, ili VATS (bolje nego TBB), potrebna je kod dijagnoze leomiomatoze i histiocitoze Langerhansovih stanica.
Perkutana navođena biopsija (ultrazvukom ili CT-om) može biti upotrebljiva kod dobro lokaliziranih promjena i izrazito dobro saturiranih perifernih plućnih infiltrata. Iglena biopsija urađena specijalnim iglama mnogo je bolja i čini manje oštećenja pleuralne površine, a i pneumotoraks je rjeđi.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.