petak, 22. siječnja 2016.

Dijagnostičke procedure u pulmologiji

(Dragan Keser, Farid Ljuca)

Radiografija pluća
Radiografija pluća je često prva dijagnostička procedura u pacijenata sa respiracijskim simptomima. Rutinska radiografija pluća uključuje posteroanteriorni snimak pluća gdje možemo orjentacijski odrediti položaj patološkog procesa  Za detaljniju analizu položaja patološkog procesa služi nam lateralni, odnosno profilni snimak. Lateralni dekubitalni položaj (ležeći postranični položaj) nam služi za diferenciranje slobodne intra-pleuralne tečnosti. Lordotični položaj nam služi za bolju vizuelizaciju vrhova pluća. Lokalizirane okruglaste promjene u plućnom parenhimu manje od 6 cm opisujemo kao nodule, kao masa više od 6 cm u dijametru i veće kao infiltrat.
Difuzna oboljenja se obično prezentiraju zahvatajući alveolarni prostor, intersticijum ili kao nodularna zasjenjenja.
 
Desna ivica srca: a - gornji luk (brahio-kefalno stablo), b - srednji luk (gornja vena kava), c - srednji luk (desna predkomora,) d - donja vena kava, e – aortno dugme, f – srčani zaliv, g – lijeva komora


Na tabeli 5.1  su prikazana najčešća oboljenja pluća zavisno od radiološke slike.
  
Tabela 5.1 Najčešća oboljenja pluća zavisno od radiološke slike
Solitarna cirkumskriptna zasjenjenja-noduli < 6 cm ili masa > 6 cm
  1. Primarne ili metastatske neoplazme
  2. Lokalizirane infekcije (bakterijski abscesi, mikobakterijska ili fungalna infekcija)
  3. Wegenerova granulomatoza(jedan ili više nodula)
  4. Reumatski noduli Gedan ili nekoliko nodula)
  5. Vaskularne malformacije
  6. Bronhogene ciste
Lokalizirana zasjenjenja (infiltrati)
  1. Pneumonija (bakterijska, atipična, mikobakterijska ili fungalna infekcija)
  2. Neoplazma
  3. Radijacijski pneumonitis
  4. Obliterirajući bronhiolitis sa organiziranom pneumonijom
  5. Bronhocentrična granulomatoza
  6. Plućna infarkcija
Difuzna intersticijska oboljenja
  1. Idiopatska plućna fibroza
  2. Plućna fibroza sa sistemskim reumatskim oboljenjem
  3. Lijekovima izazvana oboljenja pluća
  4. Pneumokonioza
  5. Hipersenzitivni pneumonitis
  6. Infekcije (Pneumocystis, virusna pneumonija)
  7. Eozinofilni granulom
Difuzna alveolarna oboljenja
  1. Kardiogeni pulmonarni edem
  2. Akutni respiracijski distres sindrom
  3. Difuzna alveolarna hemoragija
  4. Infekcija (Pneumocystis, virusna ili bakterijska pneumonija)
  5. Sarkoidoza
Difuzna nodularna oboljenja
  1. Metastatske neoplazme
  2. Hematogeno širenje infekcije (bakterijske, mikoba-kterijske, fungalne)
  3. Pneumokonioza
  4. Eozinofilni granulom


Kompjuterizovana tomografija pluća
Kompjuterizovana tomografija zauzima značajno mjesto u dijagnostici oboljenja organa grudnog koša i ima niz prednosti u odnosu na radiografiju grudnog koša. Prva od prednosti je ta što kompjuterizovanom tomografijom možemo razlikovati zasjenjenja koja se super-poniraju i zaklanjaju klasičnom radiografijom. Druga prednost je što možemo razlikovati denzitet pojedinih tkiva, uočiti suptilnu razliku denziteta između pojedinih bliskih struktura i izmjeriti tačne dimenzije lezija.
Kompjuterizovanom tomografijom CT uspješno identificiramo hilarna i medijastinalna oboljenja za razliku od klasične radiografije. Takođe i oboljenja grudnog zida i kičme, kao i oboljenja pleure uspješno se dijagnosticiraju.
CT je neophodan i u određivanju stadijuma karcinoma pluća. Sa kontrastnim sredstvima moguće je diferencirati vaskularne od nevaskularnih struktura kao što su limfni čvorovi i mase. Spiralni CT je veoma koristan u dijagnosticiranju niza oboljenja, a sa kontrastom u dijagnostici plućne embolije i infarkta.
Razvoj CT-a visoke rezolucije sa mogućnošću tzv. virtuelne realnosti omogućuje detekciju promjena između 1 do 2 mm, za razliku konvencionalnih 10 mm. Ovom metodom omogućena je bolja dijagnostika bronhiektazija, emfizema i đlfuznih intersticijskih oboljenja. CT je veoma koristan i u invazivnoj dijagnostici za kontrolu biopsija ili punkcija.

Ultrazvučna dijagnostika pluća
Ultrazvučna dijagnostika nije pogodna metoda u dijagnosticiranju lezija u plućnom parenhimu zbog velikog rasipanja talasa u zraku. U svakom slučaju je korisna za detekciju i lokalizaciju pleuralnih i medijastinalnih abnormalnosti (transezofagealnom endoskopskom sonografijom ili ultrazvučnom bronhoskopijom), kao i prilikom punkcije.

Magnetna rezonanca u dijagnostici oboljenja pluća
Uloga magnetne rezonance u dijagnostici plućnih oboljenja je mnogo manje definisana nego uloga CT-a, zbog slabije rezolucije patoloških promjena u plućnom parenhimu. U svakom slučaju zbog mogućnosti sagitalne, parasagitalne, koronarne i rjeđe transverzalne prezentacije magnetna rezonanca ima svoje mjesto u predstavljanju abnormalnosti blizu plućnih vrhova, kičmenom stubu, mediastimunu i vezi torakalnih i abdominalnih struktura. Takode je velika mogućnost razlikovanja vaskularnih od nevaskularnih struktura bez upotrebe kontrasta, kao i diferenciranja patoloških lezija na aorti, kao što je aneurizma ili disekcija.

Radioizotopske metode u dijagnostici plućnih bolesti
Radioaktivni izotopi plasirani venskim ili inhalacionim putem omogućavaju pregled patoloških promjena u plućima sa gama kamerom. Najčešće se primjenjuju za dijagnosticiranje plućne embolije ventilaciono-perfuzionim plućnim skeningom. Makroagregati albumina sa technetiumom 99 se plasiraju intravenozno i slijede distribuciju plućne vaskulature, tako da smo u mogućnosti sagledati sve defekte u plućnoj cirkulaciji. Kada je inhaliran radioaktivni ksenon plin ukazuje na distribuciju ventilacije, kao i poremećaje distribucije ventilacije. Radioizotopske promjene na plućima kompariramo sa radiografskim pro­mjenama i samo ako su veće od radiografskih promjena taj nalaz uzimamo kao patološki. Radioizotopske metode su korisne i kada se planira plućna resekcija. Scintigrafija sa galijumom je korisna u dijagnostici Pneumocystis jiroveci i sarkoidozi, kao i nizu plućnih infiltrata kod imunodeficijentnih pacijenata posebno pacijenta sa AIDS-om.

Mikrobiološka dijagnostika u pulmologiji
Uspješnost mikrobiološke dijagnostike u pulmologiji zavisi od načina uzimanja materijala, broja mikroorga­nizama i da li su ti mikroorganizmi u sastavu normalne flore, kao i kako se ispitivani agensi kultivišu. Uzorci za analizu se uzimaju neinvazivno i invazivno. Neinvazivno koristimo asistirano iskašljavanje provocirano sa slanom vodom najbolje u jutarnjim satima u sterilnim posudama koje odmah zatvaramo u najmanjoj količini od 2 ml.
Od invazivnih metoda uzimanja materijala koristimo:
  • bronho-alveolarnu lavažu
  • transtrahealnu aspiraciju
  • pleuralnu punkciju
  • perkutanu transtorakalnu aspiraciju
  • otvorenu biopsiju.
Hemokultura treba da bude sastavni dio dijagnostičke procedure u svakoj akutnoj pneumoniji.
Za virusološku analizu najbolje je materijal uzimati na samom početku oboljenja, jer se kasnije zbog produ­kcije interferona i sekretornih imunoglobulina količina virusa smanjuje. Za mikološko i parazitološko ispitivanje ne postoje posebna pravila, osim što treba naglasiti na šta se sumnja.

Testovi plućne funkcije
Testovi plućne funkcije koji se najčešće upotrebljavaju u pulmologiji su spirometrija, krivulja protok – volumen, mjerenje otpora strujanju zraka i plinske analize, a nešto rjeđe i mjerenje difuzijskog kapaciteta zraka u plućima pri disanju i pletizmografija.
Najmanji dijelovi ukupne zapremine pluća nazivaju se volumeni, a zbir dva ili više volumena su plućni kapaciteti. Statički plućni volumeni i kapaciteti se mjere nezavisno od vreme na, dok se ostvareni volumeni u jedinici vremena nazivaju dinamički plućni volumeni. Statički plućni volumeni i kapaciteti su: vitalni kapacitet (VC), forsirani vitalni kapacitet (FVC), disajni volumen (TV), rezidualni volumen (RV), ekspirijumski rezervni volumen (ERV), funkcijski rezidulani kapacitet (FRC) i totalni plućni kapacitet (TLC) (SI. 8).


Dinamički plućni volumeni su: forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV 1), forsirani srednjeekspirijumski protok (FEF 25-75), koji se označava i kao maksimalni srednjeekspirijumski protok (MMEF). Vrije­dnost FEF 25-75 se izražava u l/s, manje je zavisna od napora nego FEV1 i predstavlja osjetljiviji pokazatelj u mnogim bolestima sa opstrukcijom dišnih puteva.
FRC i TGV služe za dalje izračunavanje RV i TLC. U zdravih osoba vrijednosti FRC i TGVe približno su jednake. RV se izračunava po obrascu RV=FRC-ERV.
Na kraju se izra­čunava TLC po obrascu TLC=IVC+RV.
Spirometrijom možemo izmjeriti FEV1, VC i izračunati njihov odnos - Tiffeneau index. Za mjerenje ostalih volumena i kapaciteta trebamo uraditi pletizmografiju.

Spirometrija
  • Vitalni kapacitet (VC) je zapremina zraka koja se iz pluća istisne maksimalnim ekspirijumom poslije maksimalnog inspirijuma (ekspirijumski vitalni kapacitet - EVC) ili obrnutim postupkom, tj. udahne maksimalnim inspirijumom poslije maksimalnog ekspirijuma (inspirijumski vitalni kapacitet - IVC). Numerička vrijednost VC izražava se litrima pod tzv. alveolnim uvjetima tj. uvjetima mjerenja zapremine zraka na temperaturi tijela (37°C), pri aktuelnom barometarskom tlaku i potpunoj zasićenosti zraka vodenom parom (BTPS). Izmjereni VC se upoređuje sa odgovarajućom normom. Primjenjuju se referentne vrijednosti NHANES II ili vrijednosti Evropske zajednice za ugalj i čelik (CECA), jer se pokazalo da u nedostatku vlastitih normi one najviše odgovaraju našoj populaciji.
  
Procesi i stanja koja smanjuju plućnu zapreminu ili ograničavaju normalno širenje pluća smanjuju VC:
  • promjene u plućnom tkivu (fibrozni procesi, neoplazme, resekcije pluća, emfizem),
  • promjene u pleruralnom prostoru (izljevi, srasline, zrak, tumori),
  • u dišnim mišićima (pareza ili paraliza dijafragme, neuro-mišićna oboljenja),
  • koštanom dijelu zida grudnog koša (prijelomi rebara, smanjena pokretljivost zglobova, deformiteti),
  • promjene izvan grudnog koša (as­cites, trudnoća, bol u trbuhu, prekomjerna ugojenost).
Smanjen VC se najčešće nalazi u tzv. restrikcijskim poremećajima funkcije pluća. Valja imati na umu da i tzv. opstrukcijske bolesti pluća veoma često smanjuju VC, toliko više koliko je bolest klinički teža. Forsirani vitalni kapacitet (FVC) je zapremina zraka koja se iz pluća ispuše forsiranim ekspirijumom poslije maksimalnog inspirijuma. Isti činioci koji utiču na veličinu VC utiču i na FVC. Stoga je veličina FVC u zdravih osoba ista kao i VC. U osoba sa sindromom kronične opstrukcije strujanja zraka u dišnim putevima FVC je toliko manji od VC koliko je opstrukcija težeg stupnja. Uzrok manjeg FVC od VC je dinamička kompresija dišnih puteva (ili bronhospazam), što nastaje pri snažnom ekspirijumu ovih bolesnika, s posljedičnim zarobljavanjem zraka u plućima.
Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1) je zapremina zraka koja se ispuše u prvoj sekundi forsiranog ekspirijuma, započetog iz položaja maksimalnog inspirijuma, to je u stvari, prosječni protok zraka u prvoj sekundi forsiranog ekspirijuma. Smanjenost za više od 20% referentne vrijednosti smatra se patološkom. Osnovni uzrok smanjenja FEV1 je opstrukcija strujanju zraka u većim dišnim putevima, bilo kojeg mehanizma nastanka (spazam, edem sluznice, nagomilani sekret, tumor u bronhu, ekspirijumski kolaps), kao i u manjim dišnim putevima, posebno u kroničnom opstrukcijskom sindromu pluća. FEV 1 je smanjen u svim slučajevima gdje postoji zapreka struji zraka u konduktivnom sistemu ventilacije. Treba imati na umu, međutim, da je FEV1 isto tako smanjen kad je smanjen VC (ili FVC), pa se stoga procjena po­stoji li ili ne postoji opstrukcijski poremećaj vrši na te­melju odnosa FEV1 prema VC. Tiffeneau-index (100 FEV1/VC, FEV1/VC%) je procentni odnos FEV1 prema VC (ili FVC), koji se dobiva računski. Izračunati Tiffeneau-index se upoređuje s referentnom vrijednošću. Smanjen Tiffeneau-index poka­zuje da postoji opstrukcija strujanja zraka u dišnim putevima, a povećan govori da dominiraju restrikcijski poremećaji.

Krivulja protok-volumen
Krivulja protok-volumen predstavlja grafički prikaz odnosa između maksimalne brzine protoka i volumena zraka koji se bilježe u toku forsiranog inspirijuma i ekspirijuma. Ova krivulja se registrira preko pneumotahografa na X-Y pisaču, pri čemu se na X-osi bilježi volu­men, a na Y-osi protok zraka.
Na ekspiracijskom dijelu krivulje standardno se mjere sljedeći protoci: najveći (vršni) ekspiracijski protok (PEF) koji se javlja u poče­tnom dijelu ekspirijuma, forsirani ekspiracijski protok na nivou 50% od FVC (FEF 50) i forsirani ekspacijski protok na nivou 25% od FVC (FEF 25).
Na inspacijskom dijelu krivulje mjeri se forsirani inspiracijski pro­tok na nivou 50 procenata od FVC (FIF50). Izmjerene vrijednosti protoka zraka kroz dišne puteve izražavaju se kao procenti od referentnih vrijednosti.
Forsirani ekspiracijski protok između 25 i 75 proce­nata vitalnog kapaciteta (FEF 25-75) ili forisani srednje ekspiracijski protok (FEF 25-75) je prosječni protok koji se ostvaruje forsiranim ekspirijumom između prve i pos­ljednje četvrtine FVC (ili VC). Postupak izvođenja testa istovjetan je kao za FVC, odnosno FEV1. Umanjen FEF 25-75 trideset procenata ili više od referentne vrijednosti obično se smatra pato­loškim odstupanjem. Smanjen FEF 25-75 i normalni FEV1 u iste osobe govori o oštećenju funkcije malih dišnih puteva.
Bronhalna je rezistencija pri stabilnoj stijenci bronha isključivo odraz opstrukcije uvjetovane promjenama u njenom tonusu i funkciji, odnosno aktivnom brohostenozom, dok je ona u slučajevima elastične slabosti plućnog parenhima pod utjecajem ekstramuralne kompresije, odnosno ekspiracijske dinamičke pasivne bronhiolarne stenoze, što se dobro ilustrira bronhometrijskim i dinamometrijskim dijagra–mima. Direktno mjeren otpor je specifičniji i znatno osjetljiviji pokazatelj promjena geometrije dišnih puteva nego FEV1.
Važni činioci koji utiču na veličinu PEF u zdravih osoba isti su kao i za FVC i FEV. Utjecaj primjenjene snage ekspiracijskih mišića, međutim, posebno je važan za rezultat ovog testa. Na krivulji protok-volumen forsiranog ekspirijuma, u početnom vrlo strmom dijelu, vrh pokazuje maksimalni protok ostvaren snagom ekspiracijskih mišića, dok drugi nishodni dio krivulje pokazuje postepeno smanjivanje veličine protoka zraka prouzročeno sve većim otporom strujanju zraka u diš­nim putevima u ekspirijumu.
U kliničkom radu često veoma korisna procjena ob­lika krivulje protok-volumen forsiranog ekspirijuma i inspirijuma. U osoba sa sindromom difuzne opstrukcije dišnih puteva oblik krivulje ima karakterističan izgled u ekspirijumskom dijelu. Opstrukcija lumena velikih toraksnih i naročito ekstratoraksnih dišnih puteva odlikuje se posebnim izgledom inspiracijskog dijela krivulje.

Maksimalni ekspiratorni protok vazduha (PEF)
Maksimalni ekspiratorni protok vazduha mjeri se PEF metrom.
Zbog male reproduktibilnosti rezultata PEF, tek smanjenja veća od četrdeset procenata od referentne vrijednosti sma­traju se patološkim odstupanjem. Promjene PEF kod istog pacijenta dobro koreliraju sa promjenama FEV1, pa se dinamika PEF koristi za prećenje dinamike obstrukcije u pacijenata sa astmom (vidi poglavlje Astma).



Tjelesna pletizmografija
Mjerenje plućnih zapremina i otpora strujanju zraka mjeri se metodom nazvanom tjelesna pletizmografija. Pletizmografija cijelog tijela (PCT) služi prvenstveno za mjerenje promjena volumena sistema toraks-pluća.
Ovom metodom se jednostavno, brzo, neinvazivno i re­lativno objektivno
(tj. od kooperacije neovisno) mjere toraksni plinski volumen (TGV) i otpor dišnih puteva (Raw), kao i izvedene vrijednosti specifičnog otpora (Sraw=Gaw/TGV), konduktanse (Gaw=1/Raw) i spe­cifične konduktanse (Sgaw=Gaw/TGV). TGV se veći­nom određuje pri završetku mirnog ekspirijuma, tako da TGV odgovara funkcionom rezidualnom kapacitetu plu­ća (TGV=FRC). Respiracijski sustav je sastavljen od rezistivnih, internih i komplijantnih elemenata koji pru­žaju otpor protoku zraka. Rezistenciju u toku disanja čini otpor zračnih puteva, tkivni otpor, kao i otpor koji pruža zid grudnog koša promjeni njegove geometrije. Otpor strujanju zraka se definiše kao odnos između razlike tlakova na krajevima sistema kroz koji se zrak kreće i protoka kroz taj sistem dišnih puteva. U dišnom sustavu se razlikuje nekoliko vrsta otpora. Ukupni (to­talni) otpor u respiracijskom sustavu (Rrs) je zbir otpo­ra dišnih puteva (Raw), otpora zida grudnog koša (Rew) i otpora plućnog tkiva (Rti). U praksi se najčešće koristi mjerenje Raw i Rsr. U ukupnom otporu u dišnom su­stavu otpor u dišnim putevima je najvažnija komponenta.

Difuzijski kapacitet pluća ili transfer faktor (DLCO)
Razrađeno je više metoda mjerenja (single breath, steady state, rebreathing) od kojih svaka ima svoje prednosti i nedostatke. U praksi se najviše upotrebljava metode jednog udaha (single breath) primjenom ugljenmonoksida kao testnog plina.
Smanjenje DLCO od referentnih vrijednosti može­mo da podijelimo prema stupnju težine na blagi stupanj (60-79%), srednje teški stupanj (40-59%) i veoma te­žak stupanj (> 40%).

Na tabeli 5.2 su prikazane vrijednosti difuzijskog kapaciteta kod pojedinih oboljenja.
  
Tabela 5.2 Difuzijski kapacitet pluća kod različitih oboljenja
Smanjen difuzijski kapacitet
  • Emfizem
  • Intersticijske plućne bolesti (sarkoidoza, azbestoza, fibrozirajući alveolitis)
  • Bolesti plućnih krvnih sudova (plućne embolije, primarna plućna hipertenzija)
  • Bolesti lijevog srca sa plućnom stazom (mitralna stenoza, kardiomiopatije, plućni edem)
  • Drugi uzroci (difuzno zapaljenje pluća, pušenje, anemije, lijekovi)

Normalan difuzijski kapacitet
  • Astma
  • Kronični bronhitis
  • Bolesti zida grudnog koša
  • Živčano-mišićne bolesti
  • Lokalizirana oštećenja pluća, bolesti pleure

Povećan difuzijski kapacitet
  • Plućna krvavljenja (Goodpasturev sindrom, vaskulitisi)
  • Intrakardijalni lijevo-desni šantovi (defekt atrijske i komorne pregrade)
  • Policitemija
  • Astma (ponekad)
  
Plinske analize
Plinskim analizama određujemo vrijednosti kiseonika i ugljen-dioksida u arterijskoj krvi. Istovremeno se vrši mjerenje kiselosti (pH) krvi, ta­ko da je plinskim analizama združena i analiza acido-baznog stanja.
Plinska razmjena u plućima ovisi o:
  • Plućnoj ventilaciji,
  • Distribuciji plinova unutar dišnih puteva i alveola,
  • Difuziji plinova kroz alveolokapilarnu membranu
  • Ravnomjernosti podjele plućnog krvotoka i njego­vog prilagođavanja plućnoj ventilaciji.

Parcijalni tlakovi kiseonika (PaO2) i ugljen dioksida (PaCO2) u arterijskoj krvi mogu se mjeriti direktnom metodom, koja određuje vrijednost u uzorku krvi i in­direktnom metodom, koja vrši analizu preko kože. Di­rektno mjerenje saturacije vrši se pomoću oksimetra spektrometrijskom metodom.
Druga vrsta savremenih aparata, pulsni oksimetri, omogućuju indirektno, neinvazivno dobijanje podataka o saturaciji pomoću receptora koji se postavljaju na jagodicu prsta.

Tabela 5.3 Referentne vrijednosti respiracijskih plinova i pokazatelja acido-bazne ravnoteže arterijske krvi
Oznaka
Pretraga
Vrijednost
PaO2
Parcijalni tlak kisika
Prema dobi ispitanika iznad 9,3 kPa (70 mmHg)
SaHbO2
Saturacija hemoglobina kisikom
92-100
PaCO2
Parcijalni tlak CO2
4,65-6,0 kPa (35-45 mmHg)
PH
Kiselost krvi
7, 35-7,45
CO2
Ukupni ugljični-dioksid krvi
23-27 mmol/L
Be
Eksces baza
0+-2,5 mmol/L
SB
Standardni bikarbonati krvi
22-26 mmol/L

Referentne vrijednosti
Za ispravnu interpretaciju dobivenih rezultata plin­ske analize i acido-baznog statusa arterijske krvi ispi­tanika, nužno je poznavati referentne vrijednosti poje­dinih parametara ove pretrage (tab. 5.3).
Hipoksemija je pad parcijalnog tlaka kisika u arte­rijskoj krvi (PaO2) ispod donje granice referentne vrije­dnosti, a hiperkapnija je porast parcijalnog tlaka uglji­čnog-dioksida (PaCO2) iznad gornje granice referentne vrijednosti. Brojne studije su pokazale da vrijednosti PaO2 opadaju s dobi i preporučuju razne formule za njihovo izračunavanje. Najviše se koristi formula po Sorbiniju i sur. (1968). Treba znati da se saturacija he­moglobina kisikom smanjuje tek kad PaO2 padne ispod 60 mmHg. Iz tih razloga neki autori smatraju hipoksemiju klinički značajnom kad je PaO2 u mirovanju oko 60 mmHg. Akutna respiracijska insuficijencija (ARI), obilježena je naglim padom PaO2 ispod 6, 7 kPa (50 mmHg). Kro­nična respiracijska insuficijencija (KRI), obilježena je samo hipoksemijom (PaO2 ispod 60 mmHg - 8 kPa) ili hipoksemijom i hiperkapnijom (PaCO2 iznad 45 mmHg - 6 kPa), a uzrok poremećaja je dugotrajna bolest organa i tkiva što sudjeluju u respiraciji. Najčešći uzroci hi-poksemije bez ili sa hiperkapnijom su prikazani na tabeli 5.4 i 5.5.
  
Tabela 5.4 Najčešći uzroci hipoksemičke respiracijske insuficijencije
Kronični bronhitis i emfizem
Pneumonija
Edem pluća
Atelektaza
Fibroza pluća
Bronhalna astma
Spontani pneumotoraks
Embolija pluća
Tromboembolijska plućna Hipertenzija
Bronhiektazije
Kardiogeni šok
Traumatski i septički šok
Masna embolija
Povrede toraksa
Kifoskolioza
Otrovanje barbituratima
Postoperativna stanja, Pretilost
Plućne arteriovenozne fistule

Tabela 5.5 Najčešći uzroci hiperkapničke respiracijske insuficijencije
Kronični bronhitis i emfizem
Bronhalna astma
Povrede toraksa
Produžena reanimacija zbog kardijalnog aresta
Predoziranje lijekova
Mijastenija gravis
Polineuropatija, miopatija, porfirija
Povrede leđne moždine (cervikalne)
Povrede glave
Primarna alveolarna hipoventilacija
Poliomijelitis
Edem pluća
Hipotermija
Hipertrofija tonzila i adenoida
Utapljanje
Komplikacije peritonitisa

Klasifikacija kronične respiracijske insuficijencije pri­kazana je na tabeli 5.6

Indikacije
Koncentracija respiracijskih plinova u arterijskoj krvi iskazuje integralno djelovanje svih fizioloških meha­nizama u plinskoj fazi, te difuzionu sposobnost alveolo-kapilarne membrane. Važnost poznavanja ovih vrijed­nosti omogućuje direktno prosuđivanje ventilacionog efekta. Plinsku analizu je potrebno izvršiti u dijagnosti­čke svrhe, kad klinička slika bolesnika govori o raspro­stranjenim ventilacijskim poremećajima, akutne ili kro­nične respiracijske insuficijencije, neobjašnjene disp-neje, promjene ponašanja plućnih bolesnika i kome.
Najvažnije mjesto ove pretrage je u urgentnoj medi­cini, jer omogućava razlikovanje respiracijskih i meta­boličkih poremećaja (dijabetičara i bubrežnih bolesnika), stepen i vrstu respiracijske insuficijencije u plućnih i srčanih bolesnika, ponavljanje pretrage i njihovu dina­miku. Tu pretragu treba izvršiti i ako postoji sumnja na plućnu emboliju i utvrđivanje desno-lijevog shunta
plućnih arteriovenskih fistula.
Plućna angiografija podrazumijeva niz postupaka za kontrastno prikazivanje krvnih sudova. Najčešće se upotrebljava kod sumnje na plućnu emboliju, a nešto rjeđe kod sumnje na plućnu arteriovensku malformaciju, karcinoma bronha i kao preoperativna procjena za određenu grupu pacijenata.

Tabela 5.6  Klasifikacija kronične respiracijske insuficijencije
Vrsta  kronične respiracijske insuficijencije
Mirovanje
Opterećenje
Udisanje kiseonika
I Latentna
normalni
smanjen PaO2

II Manifestna



Parcijalna
(smanjen PaO2, PaCO2 u granicama ili lako smanjen)
  1. a) distribucijska
smanjen PaO2
povećan PaO2

  1. b) difuzija
smanjen PaO2
smanjen PaO2
povećan PaO2
  1. c) desno-lijevi šant
smanjen PaO2
smanjen PaO2
nepromjenjen PaO2
Globalna
(smanjen PaO2, povećan PaC02)


  1. a) kompenzirana
Smanjen PaO2,
povećan PaCO2


pH u granicama
BE povećan

  1. b) dekompenzirana
smanjen PaO2,
povećan PaCO2

(respiracijska acidoza)
pH smanjen
BE nepromjenjen


  

Literatura
  1. Weinberger SE, Drazen JM. (2002): Diagnostic Procedu­res in Respiratory Disease, Harrison's Online (www. ha-nisonsonline. com), the McGraw-Hill Companies, pp 1-15
  2. Albert RK et al. (1999): Comprehensive Respiratory Medicine, Philadelphia, Mosby
  3. Weinberger SE. (1998): Principles of Pulmonary Medicine, 3d ed. Philadelphia, Saunders
  4. McElvein RB. (1992): Procedures in the evaluation of chest disease, Clin Chest Med; 13: 1
  5. Rinck PA. (1995): The rational Use of Magnetic Resonance Imaging, Bleckwell

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.