petak, 22. siječnja 2016.

Dispneja u postoperativnom periodu

(Rifat Sejdinović, Besim Prnjavorac, Omer Bedak)
Respiratorni simptomi praćeni kašljem i dispneom vrlo su česti u postoperativnom periodu kod skoro svih vrsta hirurških zahvata. Simptomi u najvećem broju slučajeva ne predstavljaju znakove ozbiljnog stanja.

Već sama endotrahealna anestezija kod velikog broja operiranih izaziva kašalj i nadražajne simptome. Međutim, izuzetno teške komplikacije respiratornog trakta mogu nastati u postoperativnom periodu. Upravo ova mogućnost nalaže seriozan pristup operiranim pacijentima. Komplikacije mogu nastati kao egzacerbacija već ranije prisutnih respiratornih oboljenja, infekcije tokom i nakon operativnog zahvata, respiratorna insuficijencija u toku globalno teškog općeg stanja hirurškog bolesnika (ev. sepsa, politrauma, trauma grudnog koša itd.). Svakako najveću pažnju treba posvetiti ranom prepoznavanju i tretmanu novonastalih komplikacija na plućima, koje su zapravo i najčešće poznate komplikacije kod torakohirurških, ali i kod drugih operativnih zahvata.

Četiri su osnovne skupine uzroka postoperativnog kašlja i dispneje:
  • Infekcija, sa ili bez atelektaze;
  • Plućna embolija;
  • Pogoršanje ranije postojeće bolesti pluća (astma, COPD, plućna hipertenzija, difuzna plućna fibroza, ponavljane ranije tromboembolije pluća)
  • Popuštanje lijevog srca (zbog ranije postojeće granične kardijalne dekompenzacije, produžene hipoksemije, koja se može pogoršati i eksesivnom davanju iv. infuzija, koje se uvijek daju perioperativno.

U postupku dijagnosticiranja postoperativnih komplikacija glavni parametar predstavlja vrijeme proteklo od operacije do nastanka respiratornih simptoma kašlja ili dispneje.

Rane komplikacije (unutar nekoliko sati nakon operacije). Mogući uzroci su respiratorna insuficijencija, hipovolemijski šok, plućna embolija venskim trombom, masna embolija, zračna embolija, pneumotoraks, disfunkcija lijevog ventrikula, infarkt miokarda.

Kasne komplikacije (12 sati i više, odnosno unutar prvih nekoliko dana od operacije). Mogući uzroci su plućna embolija, infekcije, bronhopulmonalna fistula, angina pectoris, odnosno infarkt miokarda, pogoršanje stanja kardijalne kompenzacije, pogoršanje prethodne već prisutne infekcije, nova infekcija.
  
Dijagnostički postupak
Anamnestički podaci o respiratornim simptomima, vrijeme nastanka, karakter (produktivni ili neproduktivni kašalj), temperatura, frekvenca disanja. Razmotriti prethodne bolesti pluća i terapiju.
  • RTG pluća, usporediti s preoperativnim;
  • EKG monitoring, uz redovno periodično snimanje na traci;
  • Plinske analize krvi;
  • KKS, CRP, fibrinogen, INR, PV, koagulacijski status, mineralogram, proteinogram, te ostale analize prema stanju;
  • D dimer - ograničeno upotrebljiv ako je povišen, ali nizak nivo govori protiv plućne embolije; D-dimer je od ograničenog dijagnostičkog značaja. Nizak D-dimer gotovo sigurno isključuje plućnu emboliju. Visoki D-dimer potrebno je razmotriti u kontekstu ostalih parametara moguće plućne embolije (prema „Geneve score“-u, plućna embolija utvrđuje se kao nizak, srednji ili visoki stupanj izvjesnosti nastale plućne embolije).

Tabela 4.4 Geneve score za stupanj izvjesnosti plućne embolije
Varijabla
Bodovi
Starost 65 godina i više
1
Prethodno registrirana PE
3
Hirurški zahvat ili fraktura kosti unutar 1 mjesec
2
Prisutna maligna bolest
2
Bol u jednoj nozi
3
Hemptizija
2
Frekvenca srca 75-94/min
3
Frekvenca srca preko 96/min
5
Bol na duboku palpaciju noge, ili edem samo jedne noge
4
Tumačenje skora (pozitivna prediktivna vrijednost):
0-3 boda  - mala vjerovatnoća za plućnu emboliju (manje od 8%);
4-10 bodova - srednja vjerovatnoća za plućnu emboliju (28%)
11 i više bodova - velika vjerovatnoća za plućnu emboliju (74%)


Tretman
Terapija je uvijek prilagođena aktuelnom stanju pacijenta, odnosno stupnju postoperativnog pogoršanja. Terapijski postupak je zajednička odluka hirurga, anesteziologa, intenziviste i pulmologa. Odluka o tretmanu donosi se svakodnevno,  ponekad i više puta u toku dana. U tabeli 4.5 prikazane su terapijske opcije.
  
Tabela 4.5 Racionalan terapijski pristup kod postoperativne dispneje  
Mogući uzroci dispneje
Terapijske mogućnosti
Atelektaza bazalnih dijelova pluća
Mogući razlog jeste nakupljanje bronhalnog gustog sekreta, gnoja, inhalacija povraćenog sadržaja,  kolaps pluća u perioperativnoj regiji
Toaleta respiratornih puteva, vježbe disanja, duboko disanje, inhalacija fluida, terapijska bronhoskopija radi lavaže i aspiracije bronhalnog sadržaja
Pneumonija sa atelektazom
Široko-spektralni antibiotici, oksigenoterapija, vježbe disanja
Tromboembolija pluća
Oksigenoterapija, terapijske doze niskomolekularnog heparina. Pratiti plinske analize krvi, te serumske enzime, odnosno kretanje D-dimera
Respiratorna insuficijencija
Moguća hiperdosaža anestetika ili slabost respiratorne muskulature
Invazivna ili neinvazivna ventilacija
Metabolička acidoza

Razmotriti ketoacidozu ili akutnu renalnu insuficijenciju, te protokolarno tretirati
Ishemija miokarda (angina pectoris ili infarkt)
Oksigenoterapija, sublingvalni nitroglicerol, pratiti serumske enzime
Dokazani infarkt miokarda
Trombolitička terapija, aspirin, klopidogrel, niskomolekularni heparin, oksigenoterapija, po protokolu za infarkt, uz praćenje vitalnih znakova, prije svega pulsa i krvnog tlaka
ARDS
Visoke doze steroida, antibiotici, oksigenoterapija, po potrebi invazivna mehanička ventilacija
Respiratorna slabost zbog paralize nerava
Radiološka pretraga (skopija) sa procjenom kretanja dijafragme
Oksigenoterapija, eventualna invazivna ili neinvazivna ventilacija
Embolija zrakom ili mastima

Oksigenoterapija, eventualna invazivna ili neinvazivna ventilacija
Laringospazam
Oksigenoterapija, eventualno razmotriti ubacivanje tubusa, ovisno o stanju
Anemija
Razmotriti razlog, te korigirati krvnu sliku
Ostale mišićne slabosti (multipla skleroza, diastenia)
Razmotriti invazivnu ili neinvazivnu ventilaciju, ostala suportivna terapija, visoke doze kortikosteroida

Praćenje toka bolesti
  • Praćenje parametara respiracije - frekvenca disanja, karakter pulsa, osnovni vitalni parametri, eventualno prisustvo cijanoze okrajina, saturacija kisikom, tjelesna temperatura;
  • EKG monitoring;
  • APTV kod tretmana heparinom;
  • Promjene na RTG pluća.



Literatura
  1. Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, et al: Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 77:675–680, 1992.
  2. Tenling A, Hachenberg T, Tyden H, et al: Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery. Anesthesiology 89:371–378, 1998.
  3. Markand ON, Moorthy SS, Mahomed Y, et al: Postoperative phrenic nerve palsy in patients with open heart surgery. Ann Thorac Surg 39:68–73, 1985.
  4. Ferguson TB, Hammill BG, Peterson ED, et al: A decade of changerisk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures 1990–1999: A report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research.
  5. Burke JR, Duarte IG, Thourani VH, Miller JI Jr: Preoperative risk assessment for marginal patients requiring pulmonary resection. Ann Thorac Surg 76:1767–1773, 2003.
  6. Damhuis RA, Schutte PR: Resection rates and postoperative mortality in 7899 patients with lung cancer. Eur Respir J 9:7–10, 1996.
  7. Massard G, Moog R, Wihlm JM, et al: Bronchogenic cancer in the elderly: Operative risk and long term prognosis. Thorac Cardiovasc Surg 44:40–45, 1996.
  8. British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party: Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 56:89–108, 2001.
  9. Bolliger CT, Koegelenberg CFN, Kendal R: Preoperative assessment for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med 11:301–306, 2005.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.