petak, 22. siječnja 2016.

Dispneja

Rifat Sejdinović, Besim Prnjavorac, Omer Bedak)
Dispneja predstavlja subjektivni osjećaj nedostatka zraka. Riječ potiče iz grčkog jezika sa elementima: „dys“ - što znači teško, otežano, i „pneuma“ - što znači disanje, u doslovnom smislu otežano disanje.
Tokom proteklih godina bilo je više pokušaja da se definira dispneja. Najbolju definiciju, koja ja prihvaćena širom svijeta, dao je American Thoracis Society (ATS) prema kojem „Dispneja predstavlja termin koji karakterizira subjektivni osjećaj nelagode disanja, koji se sastoji od kvalitativno različitih osjećaja različitog intenziteta.“

Uzroci dispneje prema vremenu nastanka:
  • Trenutni nastanak
    • Pneumothoraks;
    • Plućna tromboembolija;

  • Akutni nastanak (unutar par minuta ili sati);
  • Bolesti srca (Infarkt miokarda, angina pectoris, disekantna aneurizma aorte, aritmije);
  • Bolesti disajnih puteva (Astma, COBP);
  • Parenhimske bolesti pluća (Pneumonija, plućna hemoragija, plućni edem);
  • Plućne vaskularne bolest (Plućna tromboembolija);
  • Metabolička acidoza.

  • Subakutni (nastanak unutar par dana)
  • Većina naprijed navedenih uzroka;
  • Pleuralna efuzija;
  • Pritisak gornje šuplje vene;
  • Plućni vaskulitisi;
  • Akutna intersticijalna pneumonija.

  • Hronični (nastanak unutar par mjeseci)
  • Opstruktivne bolesti dišnih puteva (Astmai COBP);
  • Plućne vaskularne bolesti (hronična tromboembolijska bolest, plućna hipertenzija);
  • Poremećaji ventilacije (deformacije grudnog koša, neuromuskularne bolesti, pretilnost, sleep apnea);
  • Difuzne parenhimske bolesti (Sarkoidoza, idiopatska plućna fibroza, bronhiektazije);
  • Anemija.
  
Uzroci intermitentne (povremene) dispneje
  • Astma;
  • Angina pectoris;
  • Plućni embolizam;
  • Plućni edem;
  • Hipersenzitivni pneumonitis;
  • Vaskulitis;
  • Hiperventilacioni sindrom.

Klinička procjena dispneje
Ključni elementi u procjeni dispneje su:
  • Početak i trajanje dispneje;
  • Težina dispneje (procjenjuje se na osnovu informacija o mogućnosti svakodnevnih aktivnosti i fizičkog napora);
  • Lična i porodična anamneza (koja uključuje lična i porodična oboljenja, hobije, pušenje, kućne ljubimce, radno mjesto);
  • Pridruženi simptomi kao što su: kašalj, hemoptize, bolovi u grudima, temperatura, noćno znojenje, oticanje potkoljenica, gubitak na težini;
  • Egzacerbirajući faktori kao što su ortopnea, paroksizmalna noćna dispneja, vrijeme nastanka dispneje (dispneja nastala u noći može nam dati podatke bitne za pravilnu dijagnozu; hronična srčana slabost izaziva noćnu dispneju nakon par sati sna i traje oko 45 minuta, dok pulmonalni uzroci izazivaju dispneju kasnije u noći. Ortopneja (dispneja u ležećem položaju) sugerira na uznepredovalu srčanu slabost;
  • Ispitivanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema.

Tabela 1.1 Tabela definiranog stupnja dispneje. Modificirana Borgova skala.
Stupanj
Opis stupnja dispneje
Opis na engl. jeziku
0
Bez znakova dispneje
Nothing at all
0,5
Vrlo, vrlo lagana, jedva primjetna
Very, very slight (just noticeable)
1
Neznatna
Very slight
2
Umjerena
Slight
3
Malo teška
Moderate
4
Teška
Somewhat severe
5
Umjereno teška
Severe
6
Dosta teška
Moderate severe
7
Vrlo, vrlo teška
Very severe
8
Izrazito teška
Very very severe
9
Skoro najteža moguća
Almost maximal
10
Najteža moguća
Maximal

Češće je u upotrebi prilagođeno skraćena modificirana skala dispneje, koja tegobe klasisificira u pet supnjeva:
  1. Kretanje bez poteškoća i ograničenja, osim u ekstremnom naporu;
  2. Normalno kretanje bez poteškoća, ali dispneja („kratak dah“) kod ubrzanog kretanja; 
  3. Kretanje nešto sporije nego osobe istih godina, ali dispneja kod i najmanjeg ubrzanja;
  4. Kretanje uz zaustavljanje na svakih 50-100 metara radi odmora;
  5. Stalno prisutna dispneja, zbog čega rijetko izlazi iz kuće;

Dijagnostički postupak kod dispnee
Startna dijagnostika uključuje  spirometriju, RTG pluća oksimetriju, EKG hemogram. Dalja dijagnostika radi se prema sumnji na odeređeno oboljenje koje izaziva dispneju, funkcionalni testovi pluća, CT toraksa, gasne analize krvi, hematološka ispitivanja, ehokardiografija, ergomterija i drugo, tabela 1.1.

Razlikovanje kardioloških i respiratornih uzroka dispneje
Može biti otežano zbog sličnih anamnestičkih podataka i fizikalnog nalaza. Zbog adaptacije plućnih krvnih sudova ili prisustva emfizema mogu nedostajati karakteristične RTG promjene i auskultatorni znaci hronične srčane insuficijencije, što može dovesti do pogrešne dijagnoze i neodgovarajućeg liječenja. Ergometrija, ehokrdiografija, kateterizacija srca, te u novije vrijeme mjerenje koncentracije natriuretskih peptida pomažu u razlikovanju kardijalnih od respiratornih uzroka dispneje. U kliničkoj praksi najćešće se primjenjuje određivanje prekursorna natriuretskog peptida i to fragmenta N terminalnog kraja (NT pro-BNP). Niske vrijednosti NT pro-BNP (< 50 pg/ml) ukazuju da je dispneja respiratornog uzroka. Obrnuto: visoke vrijednosti ukazuju na pretežno kardijalni uzrok dispneje. Naravno, kardijalni i respiratorni uzroci mogu koegzistirati.

Prikaz kompletnih dijagnostičkih postupaka u evaluaciji dispneje
  • Funkcionalni testovi pluća:
    • Spirometrijsko određivanje plućnih volumena i kapaciteta;
    • Određivanje transfer-faktora za CO2 (DLCO)
    • Plinske analize arterijske krvi(ili iz resice uha);
    • Ergometrijski testovi za srce i pluća;
    • Ispitivanje bronha (uključivo bronhoskopski);
    • Određivanje maksimalne minutne ventilacije.
  
Radiološka i ostala snimanja pluća:
  • Rtg pluća PA, profili, kosi profili;
  • CT grudnog koša visoke rezolucije(„High resolution CT scan“);
  • Scintigrafija pluća;

  • Radiološka i ostala snimanja pluća:
    • Rtg pluća PA, profili, kosi profili;
    • CT grudnog koša visoke rezolucije(„High resolution CT scan“);
    • CT angiografija pluća
    • Scintigrafija pluća;
    • Radioskopija grudnog koša, uz određivanje pokretljivosti dijelova pluća i dijafragme;
    • Određivanje ventilacijsko-perfuzijskog omjera (scintigrafska tehnika).

  • Ispitivanje srca:
    • Ehokardiografija;
    • Perfuziona scintigrafija srca tokom ergometrije radi ispitivanja „silent ishemije“ (scintigrafija s talijem - T201);
    • HOLTER monitoring;
    • Kateterizacija srca;
    • Ergometrija.

  • Ispitivanje ezofagusa - endoskopija, mjerenje unutrašnjeg pritiska lumena ezofagusa, mjerenje pH ezofagusa);

  • ORL pretrage;
  • Ispitivanje „Sleep apneasindroma“
    • Polisomnografija;
    • Elektroencefalografija;
    • Oksimetrija tokom 24 sata.



Literatura
  1. Field SK: Underlying mechanisms of respiratory symptoms with esophageal acid when there is no evidence of airway response. Am J Med 111(Suppl 8A):37S–40S, 2001.
  2. Kubler P, Gibbs H, Garrahy P: Platypnoea-orthodeoxia syndrome. Heart 83:221–223, 2000.
  3. Isaac J: Hypoxaemia, platypnoea, orthodeoxia and right-to-left shunts. Br J Anaesth 86:596–597, 2001.
  4. Hirai N, Fukunaga T, Kawano H, et al: Platypnea-orthodeoxia syndrome with atrial septal defect. Circ J 67:172–175, 2009.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.