utorak, 26. siječnja 2016.

Gljivicne infekcije pluca

(Besim Prnjavorac, Jusuf Mehić)
Gljivične infekcije najčešće su vezane sa preosjetljivošću na fungalne antigene. Vrlo često se radi o astmatičarima koji su senzibilizirani na antigene gljivica. Spore gljivica i hife jaki su alergeni, te vrlo često uzrokuju hipersenzitivne reakcije tip I po Gell-u i Coombs-u, te tip III (bolest imunokompleksa).


Plućna aspergiloza

Infekcija aspergilozom može biti kao izolirana gljivična infekcija pluća, ali znatno češće se javlja kao miješana bolest. Uz gljivičnu infekciju pluća, prisutna je astma ili bronhiektazije. Zavisno od tipa bolesti, prisutan je odgovarajući patofiziološki mehanizam. U zahvaćenom plućnom parenhimu mogu se naći oblici gljivice aspergilus fumigatus - uglavnom u obliku hifa, a vrlo rijetko u obliku spora.

Klinički oblici aspergiloze pluća
·          Invazivna pneumonija uzrokovana sa aspergilus fumigatus. Najčešće se javlja kod bolesnika na intenzivnoj imunosupresivnoj terapiji. Može biti kao multisistemska gljivična infekcija.
·          Semiinvazivna aspergiloza pluća. Opet najčešće kod imunokompromitiranih bolesnika, na malim dozama imunosupresiva ili bez njih. Vrlo su često prisutne i neke druge bolesti pluća.
·          Aspergilom. Radi se o kružnom infiltratu oblika kuglice, sa ili bez untarnje kavitacije. Unutar kavitacije uglavnom se nalazi veliki broj hifa aspergilusa.
·          Hipersenzitivni pneumonitis (alergijski ekstrinzički alveolitis). Radi se o jednoj varijanti hipersenzitivnog pneumonitisa izazvanog preosjetljivošću na antigen aspergilus fumigatusa. Javlja se kod radnika koji rade u vlažnim prostorijama s dosta gljivica na zidovima. Može se pojaviti i kod tekstilnih radnika koji obrađuju materijal što je dugo stajao, te je mogao poprimiti gljivice.  Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza. Radi se o hipersenzitivnoj reakciji na antigene aspergilusa kod bolesnika sa prethodno ustanovljenom astmom, ali se može javiti i kod cistične fibroze, te bronhijektazija.



Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

Klinička slika
Najčešće su prisutne epizode povišene temperature, groznice s periodima pogoršanja stanja teškog disanja, produktivni kašalj stalnog žućkastog sadržaja, ponekad s minimalnim hemoptizama. Simptomi su izraženiji u zimskim mjesecima. Najčešći je simptom iskašljavanje smeđkastog tamnog ljepljivog sadržaja. Bronhalni sekret ponekad je vrlo gust i ljepljiv, pa ekspektorancija može i pogoršati disanje uzrokujući značajnije pištanje u grudima. Sekret je ponekad refraktaran na terapiju sekretoliticima.

Dijagnostički kriteriji
·          Leukocitoza s eozinofilijom;
·          IgE iznad 1000 IU/ ml; 
·          Pozitivni kutani alergijski testovi na aspergilus;
·          Anamnestički podatak o višegodišnjoj astmi;
·          IgG precipitinska antitijela na aspergilus fumigatus;
·          Bronhiektazije;
·          Cirkularni infiltrati na rentgenogramu pluća. 

Ukoliko su prisutna najmanje 4 od nabrojanih kriterija - postavlja se dijagnoza alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.

Dijagnoza
RTG pluća s karakterističnim znacima kružnog infiltrata, te eventualno prisutnim saćastim bronhiektazijama. Najčešće u srednjem lobusu. Radiološke promjene tipa bronhiektazija imaju izgled „sjene prsta od rukavice“;
Prisutan specifični IgE na aspergilus fumigatus;
Povišen ukupni IgE;
Leukocitoza sa prisutnom eozinofilijom u DKS;
RTG pluća PA i profilni snimak. Prisutni su znaci kružnog plućnog infiltrata; aspergiloma. Često su prisutni i znaci saćastih bronhiektazija;
CT pluća uz prikaz bronhiektazija.

Tretman alergijske bronhopulmonalne aspergiloze
Potreban je tretman astme prema GINA protokolu, uz nešto češću primjenu sistemskih steroida;
Antibiotici prema antibiogramu;
Učestali antibiotici tipa fungicida, parenteralno ili oralno (Ketokonazol).

Diferencijalna dijagnoza
Dijagnostički je potrebno razlučiti ostale plućne bolesti sa plućnim infiltratima: eozinofilni plućni infiltrat, Charg-Strausov sindrom, parazitoza (filarijaza, askarijaza), Lofflerov eozinofilni plućni infiltrat, lijekovima izazvane radiološke promjene slične pneumoniji.

Prognoza bolesti
Uglavnom se radi o hroničnom stanju, uz prisutnu astmu i gljivičnu infekciju hroničnog toka.

Patofiziologija bronhopulmonalne aspergiloze
Bolest se odvija po tipu hipersenzitivne reakcije bronhiola. Najčešće je više godina prisutna reakcija tipa I po Gell-u i Coombs-u, posredovana sa IgE, da bi se naknadno pojavila i reakcija tipa III (reakcija imunokompleksa). Imunokompleksi dovode do aktivacije komplementa koji značajno ubrzava i pojačava inflamatornu reakciju (generianjem C5a i C3a komponenti - anafilatoksini). Nakon lokalnog odlaganja imunokopleksa, u zidovima bronhiola javlja se jaki inflamacijski odgovor. Proteolitički medijatori upale dovode do dodatnog oštećenja zida bronhiola, a potom i do destrukcije zida s proširenjem lumena, odnosno ubrzanjem procesa nastanka širih bronhiekatazija. Ponekad proces nastanka bronhiektazija, na prethodnom terenu astme, započinje nastankom bronhopulmonalne aspergiloze.


Invazivna aspergiloza

Termin invazivna aspergiloza upotrebljava se u situacijama kada gljivica aspergilus uzrokuje infekciju cijeloga tijela. Ovo se uglavnom dešava u slučaju teške imunodeficijencije, odnosno uz terapiju jakim imunosupresivima ili kortikosteroidima. Uglavnom je prisutna i značajna neutropenija. Pluća su najčešći ulaz infekcije, ali mogu to biti i drugi dijelovi tijela. Najčešća je infekcija sa asperglus fumigatus, ali mogu biti i drugi sojevi, i to aspergilus flavus, aspergilus niger i aspergilus terrerus. Mortalitet od ove infekcije vrlo je veliki. Infekcija nastaje uglavnom gljivicom zagađenom vodom.

Patofiziologija
Kod imunokompetentnih osoba alveolarni makrofagi sposobni su fagocitirati, a potom lizirati hife aspergilusa, a također i spore. Infekcija nastaje uglavnom kod značajne neutropenije, odnosno ukoliko je fagocitna funkcija neutrofila i makrofaga neadekvatna. Hife i spore ulaze u krvne žile, a potom najčešće uzrokuju mikroinfarkte različitih tkiva. Istovremena infekcija s citomegalovirusom pogoršava stanje - budući da sâm citomegalovirus oštećuje fagocitnu funkciju. Nakon mikroinfarkta protaze aspergilusa oštećuju lokalno tkivo, uzrokuju pokretanje upalne reakcije, te potom formiranje granuloma.

Rizikofaktori za nastanak invazivne aspergiloze

·          Hemoterapija zbog provociranja teške neutropenije (manje od 0,1x106L);
·          Imunosupresija nakon transplantacije koštane srži;
·          Odmakla infekcija virusom HIV-a;
·          Imunosupresija nakon bilo koje transplatacije;
·          Terapija antitijelima na TNF-alfa (remiked, impleksimab i drugo).

Klinička slika
Visoka temperatura, groznica, kašalj s povremenom manjom hemoptizom, bol u grudima. Invazivna aspergiloza može imati predilekciona mjesta na paranzalne sinuse uz propagaciju ka mozgu, endokarditis, oči, koža uz formiranje ulcerativnih lezija.

Dijagnostika
RTG pluća - nespecifične radiološke promjene, uglavnom se formiraju sitne okruglaste sjene koje u svom rubu imaju zračne „haloe“.
CT je takođe nespecifičan, te ukazuje na prosvijetljeni halo oko značajne tkivne kondenzacije. U slučaju porasta broja neutrofila - radiološka sjena kondenzacije postaje još značajnija. Proteolitički enzimi gljivica mogu lizirati središnjicu granuloma uz formiranje kavitacije.

Mikrobiološka analiza
·          Analiza sputuma;
·          Inducirani sputum uz 3 % NaCl apliciranog putem nebulizatora;
·          Mikrobiološka analiza BAL-a; 
·          Transbronhalna biopsija;
·          Serološki se mogu naći antitijela karaktera „galaktomannan“ koji je provociran antigenom aspergilus fumigatusa. Radi se ELISA tehnikom, ali je nisko specifično, a također i nisko senzitivno.

Terapija
·          Hitna upotreba antifungalnih lijekova;
·          Anfotericin B i.v. Terapijski odgovor je slab oko 35 %. Terapijska šema uobičajena za terapiju Anfotericinom B (vidjeti kod kandidijaze);
·          Itrakonazol i.v. 200 mg u toku prva 2 dana, a potom 200 mg i.v. svaki dan narednih 12 dana;
·          Varikonazol približne efikasnosti kao Itrakonazol i Anfotericin B ali veoma skup;
·          Kaspofungin, veoma skup, s relativno oskudim iskustvima u upotrebi.

Diferencijalna dijagnoza
Ostale oportunističke infekcije, uglavnom gljivične, najčešće kandida albikans koja ima vrlo dobar terapijski odgovor na Flukonazol.


Semiinvazivna aspergiloza (Hronična pulmonalna aspergiloza, hronična nekrotizirajuća aspergiloza)

Bolest nije jasno definirana kao poseban klinički entitet s obzirom na brojna preklapanja s drugim oblicima plućne aspergiloze. Bolesti najčešće ne prethodi astma, po čemu se razlikuje od alergijske bronhopulmonalne apergiloze. Predilekciona mjesta za infekciju su veći zračni putevi.

Patogeneza
Uglavnom se radi o invaziji na nedovoljno imunokompetentne osobe. Radi se o smanjenju funkcije T2 limfocita. Uglavnom je prisutna eozinofilija, te jaka antigenska reakcija na antigen aspegilusa. Promjene na plućima variraju od minimalnih pločastih atelektaza, manjih nekonfluentnih infiltrata do većih konsolidiranih formacija karaktera granuloma. I ovdje se radi o tome da gljivične proteaze uzrokuju oštećenja plućnog tkiva,  nakon toga provociraju upalnu reakciju uz formiranje granuloma, aktivaciju fibroblasta i nastanak veće količine tkivnog matriksa.
  
Klinička slika
Temperatura, groznica, produktivni kašalj, opće loše stanje, inapetencija.

Dijagnoza
RTG pluća uz multiple promjene koje se kreću od minimalnih pločastih atelektaza većih infiltrata te jasno ograničenih sjena granuloma. Dijagnostički postupak:
·          KKS uz DKS - nalaz leukopenije uz eozinofiliju;
·          Mikrobiološka analiza BAL-a;
·          Transbronhalna biopsija;
·          Analiza iskašljaja.

Terapija
Uglavnom je dovoljna oralna antifugalna terapija intrakonazol, flukonazol. Potrebno je revidirati imunosupresiju, odnosno steroidnu terapiju, sukladno globalnoj kliničkoj slici, te općem razmatranju opasnosti po organizam.

ASPERGILOMA

Aspergilom predstavlja formiranje granuloma unutar već postojeće kavitacije u plućima. To mogu biti kaverne tuberkuloze, sarkoidoze, nekrotične kaverne plućnog tumora, plućni apsces, cistična fibroza, velike ciste drugih uzroka.

Patogeneza
Radi se o tome da se hife aspergilusa nastane, a potom značajno razvijaju u kavitacijama pluća. Aspergilom izgleda poput loptice. Tkivo sadrži okolišnu opnu od umnoženih hifa gljivica, inflamatorne stanice, nekrotično tkivo, te dosta granulacijskog tkiva sa izlučenim fibronektinom. Oko aspergiloma uglavnom se formira upalno tkivo, uz jak inflamatorni odgovor.

Klinička slika
Aspergilom prolazi uglavnom asimptomatski. Ponekad se javljaju hemoptizije koje mogu biti i masivne hemoptoe sa konsekutivnim mogućim obstrukcijama bronha. Rjetki su sistemski simptomi karaktera gripoznog stanja, bolova u mišićima, lagane temperature, bolovima u grudima. Česte su superinfekcije, koje dodatno pogoršavaju simptome.

Dijagnoza
·          RTG pluća pokazuje kavitaciju sa karakterističnom loptastom formacijom aspergiloma;
·          CT grudnog koša pokazuje takođe kavitaciju, te bulu unutar nje;
·          Mikrobiološka analiza iskašljaja; 
·          Serološki antitijelo klase IgG na aspergilus.


Terapija
·          Najčešće terapija nije neophodna;
·          Prividno najracionalnija hirurška terapija je uz mnogo ograničenja. Vrlo često je kavitacija, a samim tim i aspergilom prisutna uz zid grudnog koša, veliki bronh ili veliki krvni sud, što otežava hirurški tretman;
·          Hemoptoe se terapijski opskrbljuje na jednak način kao druge teške hemoptoe;
·          Antifungalna terapija - intrakonazol - ali uglavnom nije moguće ukloniti aspergilom, ali je moguće spriječiti širenje bolesti;
·          Postoje pokušaji lokalne aplikacije Amfotericina B u kavum sa aspergilomom;
·          Tretman upornih hemoptzija i velikih hemoptoa - traneksemična kiselina koja sprječava aktivnost endokrinih fibrinolitika;
·          Tretman druge superinfekcije koja može biti gljivična, virusna ili bakterijska;
·          Arterijska embolizacija lokalnog tkiva mogući je terapijski modalitet, uz neizvjestan uspjeh. Prethodno se uradi arteriogram pluća, te procijeni mogućnost arterijske embolizacije.



Pneumocystis pneumonija                                             

Pneumocystis pneumonija (PCP) je klinički sindrom upale pluća koji nastaje kao rezultat infekcije gljivicom Pneumocystis jiroveci (prethodno nazvanom Pneumocystis carinii). Pneumocystis jiroveci je široko rasprostranjena u okolišu. Većina ljudi zarazi se u dobi od 2 godine. Smatra se, međutim, da PCP nastaje sekundarno na prethodne infekcije, a ne reaktivacijom latentne infekcije. Većina slučajeva zaraze vjerovatno se prenese sa osobe na osobu, a ne prijenosom iz okoline.

Uzroci
Faktori rizika za PCP uključuju HIV infekcije (osobito s brojem CD4 stanica <200×106/L), pacijente na hemoterapiji (posebno fludarabinom), kortikosteroidima ili drugim imunosupresivnim lijekovima, neuhranjenost kod djece. Neutropenija nije značajan faktor rizika. PCP je mnogo rjeđa nakon što je uvedena rutinska upotreba kotrimoksazolske profilakse kod HIV-a i poslije transplantacije. Još uvijek se često javlja kod bolesnika sa uznapredovalom HIV infekcijom. Upotreba steroida povećava rizik nastanka PCP. 16 mg prednizolona ili više tokom 8 sedmica značajno povećava rizik za nastanak infekcije. PCP se može razviti kod bolesnika s hematološkim malignitetom koji uzimaju samo 5 mg prednizolona dnevno. Predstavlja indikator da je došlo do predoziranja imunosupresivnim agensima.

Kliničke značajke
Postupna pojava suhog kašlja i kratkoće daha, ponekad sa stezanjem u grudima. Mogu se pojaviti groznica i tahipnea. Fizikalni nalaz na plućima najčešće je normalan. Ponekad je komplicirana pneumotoraksom. Ekstrapulmonalna forma bolesti vrlo je rijetka.

Dijagnostika
RTG snimak uobičajeno pokazuje bilateralne perihilarne infiltrate koji mogu progredirati u „alveolarni oblik“ sjena. Manje česti oblici su mali nodularni infiltrati ili fokalne konsolidacije. RTG snimak normalan je u oko 10 % slučajeva. Pleuralni  izlivi vrlo su rijetki. CT nije osobito informativan, pa i nije rutinskoj upotrebi, osim u slučajevima neuvjerljivog grudnog radiograma kada može pokazati bilateralne infiltrate tipa mliječnog stakla ili cistične lezije. Hipoksija je česta. Desaturacija kisikom u naporu može potvrditi dijagnozu kod rizičnih osoba sa normalnom saturacijom u mirovanju. Bijela krvna loza obično je normalna. LDH u krvi obično je povišena (što je osjetljiv, ali ne i specifičan nalaz). Inducirani sputum ima dijagnostičku vrijednost oko 60 % kod HIV infekcije, ali je mnogo manje osjetljiv kada se koristi kod non-HIV imunokompromitiranih pacijenata, gdje je organizam manje oslabljen.  Bronhoskopija sa BAL-om je pretraga izbora u non-HIV inficiranih pacijenata i bolesnika s HIV-om kod kojih analiza  induciranog sputuma nije dovela do dijagnoze. BAL sa srebrenim ili imunofluorescentnim „mrljama“ ima specifičnost od gotovo 100 %, a osjetljivost 80-90 %. Osjetljivost je niža kod nezaraženih HIV-om. Transbronhialna biopsija pluća ima nešto veću osjetljivost (oko 95 %), ali je povezana s povećanim rizikom od komplikacija, tako da je rezervirana samo za slučajeve u kojima  BAL ne potvrđuje dijagnozu. Otvorena hirurška biposija pluća rijetko je potrebna.

Terapija
·          Antibiotska terapija - Koriste se visoke doze lijeka sulfometoxazol-trimetoprim. Terapijska doza je 120 mg/kg dnevno u 4 pojedinačne doze. Preporučuje se terapiju početi i.v. preparatima (jedna ampula na 75 ml 5 % glukoze, preračunati dozu). Infuzija se daje u toku jednog sata. Parentealna terapija daje se do primijetnog kliničkog poboljšanja, potom se nastavlja peroralna terapija.
o    Nuspojave (osip, mučnina, povraćanje, poremećaji krvne slike) su uobičajene, posebno kod HIV pozitivnih bolesnika. 
o    U slučaju izostanka terapijskog efekta kotrimoksazola primjenjuje se druga linija lijekova, i to: i.v. pentamidini, klindamicin i primaquine, dapsone i trimetoprim, atovaquone i trimetrexate.
o    Antibiotska terapija traje 2-3 sedmice. Ukoliko je PCP skoro potpuno izvjestan, antibiotski tretman se može početi empirijski. Mikrobiološka analiza se provodi analizom BAL-a, a traje do 2 sedmice nakon mikrobiološke negativizacije. Kod HIV pozitivnih pacijenata sa PCP nakon ranog uvođenja HAART terapije (Highly Active Antiretroviral Therapy) rijetko se javlja teška respiratorna insuficijencija. Ova terapija značajno poboljšava upalu nastalu infekcijom PCP. Kod respiratorne insuficijencije daju se visoke doze steroida, a ponekad je potrebno privremeno prekinuti HAART terapiju. 
o    Steroidna terapija - Prednizolon 40 mg dva puta dnevno, ili hidrokortizon 2x100mg i.v. Steroidna terapija se primjenjuje kod bolesnika s respiratotnom insuficijencijom, a doza se prilagođava prema općem kliničkom stanju, komorbiditetima, te ostalim okolnostima vezanim za steroidnu terapiju. Dužina terapije zavisi od kliničkog toka. Potrebno je voditi računa da se pulsna terapija visokim dozama može provoditi do 3 dana, a ako terapija traje duže, dozu je potrebno postepeno snižavati.
o    Suportivna terapija - Okisigenoterapija, zavisno od rezultata plinske analize. U težim slučajevima, potrebno je arteficijalna ventilacija na respiratoru. Modalitet ventilacije zavisi od općeg kliničkog stanja. Vrlo često se koristi „pozitvni end-ekspiratorni pritisak“, engl. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). 

Prognoza bolesti
Smrtnost je manja od 10 %  kod dokazane AIDS infekcije, ali može ići i preko 30 % kod bolesnika sa drugim oblicima imunokompromitacije, vjerovatno odražavajući štetne posljedice većeg plućnog upalnog odgovora. Smrtnosti kod HIV-pozitivnih bolesnika sa PCP na mehaničkoj ventilaciji je oko 60 %, iako može biti značajno veća kod bolesnika s niskim brojem CD4 limfocita.

Postotak relapsa PCP kod AIDS-a je visok (60 % u jednoj godini), tako da se preporučuje sekundarna profilaksa sa kotrimoksazolom. Primarna profilaksa se preporučuje  HIV pozitivnim bolesnicima sa CD4 stanicama <200 ×106/L. Indikacije za profilaksu kod non HIV pacijenata su manje jasno definirane.



Endemske mikoze

Neki tipovi mikotičkih infekcija vezani su samo za određena geografska područja. Stoga se i zovu endemske mikoze. Izvan ovih područja javljaju se sporadično. U ovu skupinu mikoza spadaju histoplazmoza, blastomikoza, kokcidioidiomikoza i parakokcidioidiomikoza. Kliničke manifestacije ovih mikoza dosta su atipične. Put unosa infekcije jeste udisanjem uzročnika. Simptomi su neprepoznatljivi, a sam patološki supstrat u plućima pretežno je granulomskog karaktera. Može imitirati tuberkulozu, sarkoidozu, te druge granulomatozne bolesti pluća. Diferencijalno dijagnostičke promjene mogu biti problematične, kako prema granulomskim bolestima tako i prema neoplazmi pluća. Najčešća konfuzija uglavnom se javlja u diferencijalnoj dijagnozi prema sarkoidozi. Stoga se kao imperativ postavlja patohistološka dijagnoza promjena - ako se sumnja na postojanje endemskih mikoza.
Ove infekcije, kao i druge mikoze, najčešće su kod imunokompromitiranih bolesnika. Kod ostalih pacijenata najčešće se završavaju u abortivnom obliku. Kod pacijenata koji nisu imunokompromitirani sporadično se javljaju teži klinički oblici. Ove mikoze nastaju kod osoba koji imaju poremećenu funkciju T-limfocita. S druge strane, aspergiloza i kandidijaza pretežno se javljaju kod osoba sa poremećenom fagocitnom funkcijom. T-limfocitna funkcija najčešće je poremećena kod osoba sa AIDS-om, limfomima, te kod pacijenata koji su pod visokim dozama steroida. 
  


Histoplazmoza

Histoplasma capsulatum endemska je gljivica u jugozapadnim dijelovima SAD. U prirodi se javljaju u obliku micelija, ali i u obliku spora (dimorfno). Širenje infekcije nastaje limfnim putevima ka regionalnim limfnim žlijezdama koje se uvećavaju. Granulom može nastati bilo gdje u plućima, nevezano za limfne čvorove.

Klinička slika
Kliničke manifestacije nestalne su - kako po intenzitetu tako i po simptomatologiji.
Variiraju od asimptomatske forme , akutne forme sa kliničkom manifestacijom pneumonije do diseminirane forme kod imunokompromitiranih, koja zahvati više organskih sustava.
Ostale manifestacije histoplazmoze su bronhiolitis sa paramediastinalnom fibrozom uz nagomilavanje vezivnog tkiva uz velike zračne puteve i velike krvne žile. Moguće su i ekstra pulmolarne manifestacije histoplazmoze kao artritis, perikarditis, eritema nodosum, eritema multiforme.

Dijagnoza
·          Bronhoalveolarna lavaža uz prikupljanje infektivnog materijala.
·          Analiza koštane srži budući da može biti zahvaćena u fulminantnim diseminiranim formama bolesti.
·          Serološka dijagnoza - niske senzitivnosti i specifičnosti. Obuhvata analizu komponenti komplementa, te antitijela na histoplazmu.
·          Tehnika imunodifuzije može diferencirati aktivnu formu ranije prebolovane bolesti. Ipak, i manje senzitivnosti od reakcije analize aktivacije komplementa.
·          U serumu ili u urinu može se naći polisaharidni antigen histoplazme. Anamnestički je upotrebljiv je u teškim diseminiranim oblicima bolesti. Pozitivan je kod oko 90 % pacijenata sa AIDS-om, gdje se i u urinu i antigen može detektirati u oko 90 % slučajeva. Serološka dijagnoza slabo je senzitivna kod pacijenata koji ne boluju od AIDS-a (senzitivnost manja od 50 %).

Liječenje
Peroralni intotrakozol najbolji je izbor kod pacijenata sa lakim ili srednje teškim oblikom bolesti. Efikasan je i kod bolesnika sa AIDS-om. Liječenje traje 6 do 12 nedjelja u akutnoj formi, odnosno 1 do 2 godine u hroničnoj formi. Liječenje je potrebno provoditi sve dok broj CD4 limfocita ne bude veći od 0,2x106/L.
Lijekovi su hepatotoksični, pa je potreban intenzivni nadzor jetrene funkcije. Provjera jetrene funkcije radi se jednom mjesečno. Liječenje može prouzrokovati značajnu hipokalijemiju, što je također potrebno pratiti.
Amfotericim B se daje u teškim infekcijama diseminirane forme, kod teško imunokompromitiranih pacijenata, te kod prijetnje za nastanak ARDS.


Blastomikoza 

Uzročnik je gljivica Blastomyces dermatiditis. Put prenošenja je inhalacija uzročnika. Oboljevaju uglavnom poljoprivrednici. Javlja se u južnim dijelovima SAD, te u Africi, Indiji i na bliskom Istoku. Znatno je rjeđa nego histoplazmoza.

Klinička slika
Klinički oblici znatno variraju prema težini od asimptomatskog oblika pa do diseminiranog oblika, koji se javlja se rijetko uglavnom kod imunokompromitiranih pacijenata i zahvaća  pluća, kožu, kosti, zglobove, a ponekad i CNS. Kod akutnog oblika ponekad se javlja eritema nodosum.

Dijagnostički postupak
·          Analiza BAL-a. U materijalu se mogu naći spore ili zreli filamentozni oblici gljivice. U biološkom materijalu BAL-a često se nađe gljivica.
·          Kultura sputuma - potrebno je uzeti veliku količinu biološkog materijala da bi kultura porasla. Ponekad je potrebno čekati više nedjelja. Bronhoskopija - radi utvrđivanja promjena na bronhalnom stablu, te uzimanja materijala za kulturu. Pozitivna kultura javlja se i u 90 % slučajeva, prema podacima iz literature. Bronhoskopiju je potrebno uraditi bez lidokaina budući da on sprečava rast gljivica u kulturi.
·          Transtrahealna biopsija, transtorakalna biopsija, video asistirana torakoskopija - predstavljaju dijagnostičke opcije. Ipak se rijetko upotrebljavaju.
·          Serološka dijagnoza je ograničenog značaja zbog niske senzitivnosti i specifičnosti.

Liječenje
·          Itrokanazol tokom 6 mjeseci.
·          Teško imunokompromitirani bolesnici zahtijevaju liječenje Amfoterinicinom B. (Vidjeti protokol terapije Amfotericinom B.)



Kokcidiomikoza


Endemska područja kokcidioidomikozu su jugoistočni regioni SAD, te južna Amerika. Uzročnik je gljivica coccidioides immits. Javlja se u obliku spora i hifa. Najčešće oboljevaju poljoprivrednici.

Klinička slika
Klinički oblici variraju od neprepoznatljivih, self-limited, do nešto težih oblika i slični su kao kod ostalih mikoza.

Dijagnoza
Mikrobiološka analiza, uz pozitivnu kulturu iskašljaja ili materijala dobivenog BAL-om.  Serološka dijagnoza je moguća, ali niske senzitivnosti i specifičnosti.

Liječenje
Flukonazol je lijek izbora, ukoliko je potrebno.


Parakokcidioidiomikoza

Endemska gljivična infekcija koja se javlja u južnijim dijelovima SAD i Meksiku. Radi se o tipičnoj plućnoj bolesti, mada se mogu javiti i oblici s generaliziranom diseminacijom, uglavnom kod bolesnika sa teškom imunokompromitacijom.

Dijagnoza
Kultura iz materijala dobivenog BAL-om. Ponekad se radi transbronhalna biopsija ili transtorakalna biopsija.

Liječenje
Itrokanazol - liječenje traje 6 mjeseci, ukoliko je potrebno.



Kandidijaza pluća

Candida albicans uglavnom je saprofitna flora organizma. Prisutna je na koži, a ponekad u gastrointestinalnom traktu. Infekcija nastaje prodorom na mjesta gdje nije uobičajeno prisutna (npr. u pluća), što se uglavnom događa kod iunokompromitiranih bolesnika ili bolesnika na dugotrajnoj terapiji antibioticima koji eradiciraju sasprofitnu bakterijsku floru. Bolest se najčešće javlja kod bolesnika s neutropenijom.

·          Značaj infekcije kandidijazom uglavnom se promatra kroz potrebu za prevencijom, kod bolesnika na imunosupresiji, osobito nakon transplantacije.
·          Često se izolira u iskašljaju, tj. sekretima respiratornog trakta, ali ipak razmjerno rijetko izaziva respiratorne infekcije. Ponekad se na plućima mogu formirati granulomi tokom infekcije kandidijazom, a također i uvećanje hilarnih limfnih žljezda.
·          Rizik od disminirane kandidijaze prisutan je kod teške imunokompromitacije, a osobito ako je dugotrajno prisutan centralni venski kateter, kod pacijenata na dugotrajnojnoj parenteralnoj prehrani.
·          Klinički i radiološki znaci kandidijaze su nespecifični. Česte su ekstrapulmonalne manifestacije diseminirane bolesti. Mogu biti zahvaćene oči, jetra, CNS. Diseminirana kandidijaza često je vezana uz dugotrajnu visoku temperaturu.
·          Definitivna dijagnoza postavlja se izolacijom kandide u bioptičkom matrijalu pluća uzetom putem TBB, transtorakalnom biopsijom ili hirurškom biopsijom.
·          Tretman - Amfotericin B 0,7 mg/kgtt/dnevno iv. Ili fluconazol 400 mg dnevno peroralno. Potrebno je ukloniti centralni venski kateter ako je uveden.
·          Smrtnost kod sistemske kandidija može biti do 40 %.


Literatura
  1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46:1801–1812, 2008.
  2. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the anagement of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45:807–825, 2007.
  3. Wood KL, Hage CA, Knox KS, et al: Histoplasmosis after treatment with anti-tumor necrosis factor-alpha therapy. Am J Respir Crit Care Med 167:1279–1282, 2003.
  4. Ampel NM: Coccidioidomycosis: a review of recent advances. Clin Chest Med 30:241–251, 2009.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.