utorak, 26. siječnja 2016.

Hipersenzitivni pneumonitis



(Sanja Popović-Grle)
Hipersenzitivni pneumonitis (HP), raniji naziv ekstrinzički alergijski alveolitis, je plućna bolest uzrokovana udisanjem čestica organskog porijekla u prethodno senzibiliziranih osoba.

Epidemiologija
Najčešće su izloženi farmeri, ali i neki drugi radnici (drvna, prehrambena, duhanska i kemijska industrija). Točni podaci nisu poznati, ali smatra se da će 2-20% izloženih osoba razviti hipersenzitivni pneumonitis. Među farmerima najčešće se spominje podatak o 5% koji razviju hipersenzitivni pneumonitis, dok su među hobistima osobito ugroženi uzgajivači ptica, oboljeva oko 8% ukupne populacije uzgajivača ptica. Noviji podaci ukazuju da hiperesenzitivni pneumonitis zauzima 0,24% od svih profesionalnih bolesti, najčešće kod poljoprivrednika (69%), a znatno manje u industriji slada (malt) - (10%) i u kemijskoj industriji (9%).

Patofiziologija
Ponavljano udisanje organskih čestica ili niskomolekularnih kemikalija, ovisno o genskoj i imunofenotipskoj predispoziciji organizma, započinje reakciju preosjetljivosti pluća. Razvija se imunonološka reakciju tipa III i tipa IV, koje su posredovane imunokompleksima i limfocitima TH1. U alveolarnoj stjenci nastaje zadebljanje, infiltracija stanica, te stvaranje epiteloidnih granuloma bez kazeozne nekroze. Često je prisutan bronhiolitis, intersticijska infiltracija i organizirajuća pneumonija. Postoje akutni oblici - kod kojih nastaje brza reakcija nakon inhalacije sitnih organskih čestica. Akutni su oblici često revervzibilni ukoliko ekspozicija prestane. Kronični oblici većinom postaju ireverzibilni, te prelaze u plućnu fibrozu. Obdukcije su pokazale obrazac koji imitira uobičajenu intersticijsku pneumoniju i difuzno oštećenja alveola (diffuse alveolar damage).

Tablica 3.48  Uzročnici hipersenzitivnog pneumonitisa I njihovi potencijalni izvori
Mikrobiološki uzročnici
 Izvori uzročnika
Bakterije
Termofilne aktinomicete: Termoactinomyces vulgaris, Micropolyspora faeni (vlažno žito, bagasa, kompost, prostori za uzgoj gljiva, voda u klima uređajima i ovlaživačima), Bacillus subtilis, Klebsiella,netuberkulozne mikobakterije
Gljivice
Aspergillus clavatus (pljesnjivi ječam), Penicillium (plijesan vlažnih mračnih prostora), Cladosporium(plijesan na stropovima), Trichosporon cutaneum (kućna prašina ljetnih kuća-Japan)
Životinjski produkti
Ptice (proteini na ptičjem perju i njihove izlučevine), riblje brašno, mokraća štakora, mekušci školjaka, žižak iz brašna, ličinke svilca
Kemijski agensi
Toluen diizocijanati (u bojama), anhidridna kiselina, piretrum, Paulijev reagens (natrijev diazobenzen sulfat)
  
Klinička slika
Zajedno, istodobno, prisutni su respiratorni i opći simptomi - kašalj i dispneja,
s povišenom temperaturom, zimicom, adinamijom, mialgijom, glavoboljom. Akutni oblik nastaje 4-8 sati nakon ekspozicije senzibiliziranim česticama.
U fizikalnom statusu uočava se febrilno stanje, a auskultacijski na plućima prisutne su krepitacije. Sljedeći dan, ili najkasnije za 3 dana, tjelesna temperatura se normalizira, a kašalj i zaduha traju još koji dan i nestaju spontano. Ova se stanja često krivo protumače kao upala pluća i nepotrebno liječe antibioticima. Situacije se ponavljaju uvijek nakon inhalacije čestica na koje postoji preosjetljivost. U kroničnom obiliku prisutan je suhi kašalj i dispneja u naporu, koja se pogoršava.  U težim slučajevima postoji kronično plućno srce (cor pulmonale), respiracijska insuficijencija. U fizikalnom statusu mogu se uočiti batićasti prsti, cijanoza, te sistemski učinci kao gubitak na težini, a auskultacijski na plućima prisutne su krepitacije.

Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije detaljne anamneze o izloženosti mogućim uzročnicima, tipične kliničke slike, te radioloških (HRCT) i funkcijskih  pretraga.

Klinički najvažnji podaci za dijagnozu akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa su anamneza o poznatim tegobama koje se javljaju 4-8 sati nakon izlaganja inkriminiranom agensu, te ponovna pojava tegoba nakon inhaliranja tih čestica (tablica 3.48), uz auskultacijski nalaz krepitacija na plućima. U kroničnim oblicima povezanost izlaganja i tegoba nije tako očigledna.

Radiološki u akutnom obliku HP: difuzni mali nodozni infiltrati (1-3 mm) na plućima, uz uzorak mliječnog stakla, iako oko 20% osoba ima uredan nalaz CT pluća. U dijelovima pluća gdje su zahvaćeni bronhioli može se vidjeti uzorak zadržavanja zraka (air trapping). U kroničnom obliku HP vidi se retikularni intersticijski uzorak u gornjim i srednjim plućnim poljima, također centrilubularni nodusi i znakovi air trappinga.

Funkcijski spirometrija većinom pokazuje restriktivni poremećaj ventilacije, iako su moguće i opstruktivne smetnje ventilacije, ali bez pozitivnog bronhodilatacijskog testa salbutamolom. Difuzijski kapacitet pluća za ugljični monoksid snižen je već u ranoj fazi, dok se u plinskoj analizi arterijske krvi može uočiti hipoksemija u mirovanju ili u opterećenju.

Laboratorijski. Glavnu značajku bolesti predstavljaju pozitivni IgG imunoprecipitini najčešće na više antigena, no postoje situacije hipersenzitivnog pneumonitisa gdje serumski precipitini nisu prisutni. Pozitivni serumski precipitini ne znače automatski i dijagnozu hipersenzitivnog pneumonitisa, mogu se naći i kod osoba izloženih inhaliranju organskih čestica bez znakova bolesti, dominantno kod uzgajivača ptica, gdje čak 50% asimptomatskih uzgajivača ima pozitivne precipitine. Nakon prestanka ekspozicije uzročnicima HP, razina serumskih precipitina pada. U akutnom obliku prisutna je često neutrofilija (eozinofilije nema), uz povišene parametre akutne upale. U nalazu bronhoalveolarnog lavata (BAL) dobivenog tijekom fiberoptičke bronhoskopije mogu se identificirati protutijela i limfocitoza
(> 40% limfocita), sa sniženim omjerom između CD4/CD8 limfocita.
U histološkom nalazu transbronhalne biopsije ili otvorene biopsije pluća u akutnoj fazi nalaze se alveolarni i intersticijski infiltrati koji sadrže plazma-stanice i limfocite, ponekad neutrofile. U kroničnom obliku dominira limfocitni intesticijski pneumonitis sa stvaranjem granuloma, te obliterirajući bronhiolitis i plućna fibroza.

Diferencijalna dijagnoza
Pneumonija (atipična ili idiopatska intersticijska pneumonija), sarkoidoza, intersticijske plućne bolesti druge etiologije, vaskulitisi, limfomi, profesionalna astma (uzrokovana izocijanatima), bolest pluća uzrokovana lijekovima (pesticidi), inhalacija toksičnih plinova (osobito dušičnog dioksida u silosima), mikobakterijske i gljivične infekcije.

Komplikacije
Plućna fibroza, kronično plućno srce (cor pulmonale).
  
Liječenje
Prestanak izloženosti agensima, u praksi teško ostvariv, pa se pokušavaju provesti mjere smanjenja ekspozicije, kao što je sušenje sijena prije pohrane, kvalitetne maske ili ventilacija poljoprivrednih prostora. Ukoliko su tegobe izražene - u početnoj fazi, prije nastanka fibroze, može se provesti liječnje oralnim steroidima (ekvivalent prednizolona 1 mg/kg tjelesne mase) kroz mjesec dana, uz postupno smanjivanje doze. Liječenje se provodi do prestanka tegoba, ili do poboljšanja testova plućne funkcije.

Prognoza
Prognoza je dobra ukoliko se može izbjeći dalji kontakt s inkriminiranim agensima. Često se hipersenzitivni pneumonitis ne ponaša prema očekivanom obrascu, jer ponavljane epizode izlaganja ne moraju dovesti do plućne fibroze, a kronični oblici pojave se bez jasne akutne epizode. U rijetkim slučajevima javlja se teška fibroza pluća i respiracijska insuficijencija, koja završava letalno.

Literatura
  1. Fenzlova Z, Pelclova D, Urban P, Navratil T, Klusackova P, Lebedova J. Occupational hypersensitivity pneumonitis reported to the Czeck National Registry od occupational diseases in the period of 1992-2005. Ind health 2009;47(4):443-8.
  2. Tekavec-Trkanjec J. Hipersenzitivni pneumonitis. U: Peroš-Golubičić T, ur. Sarkoidoza/bolesti plućnog intersticija. Medicinska naklada, Zagreb, 2005.
  3. Takemura T, Akashi T, Ohtani Y, Inase N, Yoshizawa N. Pathology of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med 2008; 14(5):440-54.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.