petak, 22. siječnja 2016.

Hiperventilacijski sindrom

(Sanja Popović-Grle, Fadila Pavičić)
Hiperventilacijski sindrom pripada poremećajima ventilacije. Poremećaji ventilacije se dijele u tri velike skupine: kratkotrajni prestanak ventilacije tijekom spavanja - Poremećaj disanja u spavanju (Obstructive sleep-apnea /OSA/ syndrome), smanjena ventilacija - hipoventilacijski sindrom i povećana ventilacija - hiperventilacijski sindrom.

OSA i hiperventilacijski sindromi relativno su česti - smatra se da preko 10% bolesnika u internističkoj praksi imaju neki od ova dva poremećaja ventilacije, dok je hipoventilacijski sindrom relativno rijedak, te se često preklapa s neurološkom patologijom.

Definicija
Hiperventilacijski sindrom je stanje u kojem minutna ventilacija nadilazi metaboličke potrebe organizma, zbog čega se snižava parcijalni tlak ugljičnog dioksida u krvi (pCO2) ispod normale od 35 mmHg (4,5 kPa). Hiperventilacijski sindrom dijagnosticira se u stanjima nedostatka zraka i prekomjernog disanja u odsustvu dokazivih fizioloških poremećaja, i često se povezuje sa strahom ili paničnim peremećajem.

Epidemiologija
Poremećaj je relativno čest.

Patofiziologija
U hiperventilacijskom sindromu zbivaju se metaboličke i kemodinamske promjene zbog pretjeranog izdisanja ugljičnog dioksida (CO2). Parcijalni tlak ugljičnog dioksida (PaCO2) prolazno je nizak i praćen je respiracijskom alkalozom, dok je parcijalni tlak kisika (PaO2) normalnih vrijednosti, ili čak povišen, uz urednu zasićenost hemoglobina kisikom (SaO2). Upravo normalne vrijednosti SaO2 u trenutku dispneje i u tjelesnom opterećenju predstavljaju dokaz o normalnoj funkciji respiratornog trakta, te pobuđuju sumnju na hiperventilacijski sindrom.
Etiologija je nepoznata, ali smatra se da se javlja kod osoba koje imaju nenormalan respiracijski odgovor na stres, emotivne stimuluse, ili neke lijekove (izoproterenol, kafetin, kolecistokinin), što rezultira porastom minutne ventilacije i hipokapnijom. U akutnoj hiperventilaciji nastaje pomak elektrolita iz ekstracelularnog prostora u intracelularni, te se povećava kapacitet proteina plazme za vezanje kalcija tijekom alkaloze. Zbog toga nastaje hipokalcemija, hipokalemija i hipofosfatemija. Upravo su promjene elektrolita odgovorne za niz simptoma u kliničkoj slici. Hipokalcemija uzrokuje povećanu ekscitabilnost mišića, a hipokalemija i hipofosfatemija opću slabost i parestezije. Svaki pad PaCO2 za 1 mmHg smanjuje cerebralni krvni protok za 2%. Zbog stresa osobe imaju potrebu za dubokim udahom, koji je limitiran rastezljivošću torakalne stjenke. Taj napor dubokog udaha organizam registrira kao dispneju. Zbog dispneje javlja se anksioznost - koja stvara potrebu za još dubljim udahom, i nastaje circulus vitiosus.
Klinička slika
Hiperventilacijski sindrom može biti praćen vrtoglavicom, parestezijama, bolom u prsima, glavoboljom, tahikardijom, umorom ili pojačanim znojenjem. Ovi se simptomi javljaju u različitom stupnju težine. Tako se u akutoj hiperventilacijiprikazuju dramatično izraženom dispnejom, hiperpnejom, tahipnejom, čak agitacijom, karpopedalnim spazmom, tremorom, mišićnim fascikulacijama, midrijazom, ponekad i sinkopom. Često se hiperventilacijski sindrom javlja nakon blažeg astmatskog napada - kada bolesnici osvijeste proces disanja i javi im se zabrinutost što nedostatak zraka može značiti za organizam. U kroničnim simptomima hiperventilacija najčešće nije klinički prisutna. Dominantan simptom je atipična bol u prsištu koja nije povezana s opterećenjem, iako se u opterećenju može pogoršati i ne prolazi na primjenu nitroglicerina. Također su često prisutna suha usta, jer bolesnici zbog anksioznosti dišu preko usta. Kod dijela bolesnika mogu se uočiti neurološki simptomi zbog hipoperfuzije mozga, uzrokovani hipokapnijom i reaktivnom vazokonstrikcijom arterija u središnjem živčanom sustavu, nakon čega nastaje reaktivna vazodilatacija, uz glavobolje. Kod drugog dijela bolesnika mogu se uočiti gastrointestinalni simptomi, jer se tijekom hiperventilacije gutaju veće količine zraka (aerofagija), što uzrokuje napuhanost i pritisak u epigastriju.

Dijagnostički postupak
Anamneza i fizikalni pregled, nakon osnovnih pretraga kao što je radiograma pluća, spirometrija i EKG, mogu usmjeriti dalju dijagnostiku. Tipični simptomi dovoljni su za postavljanje dijagnoze: dispneja, vrtoglavica, tahipneja, parestezije, kada se javljaju kod mlađih, inače zdravih osoba. Najvažnija pretraga je analiza respiracijskih plinova i acido-baznog statusa arterijske krvi za vrijeme napada. Ona najčešće pokazuje visoku razinu kisika u krvi PaO2, te nižu vrijednost PaCO2, ispod 35 mmHg. Zbog hipokalcemije pozitivan je Chvostek-ov i Trousseau-ov znak, te produžen QT interval na EKG-u. Za isključenje respiracijskih bolesti, ukoliko je uredan radiogram pluća, potrebno je napraviti dodatne funkcijske pretrage pluća, kao spirometriju, nespecifični inhalacijski provokacijski test (metakolinom), radi procjene hiperreaktivnosti bronha i isključenja astme kao dijagnoze te spiroergometriju. Također treba isključiti plućnu hipertenziju (ultrazvuk srca s procjenom tlaka u arteriji pulmonalis) i hipertireozu (TSH).

Diferencijalna dijagnoza je široka, uključuje niz plućnih bolesti (astma, embolija plućne arterije, intersticijska patologija pluća, pleuralni izliv, pneumotoraks, KOPB, inhalacija toksičnih plinova), srčanih bolesti (fibrilacija atrija, infarkt miokarda, kardiomiopatije), neuroloških bolesti (apstinencijski sindrom, panično stanje, opsesivno-kompulzivni poremećaj), te metaboličkih i endokrinih bolesti (metabolička acidoza, dijabetička ketoacidoza, hipertireoza). Najvažnije je isključiti astmu, intersticijsku patologiju pluća, plućnu hipertenziju/tromboembolizam ili hipertireozu.
  
Liječenje
Objašnjenje zašto se javlja osjećaj teškog disanja u smislu „prevelike osviještenosti” disanja, uz anksioznost, može biti dovoljan. Važno je istaknuti da su popratna vrtoglavica, znojenje, hladni dlanovi, glavobolja… dobro poznati u sklopu ovog sindroma i posve bezopasni.
Ponekad potreban je razgovor s psihoterapeutom, kako bi se identificiralo postoje li fobije, te pronašla emocionalna razina i uzrok poremećaja.
Ako se bolesnik ne može odmah uvjeriti, dobro je napraviti test hiperventilacije (reći bolesniku da hiperventilira brzinom od 30-40 puta/minuti oko 3-4 minute), pa će ponovno osjetiti iste simptome. Nekima može pomoći kratkotrajna uporaba anksiolitika, npr. benzodiazepina, i ostalih lijekova za stres, poput beta-blokatora ili tricikličkih antidepresiva. Kod jasno postavljene dijagnoze hiperventilacijskog sindroma bolesnicima se savjetuje da za vrijeme napada dišu putem papirnate vrećice (rebreathing). Najjednostavnija i najbezazlenija metoda je bolesnika savjetovati da svoje (najčešće hladne) dlanove nasloni na obraze, i da na taj način kontrolira svoje respiracije.

Prognoza je dobra, no neke osobe recidiviraju u stanjima stresa, a neke osobe s kroničnim hiperventilacijskih sindromom imaju brojne egacerbacije bolesti, što snižava kvalitetu življenja. Bolesnicima treba osigurati kliničke kontrole, koje ne trebaju biti prečesto, kako česti pregledi ne bi dodatno uvjerili bolesnika da je zaista bolestan.


Literatura
  1. Decuyper M, De Bolle M, Boone E, De Fruyt F. The relevance of personality assessment in patients with hyperventilation symptoms. Health Psychol 2011;Dec 2011 epub ahead of print.
  2. Phillipson EA, Duffin J. Hypoventilation and hyperventilation syndrome. In: Mason: Murray & Nadel's Textbook of respiratory medicine, 4th ed., St.Louis, Saunders, 2005.
  3. Sarkar S. Evaluation of the dyspneic patient in the office. Prim Care 2006; 33:643-57.
  4. Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Ed. Oxford University Press, 2005. Hyperventilation syndrome, p. 536-7.
  5. Garcia G. Hyperventilation syndrome. Rev Prat 2011; 61(4):456-9.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.