petak, 22. siječnja 2016.

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE PACIJENTA U JEDINICU RESPIRATORNE INTENZIVNE TERAPIJE

(Vesna Čukić , Hasan Žutić)
Jedinica intenzivnog tretmana respiratorih oboljenja obezbjeđuje respiratornu podršku (uključujući i mehaničku ventilaciju), permanentan venski pristup, periferni ili centralni, hemodinamski monitoring, te kontinuirani monitoring ostalih vitalnih parametara.

Prijem u jedinicu intenzivnog liječenja respiratorno ugroženih bolesnika zavisi od globalnog stanja pacijenta, a ne od nominalno ustanovljenje dijagnoze.
Iz ovog razloga su u svim protokolima liječenja respiratorno ugroženih prisutni standardizirani kriteriji koji vrlo precizno definiraju stanje pacijenta, koji je kandidat za prijem u jedinicu intenzivnog liječenja.
Upućivanje i prijem u jedinicu intenzivnog liječenja potreban je za pacijente koji ispunjavaju bilo koji od sljedećih kriterija:
  • Frekvencija disaja > 30/min;
  • Teška hiperkapnička respiratorna insuficijencija prema nalazu plinskih analiza arterijske krvi (ili analiza krvi inducirane resice uha);
  • Radiografski nalaz na plućima s obostranim promjenama, ili promjenama kkoje zahvataju više od jednog lobusa, ili značajna progresija radiografskog nalaza u dva sukcesivna snimanja unutar 48 sati (progresija radioloških zasjenjenja za više od 50% u odnosu na prethodni snimak);
  • Kolaps krvotoka (odnosno sistolni tlak mani od 90 mmHg, a dijastolni manji od 60 mmHg), tj. šok bilo koje geneze;
  • Potreba za vazopresornom podrškom za stabilizaciju arterijskog krvnog tlaka (dopaminom) tokom više od 4 sata dnevno;
  • Naglo nastala oligurija ili anurija, uz pad diureze ispod 80 ml u toku praćenih 4 sata;
  • Potreba za arteficijenom ventilacijom;

Nalazi laboratorijskih analiza imaju relativni karakter i promatraju se u sklopu globalne kliničke procjene. Nalazi koji iziskuju oprez, te su uz ostalo sugestibilna za prijem u jedinicu intenzivnog tretmana su: Leukocitoza iznad 30 x 109/L periferne krvi, ili leukopenija ispod 1 x 109/L u perifernoj krvi, agranulocitoza, veći pleuralni izljevi, pO2 u perifernoj krvi ispod 7,3 kPa (odnosno 60 mmHg), ili pCO2 iznad 6,6 kPa (odnosno 50 mmHg), hematokrit ispod 0,3, odnosno Hb ispod 90 g/L, teška acidoza bilo koje geneze, multiorganska disfunkcija, septikemija ili sumnja na septikemiju, teški poremećaji koagulaciju uz spontano produženje APTT iznad 40 sec, značajno produženje  protrombinskog vremena (odnosno INR-a). Odluka o prijemu bolesnika u intenzivnu njegu će biti utoliko ranije donešena ukoliko respiratorno ugroženi bolesnik ima bilo koju konkominatnu bolest (kardijalna dekompenzacija, renalna insuficijencija, teška hematološka ili maligna oboljenja, nestabilna angina pectori isl.). 
Potencijalna potreba za znatnom respiratornom podrškom, a u krajnjoj liniji neinvazivnom ili invazivnom mehaničkom ventilacijom najčešći je potencijalni razlog za prijem u jedinicu intenzivnog liječenja. To su najčešće:
  • Respiratorna insuficijencija
  • Egzacerbacija HOPB (sa hiperkapničkom respiracijskom insuficijencijom: hipoksemija i hiperkapnija). Pacijenti sa HOPB  primljeni u  jedinicu intezivne terapije imaju bolnički mortalitet oko 20-25%.
    Slabi prognostički faktori uključuju nizak bazalni FEV1, dugotrajnu potrebu za oksigenoterapijom, nizak nivo natrijuma i albumina u krvi, teška kahektična stanja uz nizak BMI (Body Mass Index), teško općenito kliničko stanje i prisutne komorbiditetne bolesti. Starost pacijenta nije od apsolutnog značaja, ali treba imati u vidu da je imunološki sistem kod starijih osoba značajno slabiji.
  • Teška pneumonija uz globalnu respiratornu insuficijenciju i dugotrajnu hipoksemija. Pacijenti s parcijalnom respiratornom isuficijencijom se prate, da li se uz oksigenoterapiju mogu dovoljno popraviti, a ako ne pristupa se neinvazivnoj ventilaciji (NIV), a ako je nedostatna onda se intubiraju. Kriteriji za intubaciju i invazivnu ventilaciju nisu strogo definirani, a odluka o intubaciji se donosi na osnovu procjenu globalnog kliničkog stanja. Pri tome su najvažniji parametri: Naglo pogoršanje funkcije respiracije, uz za kratko vrijeme nastalo sniženje pO2, naglo nastali porast pCO2, naglo nastala respiratorna acidoza uz pH < 7,3, pad krvnog tlaka, uz „modro-blijedi“ izraz lica, plitke respiracije, aritmije, uglavnom uz povećani broj VES ili bradikardija.
  • Nagli poremećaji u gornjim disajnim putevima;
  • Insuficijencija jednog ili više organa (ne mora biti obavezno prisutna respiratorna insuficijencija);
  • Sepsa koja zahtijeva podršku organa;
  • Hemodinamaska nestabilost. Ovdje je potrebno napomenuti da se dopamin može kontinuirano davati do 48 sati. Daljim davanjem dopaminski receptori postaju „refraktorni“ te ih je potrebno „odmoriti“. Doza dopamina zavisi od kliničke potrebe, a porebno ju je precizno titrirati i to: 3-4 mikrograma/kgTT/min radi poboljšanja renalnog protoka, 4-6 mikrograma/kgTT/min za postizanje pozitivnog inotropnog efekta na srcu. Već pri dozama 8-10 mikrograma/kgTT/min nastaje priferna vazokonstrikcija, odnosno kontraefekat. Pri postizanju zadovoljavajućeg hemodinamskog stanja (uglavnom arterijske tenzije), doza dopamina se smanjuje ili se obustavlja, a potom po potrebi ponovo nastavlja.

Procjena rizičnog pacijenta (PAR - Patient at Risc - Score)  
Kod procjene pacijentovog globalnog stanja potrebno je voditi ustanovljenim i priznatim kliničko-patofiziološkim smjernicama. U tom pogledu je najkompletniji APACHE II (Acute Physiological And Chronic Health Evaluation) Ovaj skor uključuje kompletan aspekt kliničkih parametara i najvažnijih laboratorijskih analiza pacijenta dostatnih za pravilnu procjenu kliničkog toka i prognozu ishoda teško oboljelog pacijenta. PAR predstavlja parcijalni segment globalne APACHE II procjene.

Tabele 5.7. i 5.8. predstavljaju bodovnu kalkulaciju općeg stanja pacijenta. Tabela 5.8 je sveoobuhvatnija i daje mogućnosti uvida u klinički tok, odnosno ishod tretmana i efikasnost poduzetih mjera. APACHE II score se izračuna u času prijema u intenzivnu njegu, potom se prati i svakodnevno kalkulira. Detaljne analize ovih tabela omogućuje analize tipa „Quality control“.
Tabela 5.7 predstavlja aproksimaciju i dijelom modifikaciju tabele APACHE II score-a. Daje orjentir o ozbiljnosti stanja pacijenta, te implicitno sugerira stupanj pažnje u skrbi tokom tretmana pacijenta u jedinici intenzivnog liječenja.
Obje tabele su zasnovane na postulatu da je „veći broj bodova označava teže stanje pacijenta“. Broj bodova se zbraja pa potom predstavlja orjentir za postupke tretmana pacijenta. Kalkulacija tabele se odnosi ne samo na tretman u jedinicama intenzivne njege, nego i na ostale odjele, te predstavlja orjentir o procjeni potrebe premještaja u jedinicu intenzivne njege.
 Broj bodova  („score“) se aproksimativno tumači na sljedeći način: 
  • 0-1: kontinuirana standardna opservacija pacijenta;
  • 2-3 : potreban je pojačani nadzor nad pacijentom bar 4 sata (obavezna opservacija doktora);
  • 3: pregled doktora potreban odmah;
  • 4-6: potreban hitan pregled doktora i kontakt sa jedinicom intenzivne njege, radi potencijalnog premještaja);
  • 6 i više: hitan prijem u jedinicu intenzivne njege;


Tabela 5.7 APACHE score u procjeni globalnog stanja pacijenta.
Parametar
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Temperatura (0C)
> 40
39-40


36-38
34-35
32-33
29,0-31,9
<29
Srednji arterijski tlak (mmHg)
> 156
127-156
108-126

68-106

50-67

>50
Frekvenca disanja (u minuti)
> 50
35-49

25-34
12-24
10-11
6-9

<5
Frekvenca srca (u minuti)
>180
140-179
110-139

70-108

55-69
40-55
<49
pH krvi
>7,70
7,6-7,69

7,5-7,59
7,33-7,49
7,25-7,32
7,15-7,24

<7,15
pO(mmHg)




>65
55-59

45-54
<44
HCO3- (mmHg)
<52
41-51

32-41
21-31

18-22
15-18
>15
Na+ (mmolL)
>180

160-179
155-160
135-154
130-140
120-125
111-119
<110
K+ )mmol/L)
>7,0
6,0-6,9

5,5-5,9
3,5-5,4
3,0-3,4
2,52,9

<2,4
Krearinin (mcmol/L)
>300
170-300
135-170

55-120

<55


Htc
>0,60
0,50-0,60

0,46-0,49
0,30-0,45

0,20-0,30
0,20-0,25
<0,20
Le (x106/L)
>40

20-30

3-15

1,2-1,5

<0,01

Tabela 5.8 PAR score (procjena rizičnog pacijenta)
SCORE
3
2
1
0
1
2
3
Sistolni krvni pritisak (mmHg)
< 80
81- 89
90-110
111-160
161-190
>190



Puls (u minuti)
< 40

41-60
61-110
111-130
131-150

> 150

Broj respiracija (u minuti)
< 5

6-9
10-20

21-30

>30

Diureza

< 0,5 ml/kg/h  ili
< 40 ml za 2 h






Temperatura (0C)
< 34
34-35,9

36-37,7
37,8-38
38,1-39,5

>39,5


Korištenje ovih orjentacijkih skala je samo olakšanje u procjeni postupaka vezanih za premještaj u jedinicu intenzivnog liječenja. Svaka odluka je individualni stav odgovornog doktora na dužnosti.



Literatura
  1. Chapman S, Robinson G,Strading J, West S. When to involve the iIntenesive therapy unit (ITU).In: Oxford Handbook of Respiratory Medicine 1th edition.Oxford University Press 2005; 608-610
  2. Rees J, Manul R. Use of the patient score in the emergency treatment. Emerg Med J 2004; 21:698-694
  3. BTS Guediliness on non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192-211

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.