petak, 22. siječnja 2016.

Inhaleri i nebulajzeri

(Belma Paralja, Hasan Žutić)
Najdjelotvorniji i najsvrsishodniji način primjene lijekova je lokalni.  Lokalnom aplikacijom se sistemski neželjeni efeketi svode na minimum, a u bolesnom tkivu postignemo veliku koncentraciju lijeka.   Za bolesti respiratornih puteva inhalacija s lokalnom aplikacijom lijeka je dokazala učinkovitost. 
Pravilna upotreba lijeka za inhalaciju je od ključne važnosti za učinkovitost. U literaturi se navodi da se i u idealnoj upotrebi na učinkovito mjesto u trahebronhalnom stablu dopremi do 48% inhaliranog lijeka. Nadalje, samo oko 20% pacijenata zna pravilno upotrijebiti lijek u inhaleru.
Obuka o upotrebi „pumpice“ je briga kompletne medicinske ekipe, a može se prenijeti na medicinske sestre. Postupak obuke obuhvata sljedeći (vidi tabelu 5.14).
  • Pacijentu objasniti da lijek treba da se dopremi na sluznicu traheobronhalnog stabla, znači udiše, a ne guta;
  • Prije uporebe lijeka u nekoliko navrata vježbati udisaj aerosola. Potrebno je sinhronizirati nastanak aerosola i početak udisaja.
    Udisaj treba da bude dugotrajan, ne prebrz, te da traje 5-10 sekundi.
  • Dosta pacijenata u početku ne surađuje, „...bolestan sam, ne mogu to udisati...“. Na prikladan način pacijentu treba objasniti da je „pumpica“ namijenjena upravo bolesnim ljudima.
  • Obuku prilagoditi tehničkom rješenju pumpice. Klasične pumpice su najteže za upotrebu, te je potrebna velika vještina pacijenta. Tehnička rješenja uz aerosol poput magle su lakša, a čestice lijeka se ravnomjernije apliciraju na respiratorne puteve.
  • Tehnička rješenja poput diska, turbohalera, nebulajzera koji se kod upotrebe prethodno „nategne“, obuhvati usnama, a potom duboko udahne lakše ostvare sinhronizaciju formiranja aerosola i udisaja.
  • Obuka za upotrebu pumpice treba da traje najmanje deset minuta.
    U narednim pregledima obavezno provjeravati pravilnost upotrebe „pumpice“. Od pacijenta tražiti da je donese na svaku kontrolu, te tržiti da je upotrijebi pred medicinskim osoblje.

Vrste inhalera
Na tržištu je prisutan veliki broj inhalera, s vrlo diferentnim tehničkim rješenjima. Odabir tehničkog rješenja najviše zavisi o procjeni buduće suradnje pacijenta pri upotrebi inhalera. Optimalno bi bilo uslišati pacijentovu želju pri odabiru  tehničkog rešenja inhalera. U svakom slučaju se mora voditi računa da je pravilna upotreba inhalera mnogo važnija od strukture supstanci za inhaliranje, koje su  svaka u svom opsegu djelovanja, uglavnom učinkovite. Bilo bi idealno i potrebno da pacijent isproba različite inhalere kako bi odabrao onaj koji njemu najviše odgovara.
Procenat dospijevanja lijeka u disajne puteve varira u ovisnosti od primijenjenog inhalera (kreće se od 15-60% prema proizvođačima), a ovisi o adekvatnoj i dobroj tehnici korištenja inhalera. Korištenje spacera („tikvice“) poboljšava iskoristivost lijeka. Naročito je koristan za starije osobe, djecu i kod onih koji teško koordiniraju udisaj formiranjem aerosola u inhaleru. 
Vrlo je važno objasniti pacijentu kako će prepoznati kada je inhaler prazan: neki od njih imaju brojače doza, a druge je potrebno protresti da bi se čulo da li još ima sadržaja u inhaleru.
Deponovanje inhaliranog lijeka u plućima se može mjeriti različitim metodama, gamma-scintigrafijom i farmakokinetičkim metodama, koje su  u širokoj upotrebi.

Sprejevi (inhalatori na potisni plin) posjeduju HFA potisni plin, koji sa lijekom tvori suspenziju (aerosol) ili otopinu. HFA potisni plin je podmanjim pritiskom, za ki tvori z dodanimi zdravili  suspenzijo (aerosol) ali raztopino. HFA potisni plin je pod manjšim pritiskom, zato je mlaz lijeka kraći, sporiji i topliji od starog CFC potisnog plina. Zato nije potrebna aktivacija inhalatora 10cm ispred usta. HFA inhalatore sa netopivim lijekovima (salbutamol, salmeterol, flutikazon)  moramo pred  upotrebu jako  pretresti. Time postižemo veličinu čestica aerosola oko 3-5 mikrometara.
HFA inhalatore sa topivim lijekovima koji stvaraju čestice aerosola veličine 4-3 mikrometra, pred upotrebu nije potrebno protresti (ipratropij, fenoterol, beklometazon, budezonid, ciklezonid).
Nakon upotrebe inhalacionih glukokortikoida, potrebno je isprati usta.

Nastavke s nepovratnim venilom ili druge nastavke upotrebljavamo:
  • Za udisanje inhalacionih glukokortikoida u aerosolu (nastavak zadržava velike čestice aerosola)
  • Za akutne egzacerbacije astme – olakšano udisanje veče doze bronhodilatatora
  • Kada bolesnik ne može pravilno udahnuti uz aktivaciju inhalatora u ustima.

Tabela 5.13 Različite vrste inhalera
Generički/registrirani naziv
Mehanizam djelovanja
Boja inhalera
Salbutamol (Ventolin)
Kratkodjelujući beta-2 agonist
Trajanje 3-5 sati
Plava
Terbutalin (Bricanyl)


Salmeterol (Serevent)  
Dugodjelujući beta-2 agonist
Zelena
Formoterol (Foradil)
Trajanje 12 sati
Zelena/tirkizna
Ipratropium bromide (Atrovent)
Kratkodjelujući antiholinergik
Bijela/siva
Ipratropium i salbutamol (Combivent)


Tiotropium (Spiriva)
Dugodjelujući antiholinergik
Sivi handihaler
Beclomethason dipropionat (Becotid, Beclomethason
Kortikosteroid
Smeđe crvena
Budesonid (Pulmicort)

Smeđa
Fluticason propionat (Flixotide)

Crvena
Mometason furoat (Asmanex)

Crvena
Ciclesonid (Alvesco)
Kortikosteroid
Bijela
Salmeterol i fluticason (Seretide)
Kombinacija steroida i bronhodilatatora
Ljubičasta
Eformoterol i budesonide (Symbicort)

Crvena i bijela
Sodium cromoglicat (Intal, Cromogen)
Nepoznat, stabilizira mast ćelije
Žuta i bijela
Neocromil sodium (Tilade)


Chapman S et al. Inhalers and nebulizers U: Chapman S et al. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Edition Copyright ©2005 Oxford University Press; 54: 620-623


Raspršivač sa brzo djelujućim bronhodilatatorima
Supstanca
Fenoterol
ipratropij
Salbutamol
Salmeterol
Formoterol

Topivost
otopina
aerosol
otopina
Aktivacija u ustima
da
da
da
Prije upotrebe protresti
ne
da
ne
Ispiranje usta
ne
ne
ne
Upotreba
Velikog
nastavka
teško pogoršanje astme
teško pogoršanje astme
(samo za salbutamol)
lijek nije
namijenjen za
teško pogoršanje
astme

Raspršivač sa inhalacionim glukokortikoidima
Supstanca
Ciklezonid
beklometazon
Flutikazon
Budezonid
topivost
otopina
aerosol
otopina
Oblika
pred-lijek
lijek
lijek
Prije upotrebe protresti
ne
da
ne
Aktivacija u ustima
da
ne/da
da
Ispiranje usta
ne
da
da
Upotreba velikog nastavka

samo ako bolesnik ne može pravilno disati ustima
preporučljivo za sve bolesnike
samo ako bolesnik
ne može
pravilno disati
ustima


Tabela 5.14 Uputstva za primjenu različitih inhalera
Tehnika udisanja raspršivača
  • skinuti zaštitnu (pokrovnu) kapicu
  • na prvom korištenju ili nakon 3-7 dana nekorištenja prvo aktivirati sprej u zrak - uprazno
  • lijek u aerosolu protresti; lijek u otopini nije potrebno protresti
  • udahnuti polako - ne u raspršivač
  • usnama tvrdo obujmiti usnik raspršivača
  • otpustiti jednu dozu spreja i istovremeno polako i duboko udahnuti
  • držati dah najmanje 10 sekundi
  • postupak je moguće odmah zatim ponoviti
Tehnika udisanja raspršivača sa nastavkom
  • odstraniti zaštitnu (pokrovnu) kapicu
  • nakon 3-7 dana nekorištenja prvo aktivirati sprej u zrak - uprazno
  • lijek u aerosolu protresti; lijek u otopini nije potrebno protresti
  • usnik raspršivača staviti u nastavak
  • disati polako
  • usnik staviti u usta
  • ispustiti jednu dozu iz raspršivača
  • udahnuti polako iz nastavka; ukoliko to nije moguće, dopušteni su kratki plitki udisaji – to se odnosi i na korištenje kratko-djelujući bronhodilatatora u težim pogoršanjima astme ili HOBP-a, više astme ili KOPB, kada duže zadržavanja daha nije moguće
  • zadržati disanje svakih 10 sekundi ili koliko je moguće
  • izdahnuti u dio spremnik (koji ima nepovratnu valvulu)
  • postupak je moguće odmah zatim ponoviti

Inhalatori sa ljekovitom supstancom u prahu su jednostavniji za upotrebu;
svi imaju brojač doze inhalacijskih lijekova; pri inhalaciji lijeka nisu potrebni dodatni uređaji. Kod inhalatora bez potisnog plina, neophodno je lijek dovoljno brzo i jako udahnuti. Nakon korištenje u nas raspoloživih inhalacionih glukokortikoida potrebno je ispiranje usta.

Tehnika udisanja lijeka u obliku praha
  • pripremiti inhalator za udisaj (ovisno od vrste inhalatora)
  • disati polako – ne u inhalator
  • usnama tvrdo obuhvatiti usnik
  • brzo, puno i duboko udahnuti
  • zadržati dah 10 sekundi
  • postupak je moguće odmah zatim ponoviti


Nebulajzeri

Indikacije za nihovu primjenu su veome rijetke. Ponekad ih koristimo kod ovih stanja: laringitis, traheostomirani pacijenti, astma, akutni i hronični bronhitis, atelektaza ili bronhiektazije, hronična opstruktivna bolest pluća.

Liječenje akutnog pogoršanja astme ili HOBP.  Efikasnost lijekova primljenih preko spacera ili nebulajzera je primjerljiva. Uz to je količina lijeka apliciranog preko nebulajzera vrlo varijabilna. Zbog toga se preporučuje, da se za akutno pogoršanje astme ili HOBP-a pravilno upotrebljava aplikacija bronhodilatatora uz pomoć spacera.

Način primjene lijeka putem nebulajzera. Rastvor lijeka za nebulizaciju staviti u spremnik nebulajzera. Salbutamol i ipratropium bromid se mogu zajedno davati, ali bi trebalo koristiti odvojeno budesonide, kao i antibiotike, putem nebulizatora.  Ukoliko se samo primjenjuje ipratropium bromide, trebalo bi ga koristiti putem usnog nastavka, jer u slučaju da se koristi putem maske, može dovesti do glaukoma. Nakon toga spojiti spremnik nebulajzera na masku ili nastavak za usta. Staviti masku preko nosa ili usta, ili pozicionirati usnik između usnica u ustima. Uključiti nebulajzer. Polako udisati i izdisati.
Nastaviti sve dok se ne potroši rastvor lijeka. Ukoliko je za ovo potrebno više od 10 minuta, u tom slučaju aparat treba servisirati. Potom isključiti nebulajzer. Isprati spremnik nebulajzera vodom nakon svake primjene.
Kad pacijent koristi kiseonik, on se može koristiti u toku nebulizacije, ili putem nazalnog katetera pod maskom nebulajzera, ili korištenjem cjevčica za kiseonik pričvršćenim direktno na spremnik nebulajzera. Nebulajzeri se moraju jedanput godišnje servisirati.

Različiti sistemi za inhalaciju:
  • Kombinirani sistem za fizioterapiju i inhalacionu terapiju, čija su glavna obilježja mobiliziranje sekrecije i olakšano čišćenje pluća, stabiliziranje respiratornog trakta podešavanjem ekspiratornog otpora, odnosno sprečavanje bronhijalnog kolapsa.
  • Sistemi sa filterom/valvulom, koji sprečavaju da inhalirani lijek dosegne vanjski zrak na ekspiraciji, te tako indirektno štiti osobe uključene u procesu inhalacije, kao što su članovi porodice i zdravstveno osoblje. Posebno je značajan za inhalaciju antibiotika, steroida i antimikotika, a integriran sistem valvula garantuje efikasnu inhalacionu terapiju.
    Uložak filtera se lagano mijenja.
  • Inhalacioni sistem za NaCl, koji vlaži mukoznu membranu kod djece i odraslih; ima suportivnu aktivnost kod prehlade. Prirodno čišćenje respiratornog trakta je posebno značajno gdje postoji visok nivo prašine, izlaganje dimu cigarete, klima-uređaji i suhi zrak.
  • Inhalacioni sistem sa hipertoničnom 4,5% inhalacionom slanom otopinom za klirens mukusa se takođe preporučuje za cističnu fibrozu.



Literatura
  1. Chapman, Stephen; Robinson, Grace; Stradling, John; West, Sophie. Inhalers and nebulizers U: Chapman S et al. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Edition Copyright ©2005 Oxford University Press; 54: 620-623
  2. Borgstrom L, Bengtsson T, Derom E, Pauwels R. Variability in lung deposition of inhaled drug, within and between asthmatic patients, with a pMDI and a dry powder inhaler, Turbuhaler. Int J of Pharmaceutics 193 (2000):227-230
  3. „Compendium of inhalation treatment with PARI devices“ 2010 edition.
  4. Zhang L et al. Cochrane Database 2008, 8; (4): CD 006458
  5. Wark and Mc Donald. Cochrane Database Syst Rev 2009, (2): CD001506

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.