utorak, 26. siječnja 2016.

Mikobakterioze pluca

(Senka Balorda, Besim Prnjavorac)
NTM se takođe naziva i atipična mikobakterija, oportunistička mikobakterija, ekološka mikobakterija, druga tuberkulozna bakterija (MOTT). Široko rasprostranjene su u prirodi, uključivo i u vodi za piće. Među brojnim mikobakterijama najvažnije su: Mycobacterium avium complex (MAC), Mycobacterium canasasii, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium xenopi.

Slabo su patogene za ljude. Najčešće se javljaju kod osoba srednjih godina te starijih, pretežno s već postojećim bolestima pluća, kao što su bronhiektazije, COPD, emfizem, ili već izliječeni tuberkulozni proces, te stanja imunodeficijencije. Diseminirana forma bolesti se javlja uglavnom kod imunokompromitiranih. Kod djece od 1-5 godina se javlja u obliku limfadenitisa sa uvećanim cervikalnim limfnim žljezdama i urednim RTG-om pluća, pa je biopsija limfne žljezde vrlo pogodna za dijagnozu.

Klinička slika
  • Specifičan za ove bolesti je „Lady Windermer“ sindrom, s pojavom kašlja koji djeluje kao „navika kašlja“. Javlja se kod žena srednjih godina.

Dijagnostika
  • Simptomatologija je ponekad potpuno ista kao kod TBC.
  • Na bolest treba posumnjati kod već postojećih, gore nabrojanih, plućnih bolesti, kada nastupa pogoršanje već postojećih simptoma.
  • Simptomi bolesti su uglavnom nespecifični, pa je i dijagnoza ponekad problematična. Bolest najčešće ima subakutni klinički tok. Simptomi su gubitak težine, produktivan kašalj, dispnea, temperatura, a rijetko i hemoptiza.
  • RTG pluća – može biti vrlo sličan TBC, sa infiltratima u gornjim plućnim poljima, kavernama. Sitni nodularni infltrati mogu imponirati kao saćasta slika bronhiektazija. Već postojeće bolesti pluća dodatno otežavaju analizu RTG snimka pluća;
  • CT pluća visoke rezolucije je nešto informativniji od klasičnog radiograma, ali ponovo postoje poteškoće analize kod već postojećih bolesti pluća;
  • Mikrobiološka analiza, bojenje Ziel-Nilsenu, kultura materijala uzetog iskašljajem, BAL-om, biopsijom. Potrebno je u dva navrata imati porast da bi se postavila dijagnoza;
  • Ranije poteškoće u diferencijalnoj dijagnosti između TBC infekcije i infekcije ostalim mikobakterijama lako se diferenciraju sada upotrebljavanim PCR tehnikama ispitivanja genoma bakterija.
  • Kožni testovi za ostale mikobakterije nisu u upotrebi.

Liječenje infekcija ostalim mikobakterijama (sem TBC)
Liječenje se provodi nakon sigurno postavljenje dijagnoze aktivne infekcije. Različiti tipovi mikobakterija se različito tretiraju:
  • M. Kansasii – Rifampicin i Etambutol u trajanju od 9 mjeseci. Doze kao kod TBC. Kod imunokompromitiranih bolesnika liječenje je 2 godine, odnosno do postizanja neutralizacije, tj. bez porata u kulturi. Izlječenje je 90-100%, ali u oko 10% slučajeva nastaje relaps bolesti.
  • M. avium – Dugotrajno je infekcija asimptomatska, a često i rezistentna na uobičajene antibiotike. Liječenje se provodi rifanpicinom, izoniazidom i etambutolom, u dozama kao za TBC, dvije godine. Efikanost liječenja je svega 50%, a česti su relapsi. Efikasni su i klaritromicin i azitromicin.
  • M. Malmoense – Etambutol i rifampicin 18 mjeseci.
M. Xenopi – Vrlo često rezistentna – Etambutol, isoniasid, rifampicin 24 mjeseca.
Karakteristično je da „in vitro“ senzitivnost nije uvijek u korelaciji s efikasnošću lijeka „in vivo“.

Liječenje HIV-pozitivnih pacijenata.
Potrebno je uvažiti sljedeće:

  • HIV je vrlo veliki rizik za oboljevanje drugim vrstama MB.
  • M. Avium je kod HIV pozitivnih zastupljen s 90% od svih MB. Najčešće nastaje kada broj CD4 limfocita padne na ispod 50% normalne vrjednosti.
  • Česta je u toku prva 2 mjeseca intenzivnog antiviralnog tretmana HIV-pozitivnih bolesnika.
  • Klinične karakteristike su vrlo slične kao i kod HIV negativnih bolesnika, uz promjene na plućima i limfnim žljezdama.
  • RTG pluća pokazuje difuzni intesricijalni ili retikulo-nodularne infiltrate.
  • Tretman je često potreban do kraja života, uz režim upotrebe 3-4 lijeka.
  • Upotrebom lijekova znatno se smanjila pojava diseminirane bolesti.


Literatura 
  1. Wallace RJ Jr, Cook JL, Glassroth J, et al: American Thoracic Society statement: Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 156:S1–S25, 1997.
  2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al: An official ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 175:367–416, 2007.
  3. Marras TK, Daley CL: Epidemiology of human pulmonary infection with nontuberculous mycobacteria. Clin Chest Med 23:553–567, 2002.
  4. Kim RD, Greenberg DE, Ehrmantraut ME, et al: Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease: Prospective study of a distinct preexisting syndrome. Am J Respir Crit Care Med 178:1066–1074, 2008.
  5. Ziedalski TM, Kao PN, Henig NR, et al: Prospective analysis of cystic fibrosis transmembrane regulator mutations in adults with bronchiectasis or pulmonary nontuberculous mycobacterial infection. Chest 130:995–1002, 2006.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.