petak, 22. siječnja 2016.

Neinvazivna ventilacija



(Vesna Čukić, Hasan Žutić)


U težim slučajevima hiperkapničke respiracijske insuficiencije je indicirana neka vrsta ventilatorne podrške sa ciljem da:
  • Rastereti respiratornu muskulaturu i smanji disajni rad
  • Popravi razmjenu gasova
 Treba znati  da je prekomjerni rad disajne muskulature   jedan od glavnih problema u akutnoj i hroničnoj respiratornoj insuficijenciji. Smanjivanje nivoa rada respiratorne muskulature putem asistirane ventilacije pomaže da se koriguje circulus viciousus u kome plućna bolest povećava rad disajne muskulature  što povećava potrošnju kiseonika, a što  opet zahtijeva veći rad disajne muskulature.
Ventilatorna potpora  može biti invazivna (preko endotrahealnog tubusa ili treheostome) ili neinvazivna  (preko maske za lice).
Kod neinvazivne ventilacije respiratorna podrška ide putem gornjih disajnih puteva pacijenta i tako se izbjegava intubacija. Ova metoda je pogodna samo kod pacijenta koji ima osiguran prolazak vazduha, ali joj je prednost što se izbjegavaju rizici za razvoj bolničke infekcije. Pacijent diše spontano i pluća se šire putem volumena isporučenog  gasa obično pod pozitivnim pritiskom.Tako se smanjuje rad disajne muskulature, posebno dijafragme.

Terminologija
Neinvazivna ventilacija  može biti sa pozitivnim ili negativnim  ventilatornim pritiskom.
  • Ventilatori sa pozitivnim pritiskom daju podršku u formi volumena ili pritiska. Upotrebljavaju se uglavnom oni  koji daju podršku  u formi pritiska. Bifazni ventilatori za podršku pritiska  se naširoko upotrebljavaju, i obezbjeđuju održavanje  pritisku između izabranog inspiratornog i ekspiratornog pozitivnog pritiska u disajnim putevima (IPAP i EPAP). Oni funkcionišu na više načina, uključujući   podršku  pokrenutu od strane pacijenta (patient-triggered support)  jer se  podrška pokreće onda kad pacijent  ne  uspijeva da diše.  Neinvazivna podrška sa pozitivnim pritiskom se može obezbijediti  sa specijaliziranim portabl ventilatorima ili sa standardnim ventilatorima u intenzivnoj 
  • Ventilatori sa negativnim pritiskom  -  takozvana  „čelična pluća“ su se naširoko koristila   1950-ih godina  u epidemiji poliomijelitisa.
    Danas se ekstremno rijetko koriste  u liječenju hronične respiratorne insuficijencije.
  • Ventilatori sa kontinuiranim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima (CPAP) obezbjeđuju pozitivni pritisak za vrijeme inspiracije i ekspiracije, i zato se ne smatraju  kao ventilator, nego služe  kao potpora  da otvore  gornje disajne puteve  i kolabirane alveole  i da  se poboljša V/Q (ventilaciono/ perfuzioni) odnos. CPAP se upotrebljava  naširoko  za tretman  opstruktivne sleep apneje, ali takođe ima ulogu  u poboljšanju  oksigenacije  kod odabranih pacijenata  sa akutnom respiratornom insuficijencijom  ili pacijenata sa kardiogenim plućnim edemom.
Neinvazivna ventilacija je naročito efikasna kod pacijenata sa hiperkapničkom respiratornom insuficijencijom posebno kod pacijenata sa HOPB . Plućni volumeni kod ovih pacijenata se ne vraćaju na bazalne vrijednosti nakon ekspiracije tako da je  poteban veći mišićni rad da se pluća rašire. Pozitivni pritisak gasa datog preko maske tako smanjuje prekomjerni rad disajne muskulature  uzrokovan zadržavanjem vazduha (air trapping).

Skraćenice
NIV = NIMV  tj.   neinvazivna ventilacija je isto što i neinvazivna  mehanička ventilacija;
NIPPV = neinvazivna  ventilacija sa pozitivnim  pritiskom; 
IPAP = inspiratorni  pozitivni pritisak  u disajnim putevima;
EPAP = ekspiratorni pozitivni pritisak u disajnim putevima, koji se takođe naziva pozitivni pritisak na kraju ekspirija (PEEP);
BiPAP = bifazni pozitivni pritisak u disajnim putevima (IPAP je veći od EPAP); CPAP =  kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (IPAP je isti kao EPAP);

NIV  se može upotrebljavati kao pokušaj da se izbjegne  invazivna ventilacija i njene komplikacije (npr.  povreda gornjih disajnih puteva, pneumonija stečena zbog upotrebe ventilatora); alternativno , NIV može predstavljati „krovni“ tretman kod pacijenata za koje se misli da nisu pogodni za intubaciju. NIV nije alternativa za invazivnu ventilaciju kod pacijenata kojim je potreban ovaj konačni tretman.

Osnovne indikacije za NIV su :
  • Akutna hiperkapnička respiratorna insuficijencija za vrijeme akutne egzacerbacije HOPB
  • Akutna respiratorna insuficijencija zbog kardiogenog edema pluća
  • Akutna hipoksemična respiratorna insuficijencija kod imunokompromitovanih pacijenata
  • Olakšanje skidanja sa invazivne mehaničke ventilacije kod pacijenata sa HOPB

Akutna egzacerbacija  HOPB
  • Razmotriti uključivanje NIV kod pacijenata sa akutnom egzacerbacijom HOPB koji imaju respiratornu acidozu (pH < 7,35) uprkos inicijalnom  medicinskom tretmanu  i kontrolisanoj kiseoničkoj terapiji.
  • Korist od uključivanja ove terapije uključuje smanjenu potrebu za intubacijom, i brzi popravak fizioloških parametara (broj respiracija, pH), simptomatsko olakšanje dispneje i reducirani mortalitet u poređenju sa standardnim medicinskim tretmanom.
  • Invazivna ventilacija, ako se smatra prihvatljivom, treba da se razmotri posebno kod pacijenata sa ozbiljnom respiratornom acidozom (pH <  7,25).

Akutni kardiogeni plućni edem
  • Upotreba CPAP preko  maske za lice  je efikasna  i treba je razmotriti kod onih pacijenata  kod kojih standardni  medikamentozni tretman ne daje uspjeha.
  • Bifazni NIV se nije pokazao superiornim u odnosu na CPAP. Bifazni NIV se može upotrijebiti  kod pacijenata koji ne odgovaraju na CPAP.

Opstruktivna sleep apnea
Oboje, i NIV i nazalni CPAP,  sa dodatnim kiseonikom su efikasni u tretmanu  teške opstruktivne sleep apneje (tipično udružene sa gojaznošću uzrokovanom hipoventilacijom ili HOPB), iako  se NIV generalno preporučuje kad je prisutna  respiratorna acidoza.

Respiratorna  insuficijencija zbog neuromišićne slabosti
NIV  je tretman izbora za dekompenziranu respiratornu insuficijenciju koja  je rezultat neuromišićne slabosti ili deformiteta torakalnog zida.

Imunokompromitovani pacijenti
  • Imunokompromitovani pacijenti kod kojih se razvija akutna respiratorna insuficijencija imaju ekstremno visok mortalitet nakon endotrahealne intubacije i ventilacije.
  • Kod imunokompromitovanih pacijenata sa plućnim infiltratima, groznicom i akutnom respiratornom insuficijencijom, intermitentna NIV rezultira u manjem broju intubacija i manjim bolničkim mortalitetom u poređenju sa standardnim tretmanom.



Vanbolničke pneumonije
  • Upotreba NIVa može rezultirati  u  smanjenju potrebe za intubacijom u poređenju sa  standardnim medicinskim tretmanom, iako  se nisu pokazale signifikantne razlike  u bolničkom  mortalitetu  ili u dužini 
  • CPAP može imati ulogu u popravku oksigenacije kod teške
  • Kod pacijenata koji su potencijalni kandidati za intubaciju, upotreba NIV ili CPAP ne bi trebala odgoditi invazivnu ventilaciju i treba da se koristi samo u jedinicama intenzivne njege.

Druga stanja
  • Nema dokaza koji bi podržali upotrebu NIV u akutnoj teškoj astmi.
  • Nema jakih dokaza da bi se podržala upotreba NIV u egzacerbaciji  bronhiektazija  i cistične fibroze, iako NIV može biti koristan  kao "krovna“  terapija pacijenata sa teškim pridruženim bolestima koji se ne mogu podvrgnuti  invazivnoj ventilaciji.
  • Bifazni NIV ili CPAP može imati ulogu u popravku gasne razmjene nakon traume ili operacije
  
Kontraindikacije
Relativne kontraindikacije za uključivanje NIV trebaju da se razmotre za svakog pacijenta posebno. Npr. teška hipoksemija  se ne smatra za kontraindikaciju za NIV kod pacijenata koji nisu podesni  za invazivnu ventilaciju.

Kontraidikacije za NIV:
  • Srčani ili respiratorni arest
  • Poremećena svijest ili konfuzija, encefalopatija
  • Teška hipoksemija sa ili bez hiperkapnije
  • Ogromna respiratorna sekrecija
  • Hemodinamska nestabilnost
  • Operacije, traume, opekotine ili deformiteti lica
  • Opstrukcija gornjih disajnih puteva
  • Trahealne rane-povrede
  • Nedrenirani pneumotoraks
  • Nesposobnost pacijenta da sarađuje ili da obezbijedi protok vazduha
  • Povraćanje, crijevna opstrukcija, svježe operacije gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, povrede ezofagusa
  • Visoki rizik od aspiracije


NIV u akutnoj  respiratornoj insuficijenciji: praktična  primjena

Odluka da se započne sa NIVom se postavlja nakon perioda incijalnog standardnog medicinskog tretmana uključujući  odgovarajuću suplementarnu kiseoničku terapiju sa odgovarajućom  koncentracijom kiseonika; 
jedan dio pacijenata se oporavlja  tako da ne postoji potreba za ventilacijom. Prije početka NIV doktor treba da donese odluku u saradnji sa pacijentom i njegovom porodicom i da zatraži pristanak za invazivnu ventilaciju, ako NIV ne uspije, i da to dokumentuje. Ako je pacijent kandidat za invazivnu ventilaciju, mora se povesti računa da se izbjegne nepotrebno odlaganje intubacije zbog provođenja NIV. Treba na vrijeme kontaktirati jedinicu intezivne njege.

Protokol za NIV
  • Postaviti pacijenta u polusjedeći položaj
  • Objasniti proceduru NIV-a pacijentu i reći mu šta može da očekuje
  • Staviti pažljivo masku preko lica pacijenta
  • Početi sa niskim inspiratornim pritiskom (IPAP): 8-10 cm H2O i niskim ekspiratornim pritiskom (EPAP): 5 cm H2O
  • Postepeno povećavati IPAP koliko to pacijent toleriše  do maksimalno 20 cm H2O
  • Opservirati promjene broja udaha,disajnog volmena, pojavu znakova respiratornog distresa
  • Prilagoditi FiO2 da održava SaO2 > 90%
  • Provjeriti nivo gasova u krvi unutar 2 sata od od uključenja NIVa
  • EPAP može da se poveća kod akutnog plućnog edema
  • Pričvrstiti masku nakon što se pacijent na nju navikao
  • Spriječiti povrede od maske (naročito grebena nosa - može se postaviti mekani platneni povoj)
  • Za pacijente sa akutnim kardijalnim edemom pluća bez hiperkapnije može se pokušati CPAP od 8-10 cmH2 FiO2treba prilagoditi prema vrijednostima gasne analize arterijske krvi i %SaO2
  • Kontraindikacije za NIV se mogu razviti u toku same procedure poremećaj svijesti, povraćanje. Treba razmotriti prelazak na invazivnu ventilaciju.
  • Neuspjeh da se popravi nivo gasova u krvi i znaci respiratorne insuficijencije mogu biti zbog:
  • Velikog gubitka gasa pored maske
  • Neadekvatnih vrijednosti FiO2, IPAP ili EPAP
  • Obilne sekrecije u disajnim putevima sa teškoćama u odstranjivanju sekreta
  • U ovim slučajevima treba razmotriti prelazak na invazivnu ventilaciju.

Postavljanje NIV
  • Izabrati odgovarajući tip i veličinu maske za pacijenta. Maska može biti nazalna ili oronazalna (cijelo lice). Nazalne maske zahtijevaju čiste nosne prostore i mogu dovesti do gubitka preko usta, osobito kod pacijenta koji se trenutno guši, ali su one mnogo komfornije. Maske za cijelo lice ne dozvoljavaju gubitak zraka preko usta  i  generalno su prihvaćene za incijalnu upotrebu kod akutne respiratorne insuficijencije.
  • Omogućiti da pacijent drži masku uz lice prije nego što se  povežu kaiševi oko glave  što može  može povećati povjerenje i prihvatanje tearapije. Prilagođavanje je često potebno da se minimizira gubitak vazduha, iako neki gubitak može biti prihvatljiv. Izbjegavati  jako  stezanje  kaiševa, jedan ili dva prsta  treba da mogu  da se stave  ispod   kaiša.
  • Postaviti ventilator. Tipični incijalni pritisak za ventilaciju pacijenta sa hiperkapničkom respiratornom insuficijencijom zbog egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća (HOPB) treba da bude sa EPAP od 4-5 cm H2O i IPAP od 8-12 cmH2 Povećanje IPAP od po 2 cm H2O do maksimuma  od 20  cm, koje pacijent podnosi. Slična postavka se može koristiti i za pacijente sa hiperkapničkom  respiratornom insucijencijom koja je rezultat neuromišićne slabosti. Razmotriti povećanje EPAP (na 8 do 10 cm) kod gojaznih pacijenata sa preklapajućim  sindromom HOPB  i  opstruktivnom sleep apneom.
Ventilatori koji podržavaju pritisak se mogu namjestiti da obezbijede CPAP putem izjednačavanja IPAP i EPAP; uobičajeni obim pritiska je od
5 do 12,5 cm H2O. CPAP može popraviti oksigenaciju kod odabranih pacijenata sa kardiogenim plućnim edemom ili pneumonijom.
  • Suplementarna koncentracija kiseonika (FiO2) treba da se usmjerava zavisno od pridružene  bolesti i monitoringa oksidacije. Za mnoge hiperkapničke pacijente  sa HOPB, održavanje saturacije kiseonikom izmeđuz 85% ili 90% efikasno balansira rizike  od hipoksije i hiperkapničke respiratorne acidoze.
  • Monitornig pacijenta treba da uključi procjenu udobnosti, broj respiracija, sinhronizaciju sa ventilatorom, gubitak vazduha putem maske, puls, krvni pritisak, i saturaciju  kiseonikom
  • Arterijska ili kapilarna gas analiza treba da se uradi nakon 1 sata i ponovo nakon 4 sata ako nije bilo poboljšanja. Poboljšanje  što se tiče acidoze  i pad   broja respiracije nakon 4 sata tretmana je udruženo sa boljim rezultatom. Ponavljati gasne analize ako to zahtijeva kliničko stanje.
  • Nedostatak odgovora može biti zaključen na osnovu pogoršanja acidoze ili perzistiranja abnormalnog nalaza gasne  analize krvi,  ili na osnovu smanjenog nivoa svijesti ili kliničkog pogoršanja. Razmotriti invazivnu ventilaciju ako je moguća. Odluka  da se prekine NIV zavisi od okolnosti koje zavise  individualno od svakog pacijenta, i treba da se donese od strarijeg doktora.
  • Kasniji tretman zavisi  od odgovora pacijenta.  Nije jasno koliko treba da traje NIV, ali se uobičajeno primjenjuje i do 3 dana u akutnoj respiratornoj insuficijenciji. NIV ne mora da traje kontinuirano, pacijent može imati pauze za jelo i uzimanje lijekova ili nebulajzera. Razmotriti prelaz na nazalnu masku  nakon 24 sata da bi se popravio  komfor 

Tabela 5.9 daje moguća rješenja za probleme u toku  NIV.

Tabela 5.9 Problemi i rješavanje problema niv
Problem
Moguće rješenje
Kliničko pogoršanje ili pogoršanje respiratorne insuficijencije                                           
Osigurati optimalnu  medicinsku terapiju
Razmotriti komplikacije npr.  pneumotoraks, aspiraciju, retenciju sputuma.
Da li je pacijentu potrebna intubacija, ako je pogodan                                                 
PaCO2  ostaje visok   (perzistentna respiratorna acidoza)                 
Isključiti neodgovarajući visoki FiO2
Provjeriti masku i način gubitka vazduha                                                                          Provjeriti da li postoji asihronizacija između pacijenta i ventilatora
Provjeriti vezu ekspiratorne valvule i sa pacijentom
Razmotriti povećanje IPAP     
PaOostaje nizak (< 7 kPa)
Razmotriti povećanje  FiO2
Razmotriti povećanje EPAP
Iritacija ili ulceracija nazalnog grebena
Podesiti  kaiš koji ide preko nosa
Suh nos ili usta
Razmotriti   ovlaživanje
Provjeriti curenje
Suhe, upaljene (crvene, bolne) oči
Provjeriti kako pristaje-naliježe maska
Nazalna kongestija
Upotrijebiti lijekove  za dekongestiju
Hipotenzija
Reducirati IPAP
   

NIV u hroničnoj respiratornoj insuficijenciji


Poremećaji disajne mehanike. Deformiteti   zida grudnog koša i neuromišićna slabost
  • NIV ima već dokazanu upotrebu u tretmanu hronične respiratorne insuficijencije zbog deformiteta zida grudnog koša ili neuromišićne slabosti, dokazano je da popravlja simtome, gasnu razmjenu i smanjuje mortalitet.
  • Poremećena mehanika može nastati zbog deformiteta zida grudnog koša i kifoskolioze, povreda kičme i rebara. Poremećaj mehanike može nasatati i ko posljedica poliomijelitisa, bolesti motornog neurona, neuropatije, miopatije i mišićne distrofije. Priroda osnovne bolesti može određivati pogodnost za uključivanje  ventilacije: progresivna stanja kao što je bolest motornog neurona često rezultiraju  u povećanju ovisnosti o ventilatoru, što je potrebna znati i prije početka mehaničke ventilacije.
  • NIV se obično primjenjuje kod kuće tokom noći i to je dovoljno da popravi  gasnu rezmjenu tokom dana. Mehanizam za ovo nije jasan: vjerovatno da to  dovodi do obnavljanja - resetiranja praga nivoa ugljen-dioksida  koji je potreban za  pokretanje disanja, iako odmor respiratornih mišića i popravljena komplijansa (rastezljivost pluća) može takođe imati ulogu.
  • Mali, portabl ventilatori sa pozitivnim pritiskom i nazalne maske se koriste u većini slučajeva; negativni pritisak ili abdominalni ventilatori mogu imati značaj kod pacijenata koji ne podnose maske, iako njihova upotreba  može biti limitirana zbog opstrukcije gornjih disajnih puteva
  • Odluka da se uključi NIV preko noći je teška i bazirana  na simptomima (jutarnje glavobolje, prekomjerna pospanost, jaka opšta slabost, loš kvalitet sna) i dokazu o respiratornoj insuficijenciji (dnevna hiperkapnija, PaCO2 > 6,0 kPa i / ili noćna hipoventilacija  sa O2 saturacijom < 88% na oksimetru koji se koristi preko noći). Dnevna respiratorna insuficijencija je međutim često kasno obilježje, i obično joj prethodi hiperkapnijska hipoventilacija za vrijeme spavanja. Drugi faktori  uključuju znake  plućnog srca ili ponavljane hospitalizacije zbog respiratorne insuficijencije.
  • Pacijenti sa ekcesivnom sekrecijom mogu biti nepodobni za neinvazivnu ventilaciju, iako ventilacija putem maske za lice može biti moguća čak i u prisustvu teške bulbarne slabosti.
  • Važno je pratiti pacijenta kome je uključena ventilacija preko noći. Treba pitati o simptomima i pridržavanju terapije-ventilacije, te ponavljati gasne analize arterijske krvi. Nepopravljanje gasne razmjene može biti posljedica nepridržavanja terapije-ventilacije, prekomjernog gubitka zraka putem maske, neadekvatnog pritiska, ili progresije osnovne bolesti; razmotriti češći noćni monitoring oksimetrije . Pacijenti sa perzistiranjem teške hipoksemije mogu imati koristi od dugotrajnog davanja kiseonika, iako to može pogoršati retenciju CO2.

Opstruktivna sleep apneja
NIV tokom noći može  imati ulogu kod pacijenata sa centralnom hipoventilacijom, Cheyn-Stokes  disanjem, hipoventilacijom zbog gojaznosti, preklapanjem sindroma opstruktivne sleep apneje  i HOPB, i  kod teške  opstruktivne  sleep apneje koja ne odgovara na nazalni CPAP.

 Cistična fibroza 
NIV tokom noći može  biti od koristi za „premoštavanje“ perioda do transplantacije pluća  kod onih sa hroničnom respiratornom insuficijencijom.

HOPB
Upotreba NIV u tretmanu hronične stabilne HOPB je kontraverzna. Pokušaji su pokazali suprotne rezultate, iako  je moguća izvjesna korist kod pacijenata sa teškom hiperkapnijom i noćnom hipoventilacijom.

Treba znati da neinvazivna ili invazivna mehanička ventilacija predstavlja kritičnu komponetu u liječenju pacijenata sa respiratornom insuficijencijom. Međutim, stalno treba imati na umu da je ova tehnika samo suportivna, a ne terapeutska. Ova tehnika ne može izliječiti osnovno oboljenje pluća, ali može pomoći u „kupovini vremena“  u popravljanju razmjene gasova dok se liječi osnovna bolest koja je dovela do respiratorne insuficijencije.


Literatura
  1. Chapman S, Robinson G,Strading J, West S. Non-invasive ventilation .In: Oxford Handbook of Respiratory Medicine 1th edition.Oxford University Press 2005; 598-606
  2. Mehta H. Noninvasive ventilation. State of Art. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 : 540-577
  3. Lieshing M. Acute applications of non-invasive positive pressure Chest 2003; 124: 699-713
  4. BTS Guediliness on non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192-211
  5. International Consenus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive  pressure  ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 263-291
  6. Consensus conference report. Clinical indications for nonivasive positive pressure  ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung diseass, COPD and nocturnal hypoventilation. Chest 1999;116: 521-534
  7. Ragate L. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in primary miophaties. Thorax 2002; 57: 724-728

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.