nedjelja, 17. siječnja 2016.

Pleuralni izljevi

Pleuralna efuzija predstavlja prisustvo tekućine u intrapleuralnom prostoru. Nalazi se u sklopu mnogih bolesti. Najčešći su uzroci pleuralne efuzije srčano popuštanje, upale pluća, malignitet, plućni embolizam. Prema mehanizmu nastanka, postoje dvije vrste efuzija: transudat i eksudat.


Transudat nastaje ili zbog povišenog hidrostatskog pritiska ili zbog sniženog osmotskog pritiska u mikrocirkulaciji, što dovodi do izlaska tekućine iz mikrocirkulacije.
  
Najčešći uzroci transudata su:
  • Srčano popuštanje(povećenje hidrostatskog pritiska u mikrocirkulaciji usljed staze krvi);
  • Ciroza- bolest jetre (nagomilavanje niskomolekularnih vazoaktivnih amila s vazodilatacijskim efektom, smanjenje koloid-onkotskog pritiska usljed hipoalbuminemije);
  • Plućni embolizam (u oko 10-20%su transudati);
  • Nefrotski sindrom(usljed proteinurije i smanjenja koloid-onkotskog pritiska);

Rijetki uzroci:
  • Perikarditis;
  • Hipotireoza;
  • Urinotoraks;
  • Malignitet(manje od 5% malignih izljeva su transudati).

Eksudat nastaje usljed povišene propusnosti kapilara i narušene resorpcije tekućine.
  
Česti uzroci:
  • Malignitet(najčešći eksudativni izliv kod starijih pacijenata);
  • Pneumonična efuzija (najčešća kod mlađih pacijenata, javlja se u oko 40%bakterijskih pneumonija);
  • Plućni embolizam (80-90%su eksudativne forme);
  • Reumatoidni artritis(tipičan je nizak nivo glukoze u pleuralnoj tekućini);
  • Mezoteliom.

Rjeđi uzroci:
  • TBC (pozitivan BK nalaz u 10%efuzija, pozitivna kultura 25%);
  • Empijem (nizak pH < 7,2 pleuralne tekućine, uz znakove infekcije);
  • Druge infekcije (virusne, parazitarne, gljivične);
  • Apsces jetre i slezene;
  • Pankreatitis (povišene amilaze u eksudatu);
  • SLE (prisustvo Lupus ćelija u eksudatu, reagira na terapiju steroidima);
  • Ostale autoimune bolesti;
  • Sarkoidoza(vrlo rijetko);
  • Radioterapija (u toku radioterapije moguće su male količine pleuralnog izliva).

Razlikovanje eksudata i transudata
Kod pacijenta sa normalnim vrijednostima serumskih proteina, ako je vrijednost proteina u pleuralnoj tekućini < 30 g/L, radi se o transudatu, dok > 30 g/L govori u prilog eksudatu.  U slučaju abnormalnih vrijednosti serumskih proteina, efuzija je eksudativna kod prisustva sljedećih kriterija:
  • Proteini u pleuralnoj tekućini / proteini u serumu > 0,5;
  • LDH u pleuralnoj tekućini / LDH u serumu > 0,5;
  • LDH u pleuralnoj tekućini > od 2/3 gornje vrijednosti normalnog serumskog LDH.

Dijagnostički pristup
  • Anamneza i fizikalni pregled;
  • RTG toraksa (PA i profilni);
  • Utvrditi da li pacijent ima srčanu slabost, jer se takvi pacijenti ne bi trebali podvrgavati torakocentezi, ako se efuzija riješi u toku 3 dana (75%efuzija kardijalnog porijekla riješi se forsiranom diurezom tokom 48 sati);
  • Torakocenteza može biti dijagnostička i terapijska - zavisno od količine tekućine koja je izvučena iz pleuralnog prostora. Prvo je potrebno pregledati izgled i boju tekućine, poslati materijal na biohemijsku, mikrobiološku i citološku analizu. U slučaju dispneje, razmotriti evakuaciju veće količine tekućine u terapeutske svrhe;
  • CT toraksa;
  • Biopsija pleure u cilju patohistološkog nalaza i kulture za TBC (CT ili UZV navođena);
  • Torakoskopija (kod perzistentne nedijagnosticirane pleuralne efuzije).

Liječenje i eksudata i transudata zasniva se na liječenju uzroka koji je doveo do nakupljanja tekućine, te razmotriti evakuaciju tekućine torakocentezom.


Literatura

  1. Broaddus VC, Light RW: What is the origin of transudates and exudates? Chest 102:658–659, 1992.
  2. Broaddus VC, Wiener-Kronish JP, Staub NC: Clearance of lung edema into the pleural space of volume-loaded, anesthetized sheep. J Appl Physiol 68:2623–2630, 1990.
  3. Wiener-Kronish JP, Broaddus VC, Albertine KH, et al: Relationship of pleural effusions to increased permeability pulmonary :1422–1429, 1988.
  4. Gray SW, Skandalakis JE (eds): Development of the Pleura. New York: Marcel Dekker, 1985.
  5. Jantz MA, Antony VB: Pathophysiology of the pleura. Respiration 75:121–133, 2008.
  6. Nishimura SL, Broaddus VC: Asbestos-induced pleural disease. Clin Chest Med 19:311–329, 1998.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.