utorak, 26. siječnja 2016.

Plućna embolija

(Edin Zukić, Edin Jusufović, Dragan Keser)
Plućna embolija je začepljenje plućnih arterija intravaskularnom masom - embolusom koji potiče sa udaljenog mjesta, najčešće dubokih vena donjih ekstremiteta i zdjelice. Plućna embolija je potencijalno fatalno stanje, mortalitet neliječenih pacijenata dostiže 30%.

Etiopatogeneza
Plućna embolija je najčešće tromboembolijski događaj, posljedica duboke venske tromboze (DVT) donjih ekstremiteta i vena zdjelice. U dubokim venama donjih ekstremiteta i zdjelice formiraju se trombi, često i bez simptoma. Otkinuti dijelovi tromba (embolusi) cirkulacijom prelaze preko desnog srca u plućnu arteriju, a potom dovode do začepljenja ogranaka plućne arterije (embolizacija). Rizikofaktori za DVT i za plućnu emboliju uključuju stariju dob, hirurški zahvat u posljednja tri mjeseca, pušenje, imobilizaciju, protrombotska stanja, maligna i mijeloproliferativna oboljenja, gojaznost, oralne kontraceptive, anemiju srpastih stanica.
Začepljenje plućnih arterija dovodi do porasta otpora u plućnoj cirkulaciji, hipoksije zbog diskrepance u ventilaciji i perfuziji plućnog tkiva. Zbog dvostruke cirkulacije u plućima infarkt pluća javi se u manje od 10% slučajeva plućne embolije. Veći embolusi ili multipli manji embolusi koji začepe više od 50% plućnog arterijskog sistema uzrokuju dramatičnu kliničku sliku, sa akutnim povećanjem plućnog arterijskog pritiska, popuštanjem desnog srca, hipotenzijom, nerijetko i iznenadnom smrti. Manji embolusi mogu proći nezapaženo i često dođe do spontane fibrinolize. U manjem broju slučajeva dolazi do organizacije embolusa vezivnim tkivom. Rezidualna okluzija dovodi do porasta otpora u plućnoj cirkulaciji i pojave hronične tromboembolijske plućne hipertenzije.
Netrombotska plućna embolija rezultat je embolizacije plućnih arterija vazdušnim embolusima, masnim embolusima, amnionskom tečnošću, septičnim embolusima, stranim tijelima, tumorskim embolusima. Vazdušna embolija može se javiti kod neispravnih venskih katetera, te kao komplikacija mehaničke ventilacije. Embolizacija masnim embolusima dešava se nakon prijeloma ili ortopedskih zahvata na dugim kostima - kada se u cirkulaciju oslobađa masnoća iz koštane srži. Klinička slika u masnoj emboliji ide po tipu respiratornog distres sindroma. Oslobađanje amnionske tečnosti dešava se prilikom porođaja i prepartalnih uterinih manipulacija, embolizacija je praćena anafilaksom. Septični embolusi javljaju se u desnostranom infektivnom endokarditisu, kod narkomana koji koriste intravenski put, kod infektivnog tromboflebitisa, embolizacija je praćena pneumonijom.

Klinička slika
Većina malih plućnih embolizacija prođe asimptomatski. Veći embolusi uzrokuju dispneju, pleuralnu bol, rijetko kašalj i hemoptiziju. Masivni embolusi uzrokuju hipotenziju, cirkulatorni kolaps i srčani zastoj. Najčešći klinički znakovi su tahikardija i tahipnea, praćeni su distenzijom vratnih vena, naglašenim drugim srčanim tonom i desnostranim srčanim galopom, a može se čuti i holosistolni šum trikuspidne regurgitacije. Disajni šum može biti tih zbog plućnog izliva. Može se javiti povišena temperatura.

Dijagnoza
Obično se u toku inicijalne dijagnostičke obrade urade puls oksimetrija, acidobazni status, EKG, rentdgenski snimak pluća i D-dimer.
EKG bilježi tahikardiju, nekompletni blok desne grane, inverziju T u V2 i V3, dubok S u I standardnom odvodu, Q zubac i negativan T u III standardnom odvodu (S1Q3T3). Ipak, EKG nije dovoljno senzitivan. Na rentgenskom snimku pluća mogu se vidjeti parenhimski infiltrati, pleuralne efuzije, atelektaze, konsolidacija, naglašene centralne arterije, fokalni gubitak vaskularne šare (Westermarkov znak), periferni klinasti denzitet (Hamptonova grba).
Prije nego što se započnu specifični dijagnostički postupci potrebno je odrediti pretest vjerovatnoću za plućnu emboliju (tabela 3.35).
  • Za pacijente za koje se posumnja da je u pitanju plućna embolija, testiranje na D-dimer i spiralni CT ili V/Q sken obezbjeđuju dovoljnu senzitivnost i visoku specifičnost.
Duplex ultrasonografija je bezbjedna portabilna tehnika kojom se mogu otkriti trombi u femoralnoj arteriji, što je dovoljno da se započne antikoagulacija.
Zlatni standard za dijagnozu plućne embolije je plućna angiografija - koja podrazumijeva kateterizaciju kroz femoralnu venu sve do ogranaka plućne arterije, te kontrastno rentgensko snimanje plućnih krvnih sudova. Zbog svoje invazivnosti većinom je zamijenjena CT angiogramom, koji je klinički ekvivalentan angiografiji, a ne zahtijeva kateterizaciju desnog srca.
Ventilacija perfuzija sken (V/Q sken) omogućava da se korištenjem radioaktivnih supstanci vizuelizira područje slabe perfuzije koje je blokirano embolusom.

Tabela 3.35 Klinička procjena pretest vjerovatnoće plućne embolije, revidirani Ženeva skor
Starosna dob > 65 godina
1 bod
Operativni zahvat u općoj anesteziji ili lom donjeg ekstremiteta u zadnjih mjesec dana
2 boda
Maligna bolest
2 boda
Predhodna DVT ili PE
3 boda
Hemoptiza
2 boda
Unilateralna bolnost donjeg ekstremiteta
3 boda
Srčana frekvenca 75-94/min
3 boda
Srčana frekvenca > 95/min
5 bodova
Palpativna bolnost vena donjih ekstremiteta, edem donjih ekstremiteta
4 boda
Vjerovatnost: Visoka> 10; Srednja 4-10; Niska 0-3


Kod pacijenata sa niskom vjerovatnoćom za plućnu emboliju radi se određivanje D-dimera u serumu. D-dimer je nusproizvod unutrašnje fibrinolize i ukazuje na postojanje ugruška. Negativan D-dimer u grupi sa niskom pretest vjerovatnoćom isključuje postojanje PE. Pozitivan D-dimer u ovoj grupi zahtijeva dodatne dijagnostičke pretrage, duplex sonografiju, CT plućnu angiografiju ili V/Q sken, te tretman shodno nalazu.
Kod srednjeg i visokog nivoa vjerovatnoće potrebno je uraditi duplex sonografiju, CT plućnu angiografiju ili V/Q sken, te započeti liječenje shodno nalazu. Ako je nalaz negativan, potrebno je tražiti drugi uzrok, te razmotriti dalju dijagnostiku plućnom angiografijom ili V/Q skenom.

Liječenje
Pacijent se mora hospitalizovati uz kontinuirani monitoring vitalnih funkcija. Inicijalno liječenje podrazumjeva hemodinamsku stabilizaciju davanjem kisika, kod hipotenzivnih bolesnika davanje intravenskih kristaloida i vazopresora. Embolektomija je indicirana pacijentima koji su pod neposrednim rizikom od kardiorespiraornog aresta. Trombolitička terapija je rezervisana za pacijente sa masivnom plućnom embolijom, uz manifestnu hipotenziju, hipoksemiju ili opstrukciju dvije i više lobarnih arterija. Iako trombolitička terapija pospješuje perfuziju kod pacijenata sa submasivnom plućnom embolijom, ona ne poboljšava preživljavanje. Kontraindikacije za trombolitičku terapiju su hemoragijski moždani udar, aktivno krvarenje, intrakranijalna trauma, hirurški zahvat unutar 2 mjeseca, nedavno punktirana velika arterija, gastrointestinalno krvarenje, uključujući i okultno krvarenje. Standardno se daje 250.000 jedinica streptokinaze tokom 30 minuta, potom kontinuiranom infuzijom 100.000 jedinica tokom 24h, ili alteplaza 100 mg tokom 2 h, potom 40 mg tokom narednih 4 h. Kod ostalih bolesnika daje se heparin. Standardni intravenski heparin se daje u bolusu 80 jedinica po kg, a nakon što parcijalno trombolastinsko vrijeme (PTT) padne između 1,5 do 2,5 puta veću vrijednost od osnovne daje se u infuziji 18 jedinica/kg/h. PTT se mjeri svakih 6 huz korekciju doze. Cilj je PTT između 45 i 70 sekundi. Ako je PTT ispod 45 sekundi, doza se povećava za 2 jedinice/kg/h, a ako pređe 70 sekundi - doza se smanjuje. U slučaju da je PTT > 90s, infuzija se pauzira tokom 1 h. Niskomplekularni heparin subkutano je jednako efikasan uz manje nuspojava, a PTT nije potrebno kontrolisati. Liječenje heparinom ili niskomolekularnim heparinom nastavlja se do uspostavljanja potpune antikoagulacije warfarinom. Liječenje warfarinom započinje se 48 h od početka efektivne heparinizacije, dozom od 5 do 10mg p.o. jednom dnevno. Terapijski cilj je INR između 2 i 3. Liječenje warfarinom nastavlja se 3 do 6 mjeseci, duže kod pacijenata sa nepromjenjivim rizikofaktorima. Kod pacijenata sa rekurentnim embolusima i kontraindikacijama za antikoagulaciju indicirano je postavljanje filtera u donju šuplju venu. Filter se postavlja kateterizacijom femoralne ili jugularne vene.

Literatura
  1. Newman JH. Pulmonary Embolism (2008) u The Merck manual of diagnosis and therapy (19th ed). Preuzeto Januara 17, 2012, sa http://www.merckmanuals.com
  2. Chapman Stephen; Robinson Grace; Stradling John; West Sophie. Pulmonary thromboembolic disease u: Chapman S et al. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Edition 2005 Oxford University Press; 54: 408-423.
  3. Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1994; 331:1630.
  4. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005; 112:e28.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.