petak, 22. siječnja 2016.

Plućna rehabilitacija

(Belma Paralja, Hasan Žutić)
Pacijenti sa uznapredovalom hroničnom respiratornom bolešću imaju uprkos optimalnom farmakološkom tretmanu ograničenu fizičku aktivnost, pogoršan zdravstveni i funkcionalni status. Plućna rehabilitacija nadopunjuje standardnu medicinsku terapiju i može obezbijediti dodatni značajan klinički benefit u ovim stanjima.
Ona postaje standard u liječenju pacijenata koji su motivirani da učestvuju u ovim programima. Iako plućna rehabilitacija nema nikakav efekat na plućnu funkciju ili respiratornu fiziologiju pacijenata, pacijenti poboljšavaju funkcionalnu sposobnost i kapacitet fizičke aktivnosti, smanjuje se dispnea, poboljšava zdravstveni status i kvalitet preživljavanja. Mada je plućna rehabilitacija koncipirana i primjenjuje se primarno kod pacijenata sa simptomima hronične opstruktivne bolesti pluća (HOPB), koji ih ograničavaju u aktivnostima, isti osnovni principi se primjenjuju i kod drugih hroničkih pulmoloških i internističkih oboljenja koja dovode do onesposobljenja.

Definicija i ciljevi
Rehabilitacija ima za cilj obnavljanje medicinskog, mentalnog, emocionalnog, socijalnog potencijala individue za koji je ona sposobna. Zasnovano na ovom konceptu, plućna rehabilitacija se definiše kao „multidisciplinarni program njege pacijenata sa pogoršanjem hronične respiratorne bolesti, zasnovan na individualnom konceptu u cilju optimiziranja fizičke, socijalne osposobljenosti i samostalnosti“.
Iz ove definicije proizlazi da plućna rehabilitacija ima tri glavna cilja:
  • Da kontroliše, odstrani i, što je moguće više, otkloni simptome i patofiziološke procese koji dovode do respiratornog poremećaja;
  • Da poboljša funkcionalni status i učešće individue u dnevnim aktivnostima;
  • Da poveća kvalitet života koji se odnosi na zdravlje i da pokuša produžiti život pacijenta;

Da bi se postigli ovi ciljevi, potrebno je uključivanje i drugih disciplina (multidisciplinarni pristup), prepoznavanje pacijentovih jedinstvenih medicinskih problema, kao i potreba za individualiziranim pristupom, odnosno individualnom prilagođenošću svakom pacijentu.

Racionalnost primjene plućne rehabilitacije
Očigledan paradoks u kojem se funkcionalni kapacitet može poboljšati bez promjena u plućnoj funkciji, objašnjava se činjenicom da su znatan dio dispneje i funkcionalnog statusa, kao i pogoršanog zdravstvenog statusa kod hroničnih plućnih bolesti, rezultat ekstrapulmonalnih efekata bolesti. Neke od sistemskih manifestacija su: slabija uhranjenost, smanjenje mišićne mase donjih ekstremiteta, slabost i zamor periferne muskulature, alteracije u tipu vlakana periferne muskulature, kao i redukcija oksidativnih enzima periferne muskulature.
Uz navedeno, klasično kardiovaskularno dekondicioniranje individue, slabija pokretljivost, loša saradnja, kao i strah i uznemirenost od aktivnosti koje bi mogle producirati dispneu, sveukupno rezultiraju začaranim krugom stalno napredujućeg dekondicioniranja i hendikepiranosti. Postoje dokazi da je plućna rehabilitacija veoma efikasna u poboljšanju, a u nekim primjerima dovodi čak i do reverzije mnogih od ovih sistemskih abnormalnosti.

Indikacije
Plućna rehabilitacija je indicirana kod individua sa hroničnim plućnim oboljenjem koji imaju perzistentne simptome ili onesposobljenost, uprkos standardnoj medicinskoj terapiji:
  • Teška dispneja i/ili zamorljivost
  • Smanjena sposobnost fizičke aktivnosti
  • Otežano obavljanje dnevnih aktivnosti
  • Pogoršanje zdravstvenog stanja
  • Smanjena profesionalna aktivnost
  • Nedovoljna uhranjenost

Često je upućivanje na plućnu rehabilitaciju rezervirano za uznapredovalu plućnu bolest. Upućivanje u ranijim stadijima bi naglasilo značaj preventivnih strategija, kao što su prestanak pušenja i intenzivniji treninzi vježbanja. Odvikavanje od pušenja je jedina najznačajnija terapija koja može odložiti progresiju ograničenje protoka zraka u disajnim putevima i pozitivno uticati na preživljavanje. Postoje različite farmakološke i tehnike modifikacije ponašanja koje su dostupne osobama u procesu odvikavanja od pušenja. Mada još uvijek ima suprotnih mišljenja, aktivni pušači su značajni kandidati za plućnu rehabilitaciju, tako da intervencije odvikavanja od pušenja postaju značajna komponenta samog procesa rehabilitacije. Česti kontakti i ohrabrivanje pacijenta u toku programa rehabilitacije mogu uticati na to da on ima proaktivnu ulogu u prestanku pušenja.
Plućna rehabilitacija je standard njege prije i nakon transplantacije pluća, te hirurških intervencija nakon kojih dolazi do smanjenja plućnog volumena.
  
Kandidati za plućnu rehabilitaciju:
  • Individue sa bilo kojim hroničnim plućnim oboljenjem koje prouzrokuje funkcionalnu nesposobnost
  • Većina kandidata će imati HOPB, ali, takođe, astma, plućna fibroza, bronhiektazije, mogu biti obuhvaćene
  • Idealno je pružiti optimum medicinskog tretmana kod bilo kojeg stadija plućnog oboljenja, kada simptomi utiču na aktivnost pacijenta
  • Čini se da dobro motivirani pacijenti najviše imaju koristi
  • Pacijenti sa lošom mobilnošću donjih ekstremiteta mogu imati koristi od vježbanja gornjih ekstremiteta
  • Terapija kiseonikom nije kontraindikacija za rehabilitaciju
  • Stabilna ishemična bolest srca nije kontraindikacija za rehabilitaciju

Postoje dva primarna kriterija isključivanja za plućnu rehabilitaciju:
  • Pridruženo stanje koje bi moglo interferirati sa procesom rehabilitacije, kao što su lokomotorne poteškoće (artritis koji je onesposobio pacijenta) i teški neurološki, kognitivni ili, pak, psihijatrijski poremećaji.
  • Komorbidno stanje koje bi moglo pacijenta nepotrebno izložiti riziku u toku tjelesne aktivnosti. Primjeri su nestabilno ishemično oboljenje srca, teška valvularna bolest srca, teška plućna hipertenzija i nestabilna kardiovaskularna bolest.
Slaba motivacija je relativna kontraindikacija za plućnu rehabilitaciju. Slabo motivirani pacijenti, koji imaju probleme sa transportom, ili geografskom udaljenošću, imaju tendencu lošije saradnje. Međutim, nivo motivacije bi se mogao promijeniti u toku terapije, posebno ako pacijent  ima znatnu korist od sesija. Prije rehabilizacije treba optimizirati medicinski tretman.

Prerehabilitacijska procjena:
  • tjelesna sposobnost (s testom hoda ali ergometrijom),
  • stanje uhranjenosti (indeks telesne mase)
  • mjerenje tjelesnog sastava (sa bioimpedancom ili snimkom DEXA skena),
  • plućna funkcija (uključujući mjerenje snage disajnih mišića),
  • psihično stanje i druge propratne poremećaje
  • saturacija kiseonikom u toku vježbanja
  • EKG je potrebno uraditi, posebno ako postoji oboljenje srca u anamnezi

Program rehabilitacije
Individualiziran programi rehabilitacije izradi se na temelju ocjene rehabilitacisjkog potenciala. Rehabilitacija se obično provodi u vanbolničkim uslovima, ali se mogu provoditi isto tako i kod kuće, ili u bolnici. U programu rehabilitacije učestvuje multiprofesionalni tim sastavljen od doktora, fizioterapeuta, profesionalnog terapeuta, dijetetičara, medicinske sestre, farmaceuta, socijalnog radnika i psihologa. Preporučuje se minimalna dužina trajanja programa od 6 sedmica. 

Komponente programa rehabilitacije  
Program rehabilitacije obuhvata:

Trening tjelesne aktivnosti koji podrazumijeva aerobne vježbe, odnosno tjelesnu aktivnost u trajanju od 20-30 minuta 2-3 puta sedmično, te dvije supervizorske sesije. Programi vježbanja su individualno  propisani i dizajnirani za svakog pacijenta (do podnošljivog intenziteta). Nadoknada kiseonika može biti potrebna ukoliko se desi signifikantna desaturacija ispod 80% u toku vježbanja.
Vježbe izdržljivosti i vježbe snage donjih ekstremiteta predstavljaju bitnu komponentu plućne rehabilitacije. Ovo je rezultat dosadašnjeg znanja da periferni mišići kod hroničnih plućnih bolesti, ne samo da propadaju, nego takođe dolazi do alteracija u distribuciji tipa mišićnih vlakana  i smanjenog metaboličkog kapaciteta.
Specifične vježbe, ne samo da poboljšavaju izdržljivost i povećavaju nivo funkcioniranja, nego pomažu i u izvođenju dnevnih aktivnosti, u smanjenju krvnog pritiska, poboljšavaju profil lipida, suzbijaju depresiju, smanjuju anksioznost udruženu sa aktivnostima koje produciraju dispneu i olakšavaju san. Tjelesna aktivnost individua sa hroničnim plućnim bolestima, slično kao i kod zdravih individua, je zasnovana na opštim principima intenziteta (veći nivoi intenziteta vježbe dovode do boljih rezultata), specifičnosti (samo trenirani mišići pokazuju efekat), te reverzibilnosti (odustajanje od redovnog vježbanja dovodi do gubitka efekata treninga). Limitacije u ventilaciji ili gasnoj razmjeni su uobičajene u uznapredovaloj hroničnoj plućnoj bolesti i svakako ograničavaju vježbanje. Mnogi pacijenti su, međutim, takođe limitirani dekondicioniranjem periferne muskulature i kardiovaskularnog sistema, gdje dolazi do ranog razvoja anaerobnog metabolizma i laktične acidoze u toku vježbanja. Osim toga, mnogi pacijenti sa respiratornim problemima su često sposobni da vježbaju prolongirano na nivoima koji su blizu njihovih maksimalnih nivoa kapaciteta vježbanja.
Treninga izdržljivosti donjih ekstremiteta uključuje vježbanje na stacioniranom biciklergometru, penjanje uz stepenice, ili hodanje po ravnoj površini. Trening se obično izvodi na nivoima od, ili većim od 50% ili 60% maksimalne stope (kapaciteta) vježbanja. Za one koji nisu u mogućnosti da održe ovaj intenzitet u preporučenom vremenu trajanja, intervale treninga, koji se sastoje od 2 do 3 minuta visokog intenziteta treninga (60-80% maksimalnog kapaciteta vježbanja), smjenjuju jednaki periodi odmora, što ima slične rezultate sa manje dispneje.
Vježbe izdržljivosti gornjih ekstremiteta su takođe bitne, jer se ruke koriste u mnogim aktivnostima svakodnevnog života, a i mišići ruku su takođe akcesorni mišići koji učestvuju u respiraciji. Trening može biti nadopunjen korištenjem potpomognutih vježbi za ruke, kao što je ergometrija ruku, ili, nepotpomognutih vježbi za ruke, kao što je podizanje tegova ili istezanje elastičnih vrpci.

Edukacija
Osim što obezbjeđuje pacijentu i njegovoj porodici značajne informacije o samom toku bolesti, komorbiditetima, liječenju, edukacija podstiče i aktivno učešće u zdravstvenoj zaštiti, pridržavanjem uputa za liječenje i metodama samopomoći. Osim toga, ona pomaže pacijentu i njegovoj porodici u iznalaženju načina za bolje suočavanje sa bolešću. Značajnu komponentu edukacionog procesa predstavlja podsticanje zdravog načina življenja, inkorporiranje adaptivnih tehnika, naučenih tokom rehabilitacije, u kućne uslove, kao i dugoročno pridržavanje uputa dobivenih tokom rehabilitacije.
Edukacija se obično provodi u malim grupama, ili pojedinačno. Edukacione potrebe se određuju inicijalno i onda se ponovno procjenjuju u toku programa. Diskusije sa pacijentima takođe su značajna komponenta plućne rehabilitacije. Općenito, brojne standardne teme su zastupljene u sesijama edukacije (tabela 5.10).

Tabela 5.10 Edukacioni elementi programa plućne rehabilitacije
Normalna plućna anatomija i fiziologija
Patofiziologija plućnih oboljenja
Opis i interpretacija medicinskih pretraga
Vježbe disanja
Bronhijalna higijena
Lijekovi
Principi vježbanja
Aktivnosti svakodnevnog života i očuvanje energije
Respiratorna oboljenja
Samoprocjena simptoma i metode samopomoći
Ishrana
Psihosocijalni problemi
Etički problemi
Upute za napredak  u liječenju
Adaptirano iz: Patient training. In AACVPR/ACCP Pulmonary Rehabilitation Guidelines. Champaign, IL: AACVPR

Psihosocijalna podrška
Psihosocijalni problemi, kao što je anksioznost, depresija, nedostatak saradnje pacijenta doprinose napredovanju respiratorne bolesti. Psihosocijalne i bihejvioralne intervencije podrazumijevaju edukacione sesije ili grupe podrške uz fokusiranje na strategije saradnje sa pacijentom ili tehnike vladanja stresom. Tehnike mišićne relaksacije, smanjenje stresa i kontrola panike mogu smanjiti, ne samo anksioznost, nego takođe i dispneju. Podstiče se i učešće članova porodice pacijenata, ili njihovih prijatelja, u grupama podrške tokom plućne rehabilitacije. Neformalne diskusije o simptomima, često prisutnim u hroničnim plućnim oboljenjima, mogu obezbijediti emocionalnu podršku pacijentima i njihovim porodicama. Osobe koje pate od psihijatrijskih oboljenja bi trebalo uputiti na odgovarajuće psihijatrijsko liječenje izvan programa. Svakako da je značajno da se osjećaj samoefikasnosti, uključujući mogućnost kretanja, može povećati tjelesnom aktivnošću.

Podrška u ishrani
Nedovoljna uhranjenost, tj. smanjena tjelesna težina i abnormalnosti u tjelesnom sastavu, kao što je smanjena mišićna tjelesna masa, je prisutna kod 20-30% pacijenata sa stabilnom HOPB, što nesumnjivo doprinosi obolijevanju od ove bolesti. Smanjena uhranjenost je udružena sa smanjenjem snage respiratorne muskulature, grube motorne snage i tolerance na fizički napor, kao i zdravstveno stanje individue. Nedovoljna uhranjenost i alteracije u tjelesnom sastavu su takođe signifikantni prediktori mortaliteta od HOPB.

Vježbe disanja i fizikalna terapija grudnog koša
Vježbe disanja i fizikalna terapija grudnog koša predstavljaju dio plućne rehabilitacije. One podrazumijevaju dvije kategorije:
Kontrolirane tehnike disanja (disanje sa skupljenim usnicama, držanje tijela savijenog prema naprijed, vježbe dijafragmalnog disanja), imaju za cilj smanjenje dispnee. Tehnike disanja kontroliše disanje i njegovu frekvenciju, što  rezultira smanjenim  zarobljavanjem zraka. Moguće je smanjiti i utrošeni rad pri disanju poboljšanjem pozicije i funkcije respiratorne muskulature. Provodi se disanje sa skupljenim usnicama. Naime, pacijenti udišu kroz nos i izdišu u toku 4-6 sekundi kroz usnice, kao da „zvižde”.
Držanje tijela savijenog prema naprijed rezultira smanjenjem intenziteta dispnee kod nekih pacijenata sa teškom HOPB, kako u mirovanju, tako i u toku fizičke aktivnosti. Ovo se takođe uočava i u supinaciji i Trenedelenbergovom položaju. Povećan abdominalni pritisak u ovim pozicijama isteže dijafragmu, postavljajući je u bolju kontraktilnu poziciju, te na taj način poboljšava njenu funkciju.
Vježbe dijafragmalnog disanja se provode najmanje 20 minuta dva ili tri puta dnevno. Pacijent bi trebao započeti vježbe u supinaciji i, onda kada ih nauči izvoditi, provoditi u uspravnom poožaju. Dok pacijent udiše, njegova ruka, prislonjena na trbuh, pokreće se zajedno sa trbuhom prema vani.
Onda pacijent izdiše i sa skupljenim usnicama uvlači trbuh podstičući korištenje abdominalne muskulature u svrhu vraćanja dijafragme u poziciju produženog odmora.

Fizikalna terapija grudnog koša (posturalna drenaža, tehnike perkusije i vibracije grudnog koša, izazivanje kašlja) ima za cilj odstranjivanje sekreta iz disajnih puteva.
Posturalna drenaža koristi gravitaciju da bi se potpomogla drenaža individualnih plućnih segmenata. Perkusiju grudnog koša bi trebalo izvoditi s oprezom kod pacijenata sa osteoporozom ili koštanim problemima.
Akt kašljanja takođe predstavlja efikasnu tehniku za odstranjivanje suvišnog mukusa iz velikih disajnih puteva. Pacijentima se savjetuje da udišu duboko, zadrže dah nekoliko sekundi, a zatim kašlju dva ili tri puta sa otvorenim ustima. Takođe im se daju uputstva da pritisnu gornji dio trbuha da bi potpomognuli sam akt kašlja.
Jedina najznačajnija indikacija za započinjanje fizikalne terapije grudnog koša je prisustvo produktivnog sputuma.

Vakcinacija
Virus influenzae i Streptococcus pneumoniae mogu dovesti do egzacerbacije HOBP i, bez sumnje, kada se desi bilo koja od ovih infekcija, pacijenti sa hroničnom plućnom bolešću imaju povećanu incidencu ozbiljnih komplikacija, kao i smrtnog ishoda. Pošto je vakcina protiv gripe tipski specifična, a serotipovi se stalno mijenjaju, vakcinacija se mora ponoviti svake godine. Suprotno tome, pneumokokna vakcina je polivalentna i trebala bi imati dugoročne benefite.

Oksigenoterapija
Procjena potrebe za oksigenoterapijom i/ili podešavanje protoka kiseonika je dio svih programa rehabilitacije. Studije dokazuju povećano preživljavanje pacijenata sa HOPB i hipoksemijom (arterijski PO2 < 55 mm Hg) koji su trajno udisali kiseonik, u poređenju sa onima koji nisu primali kiseonik. Savremeni vodiči za oksigenoterapiju pacijenata sa HOPB su prikazani na tabeli 5.11.

Tabela 5.11 Vodič za oksigenoterapiju u kućnim uslovima kod uznapredovale HOPB 
Kriteriji selekcije pacijenata
Prihvatljive indikacije
  • Arterijski PO2 u mirovanju konzistentno 7,3 kPa (55 mm Hg) ili manje, ili konzistentno 55 to 59 mm Hg plus cor pulmonale klinički dijagnosticiran i/ili hematokrit > 55%
  • Stabilan  tok bolesti na optimalnoj medicinskoj terapiji
  • Određivanja arterijske gasne analize u toku udisanja zraka u sobnim uslovima u fazi odmora pacijenta, i to minimalno 20 minuta 
  • Pacijenti sa bitnom noćnom hipoksemijom (npr. arterijski PO2 < 55 mm Hg višestruko, ili pacijenti sa hematokritom > 55%, ili klinički dokaz plućne hipertenzije)
 
 
 
Moguće indikacije
  • Pacijenti sa normalnim vrijednostima kiseonika u mirovanju, kod kojih se javlja desaturacija i dispnea kot tjelesnog napora i dokazana je značajno povećana sposobnost vježbanja sa dodatim kiseonikom
Doza kiseonika
Kontinuiran protok duplim ili pojedinačnim nazalnim kateterom, ili na „sistem zahtjeva”, uz pokazivanje adekvatne saturacije kiseonika
Najniži protok u litrima da bi se povećao PO2 na 60–65 mm Hg ili saturacija kiseonikom na 90–94%
Adaptirano iz: Pulmonary Rehabilitation U: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed., Copyright © 2005 Saunders


Sistemi isporuke kiseonika
Sistemi isporuke kiseonika pogodni za kućnu upotrebu su sljedeći: komprimirani gas u cilindrima sa visokim pritiskom; tečni gas u laganim kanisterima; stacionirani koncentratori kiseonika. Veliki komprimirani gasni cilindri su fiksirani u mjestu, ali pacijenti mogu praviti kratke distance kada koriste dugu cjevčicu. Manji cilindri se mogu pričvrstiti na kolica ili instalirati u automobile. Ambulantni pacijenti najprije koriste mali, portabilni, tečni sistem, koji je jedini zaista praktičan za aktivne pacijente. Pošto je cilj plućne rehabilitacije obnavljanje pacijentovog funkcionalnog kapaciteta do optimalnog nivoa, a fizička aktivnost je osnovni dio plućne rehabilitacije, trebalo bi svakako opskrbiti hipoksemične pacijente portabilnim uređajima kojima se postižu ovi ciljevi.

Dugoročni efekti plućne rehabilitacije
Poboljšanja fizičke aktivnosti i zdravstvenog stanja pacijenta, postignuta nakon 6-8 sedmica terapije, bitno se gube nakon 18-24 mjeseci. Vjerovatno su uglavnom dva faktora odgovorna za ovu neefikasnost: egzacerbacije postojeće plućne bolesti, koje dovode do prolongiranja simptoma i više sjedećeg načina života; i postepeni pad saradnje pacijenta u smislu obavljanja postrehabilitacijskog programa tjelesne aktivnosti. Prema preporukama Evropskog respiratornog društva, kao i Američkog torakalnog udruženja, dugoročno provođenje tjelesnih vježbi i njihovo aktivno inkorporiranje u kućne poslove, bi trebali biti značajna komponenta liječenja HOPB i dio programa plućne rehabilitacije. Osim toga, u odabranim slučajevima, preporučuje se nakon egzacerbacije intenzivna kratkotrajna plućna rehabilitacija pod stručnim nadzorom, u cilju „povratka” na individualni nivo kapaciteta vježbanja.

Organizacija programa rehabilitacije
U organizaciji programa plućne rehabilitacije potreban je koordinator koji organizuje i razvija integriran program i monitorira njegov napredak i funkcionisanje. Sa saradnicima učestvuje i monitorira podučavanje tehnikama respiratorne terapije (oksigenoterapija, korištenje inhalera i nebulajzera, fizikalna terapija grudnog koša, tehnike disanja, posturalna drenaža), kondicioniranje tjelesnih vježbi (gornjih i donjih ekstremiteta) i svakodnevnih aktivnosti. Takođe evaluira i savjetuje o ishrani, psihološkim potrebama.
Idealan je sistem onaj koji obezbjeđuje rehabilitaciju u hospitalnim uslovima za pacijente koji se oporavljaju od akutnih egazcerbacija HOPB, i vanbolničku rehabilitaciju (uključujući i terapiju kod kuće), koja bi mogla kompletirati program započet u bolnici. Ovakav program osigurava dobar kontinuitet liječenja.

Mjere procjene ishoda plućne rehabilitacije
Mjere procjene ishoda plućne rehabilitacije su:
  • Fizičke (test hodanja, obično šestominutni test hodanja (6MVT) za procjenu sposobnosti pacijenta, kao i napretka u liječenju)
  • Zdravstveni status (upitnici za hronične respiratorne bolesti, CAT test).
  • Kvalitet života Koristi se SGRQ upitnik (St. George's Respiratory Questionnaire), CRQ upitnik i CCQ upitnik (Clinical COPD Questionnaire)
  • Generički upitnici se koriste u nekim programima plućne rehabilitacije (Medical Outcome Study Short Form 36 – SF 36)
  • Praktični status plućne funkcije



Literatura
  1. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD003793
  2. Salman GF et al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2003; 18: 213-21
  3. Bartolome R. Celli, Richard L. ZuWallack. Pulmonary rehabilitation U: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed., Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier Chapter 88.
  4. Pulmonary rehabilitation: Official statement of the American Thoracic Society.  Am J Respir Crit Care Med1999; 159:1666-1682.
  5. Ambrosino N: Pulmonary rehabilitation: an interdisciplinary approach.  Eur Respir J2004; 24:1076.
  6. Chapman, Stephen; Robinson, Grace; Stradling, John; West, Sophie. Pulmonary Rehabilitation U: Chapman S et al. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Edition Copyright ©2005 Oxford University Press; 57: 638-641

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.