utorak, 26. siječnja 2016.

Plućni eozinofilni infiltrati

(Kornelija Miše)
Plućni eozinofilni iniltrati (PEI) su heterogena skupina različitih plućnih bolesti kojima je zajednčko obilježje nakupljanje eozinofila u plućnom tkivu a ponekad i u perifernoj krvi. Eozinofili su nepoželjni u većem broju. Eozinofili su pod kontrolom T-pomagačkih limfocita. Luče mnoge citokine, toksične kisikove radikale, metabolite arahidonske kiseline, lipidne medijatore i toksičke bjelančevine (ECP, MBP).

Kada se izluči dovoljna količina navedenih tvari dolazi do ozljede pluća.  U bronhoalveolarnom ispirku (BAL) nađu se i visoke vrijednosti eozinofilnog kationskog proteina (ECP), imunoglobulina IgG, IgE, interleukina: IL-5, IL-1, IL-2, IL-6, tumorskog nekrotizirajućeg faktora (TNF), prostaglandin PGE2. Vrijednosti PGEu BAL–u visoko koleriraju s aktivnošću bolesti.
Podijela PEI je različita, a jedno od inih je prikazana u tablici 3.49.

Podjela pei nepoznatog uzroka
  • Lofflerov sindrom
  • Kronična eozinofilna pnuemonija
  • Akutna eozinofilna pneumonija
  • Alergijska granulomatozaChurg-Strauss s angiitisom
  • Hipereozinofilni sindrom

Klinička slika i dijagnostika
Kod oboljelih od EPI prevladava suhi kašalj, zaduha, vrućica, preznojavanje, gubitak tjelesne težine. Većina bolesnika u anamnezi ima alergijski rinitis i/ili astmu. Pri kliničkom pregledu nađe se zaduha s ubrzanim disanjem, bljedoća kože i sluznica.  Auskultacijom pluća čuju se krepitacije pri kraju udisaja, a ponekad i bronhalni šumovi u izdisaju. Sedimentacija eritrocita (SE) jako je ubrzana, a u perifernoj krvi nađe se eozinofilija iznad 10%, te ponekad trombocitoza. Vrijednosti ukupnog IgE, C-reaktivnog proteina (CRP), eozinofilnog kationskog proteina (ECP), reumatoidnog faktor (RF) često su povišene, kod eozinofilnih granulomatoza s vaskulitisom nađu se pozitivana antinuklearna citoplazmatska protutijela (ANCA).
Na radiološkoj snimci pluća (RDG) vide se zasjenjenja alveolarno-intersticijskog tipa, često migriraju i mijenjaju oblik. Ponekad mogu i spontano nestati.
HRCT nađu se konsolidacije perifernih zračnih putova, subpleuralna zasjenejnja po tipu „mliječnog stakla“, a čak u 50% slučajeva nađu se uvećani limfni čvorovi u prsištu, koji se ne vide na RDG snimci. U patohistološkom preparatu plućevine značajan je nalaz eozinofilnih infiltrata - kako u alveolama tako i u intersticiju. U manjem broju nađu se i druge mononuklearne stanice (limfociti, histiociti i makorfazi). Plućevina se najčešće dobiva transbronhalnom biopsijom pluća (TBBP), a zlatni standard za dijagnozu bolesti je otvorena biopsija pluća. U takvom preparatu eozinofili se mogu bolje analizirati, jer su manje oštećeni nego pri TBBP.

Tablica 3.49  Podjela plućnih eozinofilnih infiltrata
Bolest
Uzrok
Povezanost
s
astmom
Periferna
eozinofilija
Sistemska
proširenost
Prognoza
Akutna
eozinofilna
pneumonija

nepoznat

ne

normalan ili visok

ne

dobra

Alergijska
bronho-
pulmonalna
aspergiloza

Aspergillus fumigatus
(ponekad
druge vrste)


gotovo
uvijek

visok

ne

osrednja
Alergijska
granulo-matoza
(Churg-Straussov
sindrom)
  
nepoznat lijekovi?


uvijek


visok


uobičajena


osrednja do loša

Kronična
eozinofilna
pneumonija

nepoznat
lijekovi
paraziti

redovita

visok (mini-malan ili normalan)

    rijetka
       
       dobra
 Hipereozinof.
 sindrom

 nepoznat

ne

  visok

  uvijek

    osrednja

Jednostavna
eozinofilna
pneumonija
(Löfflerov
sindrom)

  nepoznat
  lijekovi
  paraziti

  rijetka

  umjeren

  rijetka

    odlična

Tropska
eozinofilija


 paraziti


ponekad


  visok


  ponekad

  
   dobra


Lofflerov sindrom  (LS)

Loffler je 1932. godine prvi put opisao bolest koju obilježavaju prolazni magličasti migrirajući plućni infiltrati praćeni eozinofilijom u krvi, rijetko vrućicom, suhim podražajnim kašljem i substernalnim pečenjem. Kod više od 50% slučajeva auskultacijom pluća čuju se bronhalni šumovi u izdisaju. Eozinofilija u perifernoj krvi je različitog stupnja i trajanja. Radiološki se vide nježni, magličasti infiltrati u plućima, najčešće parahilarno i obostrano. Često migriraju, nemaju segmentalni izgled. Nestaju spontano nakon 1-2 tjedna, rijetko traju više od mjesec dana. LS je znak hipersenzitivne alergijske reakcije u plućnom parenhimu na infestaciju crijevnim parazitima (Ascaris lumbricoides, Trichinella, Toxocara canis i dr.), čije larve tijekom životnog ciklusa prolaze plućima - u koja su dospjele krvlju. Simptomi nastaju 9 do 12 dana nakon ingestije jajašaca crijevnih parazita. U trenutku nalaza infiltrata u plućima larve se mogu naći u BAL-u i želučanom sadržaju, ali ne i u stolici, jer treba proći barem 40 dana da larve iz pluća dospiju u crijeva. Stoga, traženje crijevnih parazita u stolici nema dijagnostički niti terapijski značaj u vrijeme kliničkih simptoma. U krvi, osim eozinofilije, nađe se visoka razina ukupnog i specifičnog IgE ili precipitinskih IgG protutijela usmjerenih protiv alergena askarisa ili toksokare. Bolest je rijetka, liječi se antihelminticima, a u slučaju bronhoopstrukcije i bronhodilatatorima.

 


Kronična eozinofilna pneumonija  (KEP)

Carrington je 1969. godine, nakon otvorene biopsije pluća, opisao kroničnu eozinofilnu infiltraciju pluća kod devet žena koje su mjesecima liječene antibioticima i antituberkuloticima. Tri žene nisu imale eozinofiliju u perifernoj krvi. Najčešći poznati uzročnik KEP su crijevni paraziti i drugi tkivni paraziti. Eozinofilija se može naći u kod ehinokoknih cista, koje su najčešće smještene u plućima, jetri, a ponekad i na rjeđim lokacijama, kao štu su slezena, kosti i sl.
Vodeći simptomi kod KEP jesu suhi kašalj (preko 90%), vrućica iznad 38oC
(90%), zaduha (80%), noćno znojenje (70%), gubitak tjelesne težine (60%), rjeđe su hemoptize, mijalgija i bolovi u prsištu (20-25%). Bolesnici su dispnoični i tahipnoični, auskultacijom se čuju krepitacije u području širem nego što je veličina infiltrata u plućima. Najčešće oboljevaju žene starije od 30 godina. Na RDG (radiogenogram) snimci prsišta vide se obostrani multipli periferni infiltrati, mogu se naći infiltrati i trokutastog oblika (segmentalnog izgleda), infiltrati s raspadom i pleuralni izljevi (slika 1) Na RDG snimci rijetko se vide uvećani limfni čvorovi u prsištu, a na kompjutoriziranoj tomografiji (CT) prsišta oni su uvećani čak kod 50% bolesnika.
Na dijagnozu se posumnja nalazom eozinofilije u perifernoj krvi. No, kod trećine slučajeva ona izostane, što otežava postavljanje dijagnoze. Jedna trećina bolesnika ima alergijski rinitis ili su atopičari. Eozinofili se mogu naći u iskašljaju bolesnika (kod 50% slučajeva), a u BAL-u, u bioptatu plućevine i u pleuralnom izlivu nađu se uvijek. U patohistološkom nalazu opisuje se nagomilavanje eozinofila i limfocita u alveolarnim prostorima i intersticiju, bez infiltracija u stjenku krvnih žila. Kod 50% bolesnika nađe se intersticijska fibroza, rjeđe i nekrotizirajući, nekazeozni apscesi ili granulomi, uvijek bez vaskulitisa (slika 2).
Testovi plućne funkcije ukazuju na restrikcijske smetnje ventilacije sa sniženim vrijednostima DLCO i manifestnom akutnom respiracijskom insuficijencijom, koja je često praćena hipokapnijom zbog tahipneje. Nalazi se normaliziraju unutar dva tjedna od početka uzimanja KS-terapije. Niže vrijednosti DLCO upućuju na ireverzibilne promjene u plućnom intersticiju, odnosno finu intersticijsku fibrozu (u 5% slučajeva).
Brzo povlačenje i nestanak kliničkih simptoma tijekom 24-48 sati nakon uključenja kortikosteroidne terapije, smanjenje plućnih infiltrata za 3-4 dana, a njihova potpuna regresija za 8-10 dana - znak su KEP. Preporuča se liječenje manjom dnevnom dozom kortikosteroida 6-12 mjeseci. Neki autori navode uspješno liječenje i inhalacijskim kortikosteroidima. Kako se često opisuju recidivi ove bolesti, upravo se ta terapija preporuča za sprečavanje recidiva. Kod 10% slučajeva opaža se i sponatana regresija bolesti.

Akutna eozinofilna pneumonija (AEP)

AEP prvi put je opisana 1989. godine. Klinički tijek bolesti je drugačiji nego kod ostalih eozinofilnih plućnih infiltrata, osobito u odnosu na KEP-e. Javlja se težom kliničkom slikom: akutnim febrilnim stanjem u trajanju 1-5 dana, neprodukivnim kašljem, pleuralnom boli, bolovima u mišićima, progresivnom zaduhom koja ide u akutnu repisracijsku insuficijenciju, koja ponekad zahtijeva primjenu mehaničke ventilacije. Simptomi traju do 5 dana. Češće oboljevaju mladi muškarci i djeca. Alergijski rinitis ili astmu ima 40-50% bolesnika. 
Za dijagnozu ove bolesti važni su sljedeći kriteriji:
  • akutna bolest s visokom vrućicom koja traje do 5 dana,
  • zatajivanje disanja s teškim stupnjem hipoksemije,
  • radiološki nalaz difuznih alveolarnih ili alveolarno-intersticijskih infiltrata,
  • nalaz eozinofila u BAL-u (> 25%) ili nalaz eozinofilnih infiltrata u bioptatu pluća bez granuloma,
  • isključenje parazitarnih, gljivičnih i drugih infekcija,
  • brz i potpun oporavak na terapiju kortikosteroidima
  • izostanak recidiva nakon prekida liječenja s kortikosteroidima.

Pri pregledu bolesnika auskultacijom se nađu hropčići, ponekad i bronhalni šumovi u forsiranom izdisaju. U perifernoj krvi nema eozinofilije, a ako se javi njen - nastanak je postupan, i najveći broj eozinofila nađe se tek 7 do 9 dana bolesti. U arterijskoj krvi je srednje teška hipoksemija. Na RDG snimci pluća vide se obostrani intersticijsko-alveolarni infiltrati, rjeđe i manji pleuralni izlivi, koji su uvijek obostrani. U ranom stadiju mogu se vidjeti samo Kerleyeve B linije, a nakon 2-3 sata razviju se jako proširena alveolarno-intersticijska zasjenjenja koja zahvaćaju čitave lobuse.
Tablica 3.50  Značajke pojedinih vrsta PEI nepoznatog uzroka
Obična plućna eozinofilija-Lofflerov sindrom (LS)
Migrirajući infiltrati; eozinofilija u perifernoj krvi; slabo izraženi respiracijski simptomi; spontana resorrpcija infiltrata unutar 1 mjeseca; eozinofilija u BAL-u.
RTG:nježni jedno ili obostrani infiltrati, periferno smješteni u gornjim ili srednjim plućnim poljima, migriraju, spontano nestaju
Kronična eozinofilna pneumonija (KEP)
Na radiogramu plućni infiltrati duže vrijeme; eozinofilna infiltracija uplućnom parenhimu; respiracijski simptomi traju više od 3 tjedna i pogoršavaju se; isključiti sve druge uzroke koji dovode do eozinofilije, uključujući astmu; često recidiviraju nakon kraće KS terapije.
RTG: infiltrati su najčešće segmentalnog oblika, smješteni subpleuralno u srednjim ili gornjim plućnim poljima, traju duže vrijeme, interlobarna septa zadebljala
Akutna eozinofilna pneumonija (AEP)
Akutna bolest s vrućicom u trajanju 5 dana; hipoksemija s akutnom respiracijskom insuficijencijom; difuzni alveolarni ili alveolarno-intersticijski infiltrati u plućima: u BAL više od 25% eozinofila; odsustvo gljivičnih bolesti; promtnai kompletna regresija svih simptoma na KS; nema relapsa bolesti nakon isključenja KS terapije.
RTG: infiltrati poput „mliječnog“ stakla difuzno, obostrano, ostavljaju dojam ARDS-a, mogući manji obostrani pleuralni izljevi
Churg-Strauss sindrom (CSS)
6 kriterija: Eozinofilija u perifernoj krvi;eozinofilija veća od 10% ukupnih leukocita u DKS; neuropatija; migrirajući ili prolazni plućni infiltrati; paranazalni sinusitis; infiltracija eozinofila oko (izvan) krvnih žila u bioptičkom uzorku.
 RTG: infiltrati najčešće u gornjim i srednjim plućnim poljima, alveolarno-intersticijskog karaktera, periferno smješteni, interlobularna septa zadebljala.
Hipereozinofilni sindrom (HES)
Stalna eozinofilija u perifernoj krvi iznad0,15 x 10/L više od 6 mjesec; odsustvo nekeod parazitarnih bolesti, alergije ili drugih poznatih uzroka eozinofilije; prodor eozinofilnih infiltrata u tkiva i organe uzrokujući njihovu disfunkciju.
RTG:nježni infiltrati ili čvorovi s ili bez pleuralnog izljeva.

Limfni čvorovi u medijatinumu nisu uvećani, niti na CT snimci prsišta (slika 4). Testovi plućne funkcije ukazuju na lakše opstrukcijske smetnje ventilacije, sa sniženim vrijednostima DLco. Eozinofilija se nađe u BAL-u (eozinofili > 25%), pleuralnom izlivu i plućevini, a u perifernoj krvi je nema, barem ne u početku bolesti. U pleuralnom izlivu je uvijek povišen ECP, uz nizak pH. U patohistološkom nalazu plućnog bioptata vide se obilni eozinofilni infiltrati u intersticiju, ali nema eksudata u alveolama, granuloma niti perivaskularne infiltracije eozinofilima, što se vidi kod KEP-a. U većini slučajeva mogu se naći hijaline membrane i začepljeni sitni bronhi. Bolest se razlikuje od KEP-a prema navedenim patohistološkim nalazima, akutnom tijeku, brzom napredovanju i zatajivanju disanja. Neka istraživanja upućuju na različitu populaciju eozinofila kod te dvije bolesti.
AEP se liječi kostikosteroidima u većoj dozi, osobito ako bolest ide prema akutnom zatajivanju disanja, kada je ponekad potrebna i mehanička ventilacija.  Bolest dobro reagira na kortikosteroide, koji se moraju davati 8 do 10 tjedana.


Churg-Straussov sindrom (CSS) 

Opisan je u poglavlju o plućnim vaskulitisima


Hipereozinofilni  sindrom ( HES )

HES  je bolest nepoznate etiologije. Očituje se nalazom preko 1.500 eozinofila u mikrolitru periferne krvi tijekom 6 i više mjeseci koji lučenjem citokina oštećuju tkivo. Klinička slika bolesti ovisi o zahvaćenosti organa eozinofilnim infiltratima i općim simptomima: umor, bol u mišićima, zaduha, rijetko vrućica i crvenilo kože.  Mogu biti zahvaćeni kematološki sustav (100%), kardiovaskularni (58%), koža (56%), neurološki (54%), dišni sustav (48%), slezena (43%), jetra (30%) i oči (23%). Mjerodavni su nalazi eozinofila u perifernoj krvi i koštanoj srži.  Povećan je i broj leukocita. Najznačaniji simptomi su zbog eozinofilne infiltracije miokarda, koja dovodi do srčane slabosti, pa i smrti - zbog posljedične fibroze miokarda i srčanih zalizaka. Simptomi plućne forme HES su suhi kašalj i zaduha. Simptomi srčanih tegoba mogu se preklapati sa respiracijskim tegobama. Bolest se liječi kortikosteroidima, a u rezistentnim oblicima bolesti pokušava se s vinkristinom i etopozidom, a posljednjih godina i interferonom-alfa.
U tablici 3.50 iznesene su značajke eozinofilnih plućnih infiltrata nepoznatog uzroka, važnih za postavljanje dijagnoze.


Liječenje PEI

Kortikosteridi (prednison, prednisolon, metilprednison) su lijek izbora u liječenju PEI, pa i tada kada se samo sumnja na PEI. Početna doza je 0,5-1,0 mg na kilogram tjelesne težine na dan (ne više od 40-60 mg dnevno), sa smanjivanjem doze tjedno po 5 mg do doze održavanja 5-10 mg dnevno duže vrijeme, 6-12 mjeseci. Kod akutnih teških kliničkih stanja sa zatajivanjem disanja potrebne su i veće doze KS (500-1000 mg dnevno), uz primjenu mehaničke ventilacije. Vaskulitisi s eozinofilnim granulomima liječe se KS i citosaticima: ciklofosfamid 1-2 mg/kg dnevno ili u „pulsnoj“ dozi 500-1000 mg jedanput mjesečno.
Prognoza je kod većine PEI dobra, iako u 50% slučajeva bolest recidivira, a u 5% slučajeva prelazi u plućnu fibrozu. Dvoji se o uspjehu terapije s inhalaciskim kortikosteroidima, no neki autori savjetuju njihovu uporabu za sprečavanje recidiva. Kod eozinofilnih granulomatoza s vaskulitisom prognoza bolesti je lošija.

Literatura
  1. Carrington CB, Addington WW, Goff AM. Chronic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med 1969; 280 (10): 787-98.
  2. Todorić N. Eozinofilni plućni infiltrati. U: B. Vrhovec i sur. Interna medicina, treće promijenjeno i dopunjeno izdanje, Medicinska biblioteka, Zagreb 2003;740-2.
  3. Marchand E, Reynend-Gaubert M, Laugue D, Tomel AB, Cordier JF. Idiopatic chronic eosinophilic pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. Medicine 1998;77:299-312.
  4. Nanghton M, Faly J, Fitzerald MX. Chronic eosinophilic pneumonia. A long-term follow-up of 12 patients. Chest 1993;103:162-65.
  5. Pope-Harman AL, Devis WB, Allen ED, Allen JN. Acute eosinophilic pneumonia. Asummary of 15 cases. Medicine 1996;75:334-42.
  6. Philit F, Etienne-Mastroiani B, Parost A, Guerin C, Robert D. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a study of 22 patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1235-9.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.