petak, 22. siječnja 2016.

Pneumokonioze

(Munevera Osmić, Dragan Keser, Amira Bijedić)
Pneumokonioze su nemaligne plućne bolesti uzrokovane reakcijom pluća na udisanje uglavnom mineralne prašine, ali može i organske prašine.


Patogeneza
Udisanjem čestice prašine veličine < 5 μm dolaze u terminalne disajne puteve i alveole i  smjestaju se na epitel. Odavde ih polako uklanjaju makrofagi  ili alveolarne stanice. Čestice prašine mogu proći u limfni sistem, biti uklonjene preko disajnih puteva, ili ostati u alveolama.  Čestice prašine mogu dovesti do upalne reakcije unutar pluća, ovisno o fizičkim i hemijskim svojstvima. Upala uzrokuje karakteristične promjene u plućnoj strukturi i radiološke abnormalnosti. Uz biljna vlakna i gljivice, inhalirana organska prašina sadrži u sebi i njihove spore. Uzrokuje  pneumonitis zbog preosjetljivosti i astmu.

Etiologija
Mineralna prašina kao uzrok bolesti i primjeri izlozenosti prikazani su u tabeli 3.52

Tipovi mineralne prašine:
  • Nevlaknasta mineralna prašina 
  • Silikoza
  • Pneumokonioza kopača uglja
  • Mješovita mineralna prašina koja sadrži kvarc: škriljevac, kaolin, talk, nevlaknasta gline 
  • Vlaknaste mineralne prašine 
  • Azbest
  • Druga mineralna vlakna 
  • Metalna prašina i dim 
  • Željezo, aluminij, berilij, kobalt. 
  
Tabela 3.52 Mineralna prašina kao uzrok bolesti i primjeri izloženosti
Mineralna prašina
Bolesti
Primjeri izloženosti
Ugljena prašina
Obična pneumokonioza
Rudnici uglja, posebno teškog uglja

Progresivna masivna fibroza


Kaplanov sindrom

Silicijum dioksid
Silikoza
Rad u livnici, pjeskarenje, rezanje

Kaplanov sindrom
kamena,teški ugalj
Azbest
Azbestoza
Rudarstvo, mlinovi, konstrukcije

Benigne bolesti pleure
Instalacije i skidanje izolacije

uzrokovne azbestom


Mesoteliom


Rak pluća

Berilij
Akutne berilioze
Rudarstvo, izrada električne i

Berilij granulomatoza  
elektroničke opreme, radnici u nuklearnoj i zrakoplovnoj industriji
Željezni oksid
Sideroza
Zavarivanje
Barij sulfat
Baritoza
Rudarstvo
Tin oksid
Stanoza
Rudarstvo
Aluminij
Kao silikoza (rad sa boksitom,
bolest brijačkih radnika)
Rudarstvo, vatromet, proizvodnja oružja, slikarstvo


Plućne bolesti kod rudara 
Prije mnogo godina se shvatilo da rudari u rudnicima uglja imaju veću učestalost respiratornih bolesti nego opća populacija. Rudari mogu dobiti bilo koju ili sve od ovih bolesti: 
  • Hronični bronhitis
  • KOPB 
Bilo je teško ustanoviti nezavisne  efekte ugljene prašine  zbog visoke stope pušača među rudarima.
Međutim, sada se smatra da ugljena prašina pridonosi KOPB i bronhitisu koji su  uzrokovani pušenjem, jer: 
  • rudari imaju povećanu učestalost kašlja, iskašljavanja, i pad FEV1 u odnosu na nerudare. Rizik od kašlja se povećava s povećanjem izloženosti prašini,
  • FEV1 pada u odnosu na nivo izloženosti prašini.


Pneumokonioza rudara ugljenokopa


To je stanje uzrokovano taloženjem ugljene prašine u plućima, i ono je povezano s upalnim reakcijama.
Postoje dvije vrste:
  • jednostavna (prosta) pneumokonioza, koja može napredovati do
  • komplicirane pneumokonioze, također poznate kao progresivna masivna fibroza (PMF).
 To su uobičajene bolesti među rudarima koji rade u slabo ventiliranim uvjetima. Rizik od pneumokonioze varira s različitim sastavom ugljena, ali što je veća količina prašine kojoj je rudar izložen, veći je i rizik od razvoja pneumokonioze. Javlja se kod rudara u rudnicima sa podzemnom eksploatacijom poslije 10 do 15 godina ekspozicije.

Jednostavna (prosta) pneumokonioza 
Ugljena prašina udisanjem dospijeva u alveole gdje biva fagocitirana od strane makrofaga, te formira crnu zvjezdastu leziju, ugljenu makulu.
To uzrokuje oslobađanje citokina i regrutovanje upalnih celija, sto dovodi do aktiviranja fibroblasta. Ove ugljene makule nalaze se širom pluća, osobito u gornjim zonama gornjeg i donjeg režnja, često povezanim s okolnom bronhijalnom dilatacijom. Limfni čvorovi također postaju crni.
S vremenom, razvijaju se veći čvorići, koji sadrže kolagen i retikulin između makrofaga, a bronhijalna dilatacija dovodi do fokalnog emfizema. 
Prosta pneumokonioza je obično asimptomatska bez kliničkih znakova. To je relativno benigna bolest.

Progresivna masivna fibroza (PMF)
Sa agregacijom fibroticnih cvorica formiraju se veće lezije, 2-10 cm promjera. Makroskopski to izgleda kao veliki crni ožiljci, koji se protežu od plućnog parenhima do zida grudnog koša. Središnji dio tih čvorića može biti nekrotičan, a vanjski rub je čvrst i kolagenozan. Nije jasno šta uzrokuje progresiju  malih čvorića do PMF, iako kontinuirano izlaganje ugljenoj prašini u prisustvu proste pneumokonioze vjerovatno utiče na ovaj razvoj.

Progresivna masivna fibroza obično je povezana s kašljem, produktivnim i mukoidnim, ili crnim ispljuvkom, ostajanjem bez daha, osobito na napor, a može vremenom dovesti do razvoja cor pulmonale i plućne hipertenzije. Auskultatorno nisu čujne krepitacija (prisutnost krepitacija sugeriše različite dijagnoze).
 
Dijagnoza
Rentgenogram. Kod prostih pneumokonioza prisutna je nodularna sjena, s nodulima različitih veličina, do 10 mm, posebno u gornjim i srednjim dijelovima pluća. Pneumokonioza se može gradirati prema broju čvorića različitih veličina  p = < 1,5 mm, q = 1.5-3 mm i r = 3-10 mm. Broj čvorića raste s povećanjem inhalacije prašine i njihovo formiranje obično prestaje kada rudar  napusti radnu sredinu. PMF se dijagnosticira kada je prisutna jedna ili više sjena od > 1 cm promjera (pseudotumori), u stanju-uslovima obične pneumokonioze. Ove lezije često se nalaze u gornjem režnju i povećavaju se, postajući sve veće, gušće i jasno ograničene vremenom. Donja plućna polja upadiljivo su transparentna. Ona mogu deformisati plućno krilo i uzrokovati emfizem. Te lezije povećavaju se i kad radnik više nije u radnoj sredini.

HRCT proste pneumokonioze pokazuje parenhimske čvoriće veličine 1-10 mm, dominantno u gornjim dijelovima pluća. U PMF vide se čvorići veličine od > 1 cm, s nepravilnim granicama, uz prisustvo parenhimske distorzije i emfizema. Veće lezije mogu imati kavitacije i nekroze. One također mogu imati kalcificirana  područja.

Testovi plućne funkcijeKod prostepneumokonioze: FEV1 i FVC su normalni, iako TLCO može biti nešto smanjena. Kod PMF: znaci opstrukcije disajnih puteva javljaju se kao posljedica emfizema, a restrikcija zbog gubitka plućnog volumena. TLCO je smanjen.
 
Tretman bolesti
Smanjenje izloženosti prašini s poboljšanom ventilacijom u rudnicima, korištenje respiratora  i praćenje nivoa prašine. Rudari svake 4 godine imaju CXR i premještaju se na manje prašnjav posao ako pokazuju znakove pneumokonioze, kako bi se spriječio razvoj PMF. Nema povećanog rizika od raka pluća s pneumokoniozom ili PMF. 

Kaplanov sindrom 
Rudari sa seropozitivnim reumatoidnim artritisom ili pozitivnim serum reumatoidnim  faktorom mogu dobiti jasno ograničene nodule, prečnika 0,3-5cm. Radi se o izmijenjenim reumatoidnim čvorićima. Oni se pojavljuju u stanju proste pneumokonioze i kod onih rudara koji su izloženi relativno niskim nivoima ugljene prašine. Noduli mogu biti višestruki i mogu imati kavitacije. Oni ne uzrokuju značajne funkcionalne poremećaje i nemaju maligni potencijal. Tipični pokozni reumatoidni čvorići mogu se naći kod 1/4 oboljelih. Uz simptome hroničnog reumatoidnog artritisa - oboljeli imaju dispneju, kašalj i bol u grudima.


Silikoza


To je hronična nodularna gusto fibrozna pneumokonioza, uzrokovana dugotrajnim udisanjem čestica silicijum dioksida (Si02).

Etiologija
Silicijum dioksid se javlja u 3 oblika: kristalni, mikrokristalni  i amorfni. Slobodni silicijum dioksid „free silica“ sastoji se od čistog silicijum dioksida, a ne u kombinaciji sa drugim elementima kao silikat (talk, azbest), koji su silicijum dioksid u kombinaciji sa znatnim dijelom kationa. Najčešće forme kristalnog silicijum dioksida su kvarc, tridimit i kristobalit. U prirodi većina kvarca je alfa-kvarc i obuhvaća glavninu kristalnog silicijum dioksida. SiO2 se vadi u rudnicima i koristi u industriji, kao što su keramicka, izrada cigle, porcelana i cementa. Od ove bolesti obolijevaju, rudari, mineri, kamenoresci, livci, topioničari, elektrozavarivači, fasaderi, pa čak  i vajari.  Čestice prašine Si02 su promjera manjeg od 10 mikrometara.

Odlike bolesti:
  • Dugi vremenski period (desetljeća) između izloženosti česticama i kliničke bolesti. 
  • Podmukli početak i progresivan tok
  • Veće radiološke sjene od onih kod pneumokonioza rudara u ugljenokopima, sa bržom progresijom.
  • Tok bolesti zavisi o razini i trajanu ekspozicije prašini silicijum dioksida.


Patologija
Kvarc i kristobalit, forme kristalnog Si02 uzrokuju silikozu. Kad se akumuliraju u dišnim putevima, limfociti i alveolarni makrofagi fagocitiraju te čestice i prenose ih u limfni sistem. Preostala kvarcna  prašina uzrokuje žarišne agregacije makrofaga, koji se vremenom  pretvaraju u fibrozne čvoriće tzv silikoticni noduli. Čvorići su jajastog oblika, prečnika do 5 mm, jasno ograničeni od okoline. Na njihovom presjeku vide se fibrinska vlakna kao konci u klupku, pri čemu su retikulinska vlakna na periferiji, akolagenska blize centru. Između njih se nalaze čestice SiO2. Centar čvorića je bez ćelija, a na perifriji su brojni makrofagi i  fibroblasti. Peribronhilalni čvorići mogu prodrijeti u disajni put. Disajni putevi su zadebljanih zidova, sa znacima zapaljenja. Kvarcna prašina može izazvati površinsku sekreciju alveola zbog lokalne iritacije. To dovodi do daljnje aktivnosti makrofaga. Veliki čvorovi nastaju agregacijom manjih čvorića.

Klinička slika
Akutna silikoza je uzrokovana intenzivnom izloženosti finoj prašini, kao što je prašina kod pjeskarenja. Ova bolest može nastati kod radnika u roku od nekoliko mjeseci do godinu dana od početka rada. Brzo pogoršanje nastaje u roku 1-2 godine, kad liječenje nema efekta. Danas je ova bolest rijetka, zbog regulacije nivoa Si02 na radnom mjestu.

U kliničkoj slici su suhi kašalj, otežano disanje, te osjećaj stezanja kod dubokog disanja. Naglo pogoršanje nastaje u toku nekoliko  sedmica. Fine krepitacije mogu se čuti u donjim plućnim poljima bilateralno. Respiratorna insuficijencija.

Rentgenogram pokazuje mjestimičnu konsolidacija donjeg zračnog prostora bilateralno, što može izgledati kao plućni edem

Patologija: iregularna fibroza, uz alveolarne prostore ispunjene lipoproteinskim eksudatom, slična onoj koja se nalazi kod alveolarne proteinoze.

Subakutna silikoza Ovo je klasična slika silikoze, koja je sada vrlo rijetka. Klinički suhi kašalj, postepeno se javlja otežano disanje.
  • Rentgenogram: Prisutni su nodule u gornjim i srednjim plućnim poljima, veličine između 3 i 5 mm. U početku su nejasne, ali vremenom postaju jasnije. Čvorići se stapaju i kalcificiraju, i mogu dovesti do progresivne masivne fibroze (PMF). Pridružena je kalcificirana hilarna limfadenopatija (kao kalcifikacija ljuske jajeta) i moguća pleuralna zadebljanja. Noduli se dalje razvijaju kod kontinuirane izloženosti, ali zbog dugog naknadnog djelovanja također će se razviti kada pacijent prestaje biti izložen. U nekim slučajevima kod teške izloženosti siliciju pacijenti mogu razviti progresivnu fibrozu u gornjoj zoni, s prorijeđenim nodulima.
  • Plućna funkcija sporo pada, uključujući TLCO, s blagom restriktrikcijom, osim ako je silikoza izazvala emfizem, kad se vidi opstruktivna ili mješovita slika. 
  • Patologija: Makrofagi fagocitiraju čestice prašine unutar alveole. Oni se premještaju u limfotok, gdje se udome i uzrokuju difuzne upalne promjene. Slojevi kolagena se deponuju oko čestica prašine. Noduli se nalaze unutar sekundarne plućne lobule, gdje uzrokuju fibrozu. 


Hronična silikoza nastaje kod nižih koncentracija prašine od onih kod aktivne silikoze.
Na rentgenogramu se javlja se nekoliko nodula u gornjim i srednjim plućnim poljima, koje se kalcificiraju nakon 10 godina. Nema dodatne parenhimske deformacije. Može se razviti hilarna limfadenopatija.
Ako se i dalje izlaže siliciju, ova bolest može napredovati, uz ujedinjavanje nodula.

Silikotuberkuloza: povećana je vjerovatnost od aktivne TB infekcije kod ljudi sa silikozom, najvjerojatnije zbog reaktivacije latentne lezije. Smatra se da Si02 unutar pluća utiče na učinkovitost makrofaga u kliringu Mycobacterium - tuberkuloze. TBC se teže dijagnosticira zbog većeg broja već postojećih CXR čvorića. Kavitacija se može dogoditi, a ne javlja se kad je prisutna sama silikoza. Pojava haemoptyze, groznice i novih mehkih CXR sjena treba odmah uputiti na analizu sputuma na Mycobacterium tuberculosis i BAL. Netuberkulozna mycobacterijska infekcija također je češća.

Tretman
Prevencija silikoze monitoringom i smanjenje nivoa prašine sa adekvatnom ventilacijom. Maske mogu biti korisne za kratkotrajnu upotrebu, ako je visoki nivo prašine neizbježan.
Malo povećan rizik od raka pluća ide uz silikozu i pridruženu PMF.


Berilioza
Berilij je svijetao, jak industrijski metal. On se kopa u rudnicima i često se koristi kao legura u proizvodnji fluorescentnih cijevi za rasvjetu, i televizora, radiološke opreme u atomskim reaktorima i keramike otporne na toplotu. Slučajevi berilioze danas su rijetki, jer se nivo berilija strogo kontroliše kako bi se izbjegla preosjetljivost na njeg. Međutim, zbog dugog latentnog razdoblja između izloženosti i formiranja granuloma, kao i slučajne (akcidentalne) izloženosti beriliju, još uvijek se javljaju slučajevi berilioze. Postoje dva tipa bolesti. 

Akutna berilijska bolest je akutan alveolitis zbog direktnih efekata inhalacije visokih doza para berilija. Javlja se plućni edem i rasprostranjen edem disajnih puteva, što uzrokuje dispneju, cijanozu, a rasprostranjene inspiratorne krepitacije. Rentgenogram pokazuje plućni edem. Ovaj oblik berilioze obično traje 10-60 dana i lakši oblici se povlače bez rezidua, ali ako je jak - obično je smrtonosan. Kortikosteroidi mogu spriječiti progresiju, ali pacijent često ostaje s plućnim smetnjama. 


Subakutna i hronična berilioza je kožni tip preosjetljivosti ili plućne bolesti koja se javlja dugo nakon izlaganja beriliju, a javlja se kod manjeg broja pojedinaca.  Također se sreće kod supruga radnika izloženih djelovanju berilija, i onih koji žive u blizini berilij-rafinerija. Udisanje berilija ili izloženost kože beriliju uzrokuju početnu senzibilizaciju u 2-19% izloženih pojedinaca. Samo niski nivoi izloženosti potrebni su za to. Postoji ćelijski posredovan imuni odgovor, uz proizvodnju brojnih upalnih citokina koji uzrokuju granulomatoznu upalu. Nakon dugog latentnog djelovanja, koje može biti od nekoliko mjeseci do 10 godina, javlja se ne nekazeozna granulomatozna reakcija tkiva u plućima ili na koži, slično kao kod sarkoidoze. Postoji genetska predispozicija za odgovor na izloženost beriliju i ona je HLA-posredovana (HLA-DPB1 /Glu69/). HLA status može se koristiti za identifikaciju radnika s visokim rizikom od berilioze, ali nije rutinski u ovom trenutku. 

Kliničke karakteristike hronične berilioze su
  • Kašalj, dispneja, makularna oštećenja kože, koja ne zarastaju spontano.
  • U ranom periodu bolesti nema batičastih prstiju ili krepitacija, ali oboje se javlja kod nastale fibroze. Hepatosplenomegalija i makularne lezije kože. 

Dijagnoza
U plućnoj funkciji je restrikcija sa smanjenim KCO. Na rentgenogramu se javljaju fini retikulonoduli u oba plućna krila. Finiji noduli od onih u sarkoidoze. Progresija do neregularne intersticijske fibroze,
 s nepravilnim linearnim sjenama koje se mogu vidjeti na bazi pluća. Hilarna limfadenopatija može se dogoditi, ali uvijek udružena s intersticijskom bolesti pluća.
  • HRCT: Subpleuralna mikronodularna promjena, zadebljale interloburalne septae, trakcione bronhijektazije i honeycombing (izgled pčelinjeg saća). Može postojati ground-glass
  • BAL: visoki nivoi T-limfocita. 
  • Patologija: Non-caseating granuloma. Mogu se razviti nepravilne fibroze s bullama i cističnim formacijama.

Tretman
 Kortikosteroidi služe za pokušaj sprečavanja napredovanja bolesti. Kontinuirana, neograničena primjena pošto malo bolesnika dobije kompletno povlačenje simptoma, CXR ili PFTs. Godišnji pregled radnika izloženih beriliju pomoću CXR. Ako se razvije teško disanje ili osip na koži, to može biti pokazatelj za peroralni tretman steroidima da bi se odgodilo napredovanje prema intersticijskoj fibrozi. 

Prognoza 
Progresivna bolest, iako oni s vrlo niskim nivoom izloženosti koji razviju radiološke-promjene imaju sanse za izlječenje. Granulomata ne nestaje spontano, mada se moze ekscizirati ako izaziva probleme kao što su problematične lezije na koži. Intersticijska fibroza javlja se u plućima, progresivna je i dovodi do cijanoze i smrti. Ostale komplikacije uključuju pneumotoraks, hypercalcaemia, hyperkalciurija i nefrokalcinozu. 

Diferencijalna dijagnoza 
Sarkoidoza i tuberkuloza.




Literatura
  1. Dodić S.Najčešće profesijske bolessti disajnihorgana.U:Sukulić S.Plućne bolest,ElitMedica Beograd,2000:689-716.
  2. Arandjelovic M,Jovanovic J.Profesionalna oboljenja respiratornog sistema U:Medicina rada,Nis,2009.
  3. Chapman S,Robinson G.Stradling J,West S.Pneumoconioses,U: Oxford Handckbook of Respiratory medicine,Oxford University.2006:364-372

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.