utorak, 26. siječnja 2016.

Pneumotoraks

(Edin Zukić, Edin Jusufović, Dragan Keser)

Pneumotoraks je prodor vazduha u pleuralni prostor, što dovodi do parcijalnog ili kompletnog kolapsa pluća. Pneumotoraks može biti rezultat traume, medicinskih procedura, a može da nastane i spontano.





Etiologija

Primarni spontani pneumotoraks nastaje kod pacijenata koji nemaju plućnu bolest u pozadini. Obično se javlja kod visokih, asteničnih, mlađih muškaraca. Predpostavka je da je ova vrsta pneumotoraksa rezultat pucanja subpleuralnih mjehurića ili bula koje su nasljedne ili rezultat pušenja. Većinom nastaje u miru, a povećan je rizik prilikom ronjenja i planinarenja.

Sekundarni spontani pneumotoraks nastaje u pacijenata sa plućnim oboljenjima, a može biti prva prezentacija plućne bolesti. Najčešće je rezultat pucanja bula kod bolesnika sa HOPB naročito kada je FEV1 < 1L. Ostali uzročnici uključuju astmu, intersticijske bolesti pluća, nekrotizirajuću pneumoniju, tuberkulozu, pneumocistis pneumoniju, histiocitozu Langerhansovih ćelija, Marfan sindrom, rupturu ezofagusa, karcinom pluća, endometrijozu grudnog koša, infarkt pluća.

Traumatski pneumotoraks se može javiti kod penetrirajućih, ali i tupih povreda grudnog koša.

Tenzioni pneumotoraks predstavlja po život opasno stanje porasta intratorakalnog pritiska što dovodi do pritiska na medijastinum te kardiovaskuranog kolapsa. Javlja se kod pacijenata na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. Rjeđe se javlja kod traumatskog pneumotoraksa kada se rana ponaša kao jednosmjerni ventil, tako da sa svakim udahom vazduh ulazi u pleuralnu šupljinu, a prilikom izdaha ostaje zarobljen.

Jatrogeni pneumotoraks uzrokovan je medicinskim intervencijama, transtorakalnom iglenom aspiracijom, torakocentezom, centralnim venskim kateterom, mehaničkom ventilacijom, kardiopulmonalnom reanimacijom.



Klinička slika

Manji pneumotoraks obično je asimptomatski. Simptomi pneumotoraksa uključuju dispneju pleuritičnu bol. Dispneja može biti iznenadna ili postepena u zavisnosti od veličine pneumotoraksa. Bol može da imitira perikarditis, pneumoniju, pleuritis, plućnu emboliju, muskuloskeletnu i abdominalnu bol. Može podsjećati i na ishemijsku bol, mada tipična srčana ishemija nema pleuritični karakter bola.

Fizički znakovi uključuju oslabljen disajni šum na strani pneumotoraksa, timpaničan perkutorni zvuk, odsustvo fremitusa. Tenzioni pneumotoraks može biti praćen hipotenzijom.

 

Dijagnoza

Dijagnoza se potvrđuje PA snimkom pluća. Karakteristično na strani pneumotoraksa vidi se granica parcijalno ili potpuno kolabiranog pluća, te periferno radiolucentno područje vazduha sa odsustvom plućne šare. Pri pregledu radiograma potrebno je pažljivo tražiti granicu pluća odnosno tanku liniju koja predstavlja pleuru, te utvrditi da li plućna šara u potpunosti seže do zida grudnog koša, jer kod manjeg pneumotoraksa radiolucentno polje može biti usko i primjetno samo u gornjim poljima. Kada nismo sigurni, tražimo snimak u ekspiriju, jer tada se sjena pluća smanjuje, a pneumotoraks izgleda veći. Ako se nad radiolucentnim poljem superponira plućna šara onda je vjerovatnije u pitanju bula. Potrebno je pažljivo proučiti čitav snimak, jer u njemu se možda krije uzrok pneumotoraksa. Obavezno je obratiti pažnju na položaj medijastinuma.

Znaci tenzionog pneumotoraksa su: veliko radiolucentno polje, medijastinum koji je pomjeren u suprotnu stranu sa konkavitetom prema strani pneumotoraksa. Ne smijemo zaboraviti na pacijenta, klinička slika tenzionog pneumotoraksa može da se razvije u bilo kom trenutku, tako da odsustvo radiografskih znakova tenzionog pneumotoraksa ne isključuje dijagnozu. Veličina pneumotoraksa se procjenjuje kao procenat hemitoraksa koji je prazan. Izračunava se prema formuli:





P% -veličina pneumotoraksa izražena u postotcima, L-širina kolabiranog pluća u cm, H-širina hemitoraksa u cm.

Formula se može koristiti samo ako je pluće simetrično kolabirano, u slučaju asimetrično kolabiranog pluća, npr. kada zbog priraslice kolabira samo u jednom dijelu, onda formula postaje netačna.



Liječenje

Pristup liječenju zavisi od opšteg stanja pacijenta, stepena dispneje i oksigenacije, veličine pneumotoraksa i prisustva kradiocirkulatornog kolapsa. Ne postoji koncenzus o jedinstvenom pristupu liječenju pneumotoraksa.

Primarni spontani pneumotoraks veličine manje od 20%, bez respiratornih i srčanih simptoma, koji ne pokazuje progresiju na kontrolnim snimcima, može se obzervirati bez specifičnog tretmana.

Aspiracija se radi kod pacijenata sa većim simptomatskim primarnim pneumotoraksom, te kod mlađih pacijenata (< 50g) sa sekundarnim pneumotoraksom. Punktira se iv kateterom (7 do 9 Frencha) ili pigtail kateterom u drugi interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji. Kateter je spojen na trosmjerni ventil, a aspiracija se radi špricom. Aspirira se dok ne dođe do skoro potpune ekspanzije pluća, ili maksimalno do 2,5 L aspiriranog vazduha. Aspirirana zapremina veća od 2,5 L sugeriše da još uvijek postoji curenje vazduha u pleuru.

Ako ne dođe do ekspanzije pluća nakon aspiracije indicirana je torakostomija sa drenažom. Pacijenti sa sekundarnim i traumatskim pneumotoraksom se takođe tretiraju torakostomijom sa drenažom.

Svi hospitalizirani pacijenti bi trebali primati kisik u visokim dozama (10 L/min). Kisik smanjuje parcijalni pritisak azota u inhaliranom vazduhu, pa tako ubrzava resorpciju pneumotoraksa.

Tenzioni pneumotoraks je medicinska emergencija, i kod kliničke sumnje ne treba glubiti vrijeme na rentgenski snimak. Dekompresija se radi punkcijom iglom sa kateterom od 5 do 6 Frencha. Punktira se u drugom interkostalnom prostoru u medioklavikularnoj liniji. Nakon uplaska u pleuralni prostor čuje se šištanje zraka. U bučnim sredinama na iglu se stavlja šprica ispunjena vodom, a pojava vazdušnih mjehurića potvrđuje ulazak u pleuralnu šupljinu. Igla se potom vadi, a kateter ostavlja na mjestu. Na kateter se postavlja jednosmjerni ventil koji omogućuje izlazak vazduha prilikom ekspiracije, a sprečava ulazak pri inspiraciji. Nakon hitne dekompresije radi se torakostomija sa drenažom.

Nakon brze reekspanzije dugo kolabiranog pluća, može se razviti reekspanzioni edem pluća. U slučajevima kada ne dolazi do reekspanzije pluća, treba posumnjati na perzistentno curenje vazduha. U otprilike 50% slučajeva spontanog pneumotoraksa unutar tri godine se ponovo može javiti pneumotoraks. Sprečavanje ponovnog pneumotoraksa se postiže video asistiranom torakalnom hirurškom procedurom (VATS) sa postavljanjem kopči na bule. Alternativa ovoj proceduri je hemijska pleurodeza.



Literatura

Light RW. Pneumothorax (2008) u The Merck manual of diagnosis and therapy (19th ed). Preuzeto Januara 17, 2012, sa http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/pulmonary_hypertension/pulmonary_hypertension.html
Chapman Stephen; Robinson Grace; Stradling John; West Sophie. Pneumothorax u: Chapman S et al. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Edition 2005 Oxford University Press; 54: 288-297
Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. 2000;342(12):868.
Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax. 1997;52(9):805.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.