petak, 22. siječnja 2016.

PROMJENE NA PLUĆIMA U IMUNOKOMPROMITIRANIH BOLESNIKA (HIV)

(Žarko Šantić, Kristina Galić)

 

HIV


Uvod 
Infekcija HIV-om uzrokuje kroničnu bolest koja kulminira gotovo potpunim uništenjem populacije CD4+ limfocita T.
HIV uzrokuje spektar različitih kliničkih sindroma, od akutne infekcije HIV-om (akutni retrovirusni sindrom, primarna infekcija HIV-om), asimptomatske infekcije do uznapredovale faze infekcije HIV-om koju nazivamo AIDS-om.
Klasifikacija infekcije HIV-om je važna, osobito iz epidemioloških razloga. Klasifikacija Centra za kontrolu bolesti (CDC) iz Atlante definira tri razine CD4+ lifmocita  T i kliničke kategorije A, B, C. Europski centar za epidemiološko praćenje AIDS-a ne koristi kriterij razine CD4+ limfocita T i definira AIDS kategorijama  C1, C2, C3. 

Tablica  4.1 CDC Klasifikacija infekcije HIV-om za adolescente i odrasle iz  godine 1993
CD4+ limfociti T*
Kliničke kategorije**
broj/μl
%
A
B
C
³ 500
> 29
A1
B1
C1
200–499
14–28
A2
B2
C2
< 200
< 14
A3
B3
C3
CDC (od engl. Center for diseases control) definira AIDS kategorijama A3, B3, C1, C2 i C3. Europska definicija AIDS-a uključuje kategorije C1, C2 i C3.


Klinički tijek 
Klinički tijek je varijabilan. U 60-70% bolesnika medijan nastupa indikatorskih bolesti AIDSa je 10-11 godina. U 20% bolesnika tzv. brzoprogresora, AIDS nastupa unutar 5 godina. U 5-15% bolesnika bolest sporo progredira i oni nemaju indikatorsku bolest AIDS-a ni nakon 15 godina.
HIV uzrokuje kronični i progresivni proces i širok je spektar kliničkih manifestacija.Bolest se dijeli u više faza, ali podjela između faza nije stroga.u pravilu, ne ide izravno iz jedne u drugu fazu bolesti.



Klinička podjela HIV-bolesti:
  • Akutna infekcija HIV-om (trajanja 1 2 tjedna)
  • Asimptomatska (trajanja 10 godina)
    • bez simptoma
    • perzistentna generalizirana limfadenopatija
  • Rana simptomatska (trajanja 0-5 godina)
    • perzistentna generalizirana limfadenopatija
    • opći simptomi:
glavobolja, slabost, mialgije, febrilnost, noćno preznojavanje, proljev, gubitak tjelesne težine
  • mukokutane manifestacije: 
(bacilarna angiomatoza,  Virus herpes simplexa, Virus varicella zoster, oralna vlasasta leukoplakija, Mycobacterium avium kompleks, središnji živčani sustav)
  • tuberkuloza
  • sinuitis, bronhitis
  • bakterijske pneumonije
  • anemija, leukopenija, trombocitopenija
  • Srednja (uznapredovala) simptomatska (trajanja 0-3 godine)
    • opći simptomi
    • ezofagitis i gastritisuzrokovan gljivom Candida
    • kriptosporidioza
    • bakterijske infekcije (pneumoniae,    H. influenzae, S. aureus)
    • tuberkuloza
    • pneumonija jiroveci 
    • solitarni limfom (izvan SŽS a)
    • encefalitis uzrokovan parazitom gondii
    • kriptokokni meningitis
    • senzorna neuropatija
    • invazivni karcinom cerviksa
    • karcinom rektuma 
    • Kaposiev sarkom
    • anemija, leukopenija, trombocitopenija
  • Kasna simptomatska (trajanja 1-2 godine)
    • opći simptomi
    • tuberkuloza
    • MAK
    • citomegalovirusni retinitis
    • sindrom propadanja
    • uznapredovala demencija
    • progresivna multifokalna leukoencefalopatija
    • primarni limfom mozga
    • invazivna aspergiloza
    • agresivni Kaposijev sarkom
    • anemija, leukopenija, trombocitopenija
Akutna infekcija HIV-om manifestira se kao benigna virusna bolest i prolazi nezapaženo. Dominiraju opći simptomi-glavobolja , vrućica, artralgije, gubitak apetita, faringitis i dr. Laboratorijski nalazi su nespecifični, najčešće se nalazi leukopenija, limfopenija i trombocitopenija. Ako se sumnja na HIV učiniti ELISA test na HIV protutijela.
Asimptomatska infekcija HIV-om manifestira se obično generaliziranom limfadenopatijom, bez subjektivnih tegoba bolesnika i objektivnih znakova bolesti. U laboratorijskim nalazima obično dominira povišenje gamaglobulina uz smanjenje albumina i kolesterola. Za praćenje bolesnika važno je određivanje CD4+ lifmocita.

Simptomatska infekcija HIV-om uključuje rane kliničke manifestacije, opće
simptome, perzistentnu genaraliziranu limfadenopatiju  i različite mukokutane manfestacije. Česti su tuberkuloza, bronhitisi i bakterijske pneumonije, a možemo registrirati anemiju, limfopeniju i trombocitopeniju. Uočava se progresivni pad broja CD4+ limfocita T ispod 200/μl. Uznapredovala HIV-bolest karakterizirana je niskim brojem CD4+ limfocita T (50 do 200 po μl ), perzistentnim ili progresivnim općim simptomima, oportunističkim infekcijama, tumorima, propadanjem i demencijom. Bolesti koje se karakteristično javljaju u toj fazi jesu kandidijazni ezofagitis i gastritis, kriptosporidioza, bakterijske infekcije (S. pneumoniaeH. influenzaeS. aureus), tuberkuloza, pneumonija izazvana gljivom Pneumocystis jiroveci (carinii - PCP od engl. Pneumocystis pneumonia), solitarni limfom (izvan SŽS-a), toksoplazmoza mozga, senzorna neuropatija, invazivni karcinom cerviksa, karcinom rektuma, Kaposijev sarkom (KS), kriptokokni meningitis te anemija, leukopenija i trombocitopenija. U kasnoj fazi HIV-bolesti broj CD4+ limfocita T vrlo je nizak, manji od 50 po μl. Pojavljuju se citomegalovirusni retinitis, infekcije atipičnim mikobakterijama, primarni limfom mozga, sindrom propadanja, uznapredovala demencija, progresivna multifokalna leukoencefalopatija te agresivni oblik Kaposijeva sarkoma.

Bolesti respiratornog sustava  tijekom zaraze virusom humane imunodeficijencije
Kao i kod drugih uzroka imunokompromitiranosti, kliničke značajke respiratornih bolesti u HIV inficiranih bolesnika su nespecifične.Bolest obično počinje naglo, sa simptomima otežanog disanja, kašlja, gnojnog iskašljaja, groznice, pleuralne boli, gubitka na tjelesnoj težini, umora i dr. 
U kliničkoj slici mogu dominirati opći simptomi, dok torakalni simptomi ne moraju uvijek biti prisutni.
  
  • Izvor zaraze HIV-om može biti relevantan: Kaposijev sarkomse javlja uobičajeno u homoseksualaca i u bolesnika Afro porijekla; tuberkuloza i bakterijske pneumonije su znatno češće u i.v.ovisnika o drogama.
  • Anamneza o putovanju može biti od koristi ; infekcija sa endemskim mikozama (histoplasmoza, blastomikoza, kokcidiomikoza) je česta u USA, a rijetka u Velikoj Britaniji.
  • Pažljivi pregled može dati procjenu respiratornog statusa. Plućni Kaposijev sarkomje neuobičajen u odsutnosti bolesti na drugom mjestu. Palatalni Kaposijev sarkom zapravo je naznaka plućnog oboljenja. Ekstrapulmonalne mikobakterijske bolesti su česte, i mogu uključivati jetru, limfne čvorove, perikard i moždane ovojnice.

Infektivne bolesti respiratornog sustava tijekom infekcije HIV-om:
  • Bakterije
    • Streptococcus pneumoniae (35-70%)
    • Haemophilus influenzae (3-40%)
    • Staphylococcus aureus (2-4%)        
    • Gram-negativne bakterije, osobito Pseudomonas (7-9%)
    • Nocardia (aspiracijska pneumonija) 
    • Rhodococcus equi (rijetki uzročnik)
  • Mikobakterije
    • Mycobacterium tuberculosis
    • Mycobacterium avium-intracellulare
    • Mycobacterium kansasii
  • Virusi 
    • Influenzae
    • Parainfluenzae
    • Respiratorni sincicijski virus
    • Herpes simplex
    • Adenovirusi
  • Gljivice
    • Pneumocystis jiroveci
    • Aspergillus spp.
    • Cryptococcus neoformans
    • Endemske mikoze
  • Paraziti
    • Strongyloides stercoralis
    • Toxoplasma gondii

Neinfektivne bolesti respiratornog sustava tijekom infekcije HIV-om:
  • Kaposijev sarkom
  • Ne-Hodginov limfom (NHL)
  • Lijekovima uzrokovane bolesti pluća
  • Nespecifični intersticijski pneumonitis
  • Limfocitini intersticijski pneumonitis
  • Kardiogeni plućni edem
  • Povećani rizik oboljevanja od raka pluća
  • Opstruktivne bolesti pluća (Astma, kronični bronhitis, emfizem)
  • Bronhiektazije
  • Bolest plućnih krvnih žila 
  • Bolest pluća uzrokovana nedopuštenom uporabom droga
  • Primarna plućna hipertenzija

Dijagnostčki testovi:
  • Rentgen (RTG) prsnog koša 
Radiološke  promjene su nespecifične
  • PCP klasično se javlja kao bilateralni periferni infiltrati koji progrediraju u alveolarna zasjenjenja; manje uobičajeni slučajevi uključuju male nodularne infiltrate ili fokalnu konsolidaciju.CXR je normalna u 10% bolesnika. Pneumotorax  sugerira na PCP; 
  • Slika bakterijske upale pluća je često atipična, npr. difuzni bilateralni inifltrati koji oponašaju PCP; 
  • pleuralna efuzija ili hilarno-medijastinlana limfadenopatija nije uobičajena za PCP, i više upućuje  na mikobakterijsku infekciju ili Kaposijev sarkom.CXR kavitacije nisu uobičajene kod tuberkuloze, i javlja se tek u kasnoj fazi bolesti HIV-a.
  • Broj CD4  limfocita 
koristan je u određivanju diferencijalne dijagnoze. Bakterijska infekcija, uključujući i tuberkulozu,javljaju se u bilo kojoj fazi bolesti, dok je infekcija teža  što je broj CD4 limfocita niži,PCP i atipične prezentacija tuberkuloze nastaje najčešće kada su CD4  < 200 / yL ; netuberkulozne mikobakterije, Kaopsijev sarkom i limfomi nastaju u kasnoj fazi HIV bolesti (CD4 < 50 /yL).
  • Hemokulture 
trebaju biti uzete prije početka antimikrobne terapije; bakterijemija je relativno česta kod  bakterijske upale pluća u HIV pozitivnih, najčešći uzročnik je Streptococcus pneumoniae. Bakterijemijska tuberkuloza može se pojaviti kod uznapredovale bolesti;
  • Ostali prikupljeni krvni testovi upalnih markera su nespecifičan nalaz.

  • Nalaz induciranog sputuma 
može koristiti u dijagnozi PCP-a i mikobakterijske bolesti pluća. Inducirani sputum ima senzitivnost oko 60% za dijagnozu  PCP-a.Test je kod tuberkuloze znatno češće negativan, kao što su i kavitacije kod HIV pozitivnih manje uobičajene. Uzimanje induciranog sputuma je optimalno uzeti u sobi sa negativnim tlakom. Kod sumnje na mikobakterijsku bolest,ostale kulture podrazumijevaju uzimanje uzroka urina, stolice, lifmnog čvora, koštane srži, kao najčešćih lokalizacija ekstrapulmonalne tuberkuloze.
  • CT prsnog koša
koristan je u razmatranju bolesnika sa simptomima respiratorne bolesti a normalnog Rtg-a pluća,i može također biti koristan u određivanju daljnjih invazivnih dijagnostičkih postupaka.
CT je koristan u dijagnosticiranju i određivanju stadija Kaposijeva sarkoma i limfoma.

Druge dijagnostičke pretrage i tretman bolesnika
  • Bronhoskopijai BAL
Bronhoskopija i BAL su sigurni i najčešće dijagnostički u ovoj grupi bolesnika, i trebaju biti razmotreni u ranoj fazi kliničke opservacije, osobito u prisutnosti difuznih, radiološki evidentiranih, promjena na plućima, ili negativnog nalaza induciranog sputuma. BAL treba također biti razmotren kod bolesnika sa lokaliziranom radiološkom promjenom na plućima koja ne reagira na antibiotike širokog spektra.
Analiza tekućine BAL-a: rutinska mikroskopska pretraga i kultura na bakterije; dodatno bojanje i kulture na gljivice, mikobakterije, nokardiju. Srebreno ili imunoflorescentno bojanje na Pneumocystis jiroveci; citologija, uključujući protočnu citometriju na maligne stanice; serologija na viruse. Razmotriti dodatne testove, kao što je detekcija Cryptococcus antigena ili PCR za CMV;
Oboje, i Nocardia i Rhodococcus su relativno acidorezistentni, i mogu biti zamjenjeni sa mikobakterijom.
Kaposijev sarkom se pojavljuje kao uzdignuta izraslina u traheji ili bronhima pri bronhoskopiji; rutinska biopsija nije preporučljiva, jer je dijagnostički doprinos mali, a rizik značajne hemoragije velik.
  • Biopsija pluća 
Ako su bronhoskopija i BAL nedijagnostički, razmotriti ponavljanje bronhoskopije sa TBB-om ili otvorenu biopsiju pluća; TBB ima znatno veću osjetljivost od BAL-a, ali potencijalne ozbiljne komplikacije kao što je krvarenje i pneumotoraks su značajno češće kod ove metode.

Liječenje
Bakterijske pneumonije u bolesnika sa teškom pneumonijom i respiratornom insuficijencijom  razmotriti uporabu antibiotika širokog spektra (cefotaxim 4-6 x 2,0 g iv. / dn + eritromicin 4 x 4-5 mg / kg / d / 10 d ili ceftriaxon 2 x 2 ,0g iv. / d / 10 d + azitromicin 1 x 500 mg po. / 3 d ) i empirijski tretman za PCP (visoka doza kotrimoksazola i steroidi). Bojanje bronhoalveolarnog lavata na Pneumocystis jiroveci ostaje pozitivno i do dva tjedna unatoč terapiji, i zbog toga emprijska primjena lijekova za PCP ne treba biti odgođena ukoliko je opće stanje bolesnika loše i ova dijagnoza suspektna. Terapija najčešćih respiratornih infekcija opisana je u tablici 4.2.

  • Daljnja antibiotska terapija treba biti usmjerena na specifične patogene izolirane BAL-om ili biopsijom pluća. CMV je najčešće izoliran BAL-om, ali rijetko uzrokuje bolesti pluća u HIVinficiranih, stoga je vrijednost ovog antivirusnog tretmana nepoznata.
  • Suportivna terapija kisikom; razmotriti NIV (neivazivnu ventilaciju). PCP je najčešći uzrok respiracijskog zatajenja (ARDS) koje zahtjeva mehaničku ventilaciju bolesnika u HIVpozitivnih bolesnika. 
  • Steroidi mogu biti korisni u terapiji nespecifičnog intersticijskog pneumonitisa i limfocitnog intersticijskog pneumonitisa.
  • Osobe zaražene HIV-om koje razviju Kaposijev sarkomili neki drugi rak liječe se radioterapijom, kemoterapijom ili injekcijama alfa interferona. 

Široka uporaba visoko aktivnih antivirusnih lijekova (HAART) i antimikrobne profilakse kod HIV-a rezultirala je produljenjem preživljenja, kao i promjenama u prirodi respiratornih događanja. Respiratorne bolesti ostaju česte u HIV oboljelih, i bolesnici trebaju biti tretirani uvijek u konzultaciji sa specijalistom za HIV.

TBC/HIV 


Tuberkuloza je jedna od najčešćih oportunističkih infekcija u osoba zaraženih HIV-om i jedina koja se prenosi respiratornim putem.  Važno je rano dijagnosticirati tuberkulozu, jer se tako umanjuje učinak međudjelovanja tih dvaju uzročnika. Kako je M. tuberculosis virulentniji od drugih patogena kao što su Pneumocystis jiroveci i Mycobacterium avium kompleks, tuberkuloza obično nastaje u ranijoj fazi HIV-infekcije.
Da bi se evaluirao rizik od tuberkuloze, potrebno je učiniti rendgensku snimku pluća i tuberkulinski test (5 jedinica) Quantiferon test. U anergičnih bolesnika sa znakovima inaktivne tuberkuloze ili u osoba sa značajnim rizikom od tuberkuloze, uključujući i one koji imaju tuberkulinski test veći od 5 mm, dolazi u obzir profilaksa (izoniazid 300 mg/dan uz piridoksin 50 mg/dan tijekom 9 mjeseci ili rifampicin 600 mg/dan plus pirazinamid 20 mg/kg/dan tijekom 2 mjeseca).
Klinički tijek
HIV-infekcija povećava rizik od reaktivacije latentne tuberkuloze 15 do 30 puta. Za tuberkulozu tijekom HIV-infekcije tipično je često javljanje ekstrapulmonalne infekcije zajedno s infekcijom pluća. Učestalost ekstrapulmonalne tuberkuloze obrnuto je proporcionalna broju CD4+ limfocita T. Tako je ekstrapulmonalna tuberkuloza prisutna u 62% bolesnika s CD4+ limfocitima T ispod 100/μl dok je u osoba s više od 200/μl prisutna u 37% bolesnika. Infekcija pluća nalazi se u 74–100% tuberkuloznih bolesnika zaraženih HIV-om. Iako se viđaju i primarne infekcije i reinfekcije, smatra se da se u većine bolesnika radi o reaktiviranoj infekciji. Dijagnoza tuberkuloze ovisi najviše o interpretaciji rendgenske snimke pluća, uzimanju sputuma na M. tuberculosis i bronhoskopiji u slučajevima kada dijagnoza nije jasna. Plućna tuberkuloza u HIV-seropozitivne osobe se  smatra bolešću indikatorom AIDS-a. Na rendgenskoj snimci pluća obično se nalaze:  hilarna adenopatija, pleuralni izljev, infiltrati u gornjim režnjevima pluća, milijarne promjene ili kavitacije. U malog broja bolesnika snimka pluća uredna je ili se nalazi intersticijski infiltrat koji ne možemo razlikovati od infekcije pneumocistisom. Nalaz na snimci pluća također korelira s brojem CD4+ limfocita T. Tako se u osoba s više od 200/μl CD4+ limfocita T češće nalazi pleuralni izljev i kavitacija, dok u stanju uznapredovale imunodeficijencije (CD4+ limfociti T ispod 100 μl) najčešće nalazimo hilarnu adenopatiju i milijarne promjene. Limfadenitis i bakterijemija su najčešće manifestacije ekstrapulmonalne tuberkuloze u osoba zaraženih HIV-om. Ekstrapulmonalna tuberkuloza također je bolest indikator AIDS-a. Ekstratorakalni tuberkulozni limfadenitis obično se klinički očituje kao generalizirana limfadenopatija s umjereno osjetljivim limfnim čvorovima, febrilitetom i mršavljenjem. Febrilitet i promjene na rendgenskoj snimci pluća češći su u tuberkulozi nego u limfadenopatiji zbog limfoma, Kaposijeva sarkoma ili obične generalizirane limfadenopatije. Učestalost tuberkuloznog meningitisa u osoba zaraženih  HIV-om je 5 puta češća nego u HIV-seronegativnih osoba.

Dijagnoza
Temelji se na izolaciji uzročnika (mikroskopski pregled po Ziehl-Nielsenu i kultura). M. tuberculosis je spororastuća bakterija tako da su potrebna 4–8 tjedana do detekcije rasta. Novije metode dokazivanja uz pomoć tekućih medija s radiometrijskom detekcijom rasta (npr. BACTEC) i identifikacija s pomoću proba za nukleinske kiseline (hibridizacija, PCR) omogućava bržu izolaciju i određivanje vrste (za 2–3 tjedna). Pozitivan PPD u osobe inficirane HIV-om definira se kao induracija veličine od najmanje 5 mm, iako i u  do 50% bolesnika s HIV-infekcijom i aktivnom tuberkulozom može biti anergičan nalaz. 

Liječenje 
Liječenje tuberkuloze prikazano je na tablici 4.2. Radi sprečavanja nastanka multirezistentne tuberkuloze liječenje se mora nadzirati. Kako postoje značajna farmakokinetička međudjelovanja između antiretrovirusnih lijekova i rifampicina, istodobno liječenje tuberkuloze i HIV-infekcije nije jednostavno.

Pneumocystis jiroveci/HIV

Pneumonija uzrokovana gljivom Pneumocystis jiroveci (ranije Pneumocystis carinii) najčešća je oportunistička infekcija pluća u bolesnika sa HIV.  U početku epidemije dijagnosticirana je u više od 50% bolesnika u uznapredovaloj HIV-infekciji. Međutim, primjenom kemoprofilakse učestalost se dijagnosticiranja PCP-a smanjila na oko 20%. Primjenom kombinirane antiretrovirusne terapije njezina je incidencija u daljnjem opadanju. Poremećaj celularnog imuniteta glavni je predisponirajući čimbenik u razvoju pneumocistoze. Bolesnici koji obolijevaju od PCP-a imaju gotovo redovito apsolutni broj CD4+ limfocita T manji od 200/μl. Vjerojatnost da takav bolesnik tijekom idućih 6 mjeseci dobije PCP je oko 8%, a nakon 12 mjeseci 18%, dok se u bolesnika s više od 200/μl CD4+ limfocita T nakon 6 mjeseci PCP nalazi u 0,5%. Bolesnici najvišeg rizika od nastanka pneumocistoze svakako su oni koji su već bolovali od PCP-a. Do recidiva bolesti dolazi tijekom idućih 6 mjeseci u 31%, a nakon 12 mjeseci u čak 66% bolesnika koji ne uzimaju kemoprofilaksu. 
Bolest je opisana u poglavlju o plućnim infekcijama.

Gljivične bolesti  respiratornog sustava/HIV


Aspergiloza pluća
Aspergillus fumigatus je jedan od češćih uzročnika bolesti respiratornog sustava kod HIV oboljelih. Živi kao saprofit u gornjim dišnim putovima, a u imunokompromitiranih bolesnika, postaju patogeni. Spore, čija je veličina oko 3 mikrona lako dospijevaju u donje dišne puteve, te morfološki izazivaju slične promjene kao tuberkuloza pluća.
Bolest je opisana u poglavlju o plućnim infekcijama.

Kriptokokoza pluća
Bolest pluća koju uzrokuje gljivica Cryptococcus neoformans, koja je inače saprofit kože i sluznica kod čovjeka. Kod imunokompromiiranih postaje patogena. Osobito je teška superinfekcija kod citomegalovirusne infekcije, tuberkuloze ili PCP-a, kada se  razvija teška klinička slika, često sa razvojem akutnog respiratornog distres syndroma (ARDS) i smrtnim ishodom kod bolesnika. 
Bolest je opisana u poglavlju o plućnim infekcijama.

Nokardioza pluća
Bolest paranazalnih sinusa i pluća uzrokovana vrstom Actinomycetacae, koja čini prijelaz između bakterija i pravih gljivica. Bolest je opisana u poglavlju o plućnim infekcijama.

Tablica 4.2 Terapija i sekundarna profilaksa pojedinih respiratornih  oportunističkih infekcija u bolesnika sa HIV infekcijom
Bolest
Lijek
Pojedinačna doza i način primjene
Interval
Trajanje
Pneumocistis-pneumonija
trimetoprim sa
5 mg/kg s 25 mg/kg
s8h
21 dan
(terapija)
sulfametoksazolom
PO, IV



ili




trimetoprim
300 mg PO
s8h
21 dan

plus dapson
100 mg PO
s24h
21 dan

ili




pentamidin
3-4 mg/kg IV
s24h
21 dan

ili




atovakvon
750 mg PO
s24h
21 dan

ili




klindamicin
300-450 mg PO, IV
s6h
21 dan

plus primakvin
15 mg PO
s24h
21 dan






prednizon (dodatna
40 mg PO
s12h
21 dan

terapija za teške epizode)



Pneumocistis-pneumonija
trimetoprim sa
160 mg/800 mg PO
s24h
doživotno
(terapija održavanja)
sulfametoksazolom




ili




dapson
50 mg PO
s24h
doživotno

plus pirimetamin
50 mg PO
1x na tjedan
doživotno

plus folinična kiselina
25 mg PO
1x na tjedan
doživotno

ili




dapson
50-100 mg PO
s24h
doživotno

ili




pentamidin aerosol
300 mg
1x na mjesec
doživotno

ili




pentamidin
3-4 mg/kg IV (IM)
svaka 2 4 tjedna
doživotno

Neinfektivne bolesti pluća/HIV


Kaposijev sarkom

Kaposijev sarkom (KS) je zloćudni tumor koji se sastoji od stanica koje inače formiraju krvne žile. Najčešće se razvija u koži ili sluznici usta, nosa i anusa. KS može zahvatiti i unutarnje organe, posebice limfne čvorove, pluća i probavni sustav. Iako se KS najčešće razvija na koži, može se razviti na više dijelova tijela istovremeno. 
Učestalost bolesti u Europi iznosi 0,02-0,05 oboljelih na 100.000 stanovinka. Muškarci obolijevaju 10 puta češće nego žene. Epidemijski oblik Kaposijeva sarkoma (oblik vezan uz AIDS) javlja se kod 15 do 20% osoba oboljelih od AIDS-a.Kako AIDS napreduje imunološki sustav slabi, a rizik od nastanka KS-a se povećava. Izrasline na koži i lezije prvi su znak Kaposijeva sarkoma.
Etiopatogeneza
Nije do sada potpuno razjašnjena. U oboljelih se opažaju halotipovi HLA-DR 5. S obzirom na to da se bolest javlja kod imunokompromitovanih, u etiološkom smislu pomišlja se na genetske i imunološke poremećaje. Pojava endemičnih oblika KS-a u južnoj Africi, te učestala pojava bolesti kod homoseksualaca upućuje na moguću infektivnu genezu. KS vezan uz AIDS može biti rezultat kombinacije oslabljenog imuniteta i izloženosti određenim virusima, poput jednom od tipova herpes virusa, humanom herpes virusu 8 (HHV-8).

Klinička slika
Prvi znakovi su najčešće bezbolne kožne promjene ili izrasline, u obliku pljosnatih područja ili izbočina koje ne svrbe. Na blijedoj koži promjene izgledaju crvenkasto ili ružičasto, te smeđe ili crno na tamnoj koži. Mogu sličiti masnicama, ali ne poblijede kada se pritisnu. Moguća je i ulceracija promjena, najčešće kod nodularnih lezija. Distribucija kožnih lezija: simterično na potkoljenicama i dorzalnim stranama stopala, rijeđe na podlakticama i šakama, ustima, licu. Bilo koji dio kože može biti zahvaćen, ne uzrokujući pritom nikakve probleme, osim estetskih. U kasnijoj fazi bolest se širi na unutarnje organe: pluća, jetra, bubrezi.

Plućni oblik KS-a česta je manifestacija ovog tumora nakon širenja tumora sa kože u uznapredovaloj fazi bolesti. Najčešće se manifestira simptomima: nedostatak zraka, kašalj i krvavi ispljuvak. Prethode mu promjene na koži ili pojava palatalnog KS-a. Javlja se u kasnoj fazi bolesti. Rtg snimak pluća nespecifičan je i teško je razlikovati radiološki sliku oportunističke infekcije i zloćudnih promjena KS-a. Najčešće komplikacije su dispneja, veliko krvarenje, limfedem.

 

Dijagnostika
Ako postoje simptomi KS-a, liječnik treba pregledati cijelu površinu kože i limfne čvorove. Kako bi se potvrdila dijagnoza, potrebna je biopsija tkiva.

    • Biopsija kože: uzima se mali komadić tkiva lezije za pregled. Ako biopsija potvrdi KS, provode se dodatni testovi kako bi se ustanovila potencijalna proširenost na drugim dijelovima tijela.
    • Testovi zahvaćenosti respiracijskog sustava
    • Rentgenska snimka prsnog koša: kako bi se provjerilo moguće postojanje KS-a u respiratornom sustavu.
    • Spirometrija: ako drugi testovi pokažu da su pluća zahvaćena, trebat će provjeriti plućnu funkciju.
    • Bronhoskopija - endoskopski lezija izgleda kao nodularno uzdignuće sluznice obično purpurne boje. Biopsija se u pravilu ne uzima zbog velikog rizika krvarenja.
  • CT pluća - potvrđuje dijagnozu.


Liječenje
Način liječenja KS-a ovisi o zdravstvenom stanju pacijenta, lokaciji i razvoju tumora. Važno je osigurati da nuspojave liječenja ne dovedu do daljnjeg slabljenja imunološkog sustava.   Liječenje može obuhvatiti jedan od sljedećih tretmana:
  • Ekscizija (kirurško odstranjivanje) kožnih lezija. Ovaj je zahvat jednostavan i može se provesti ambulantno. Kožne promjene mogu se odstraniti i drugim metodama, poput  krioterapije (uništavanje tkiva smrzavanjem) ili elektrodesikacijom (uništavanje tkiva pomoću električne struje).
  • Terapija zračenjem ili radioterapija - Može izblijediti manje kožne lezije i smanjiti veće izbočine, a pomaže reducirati simptome Kaposijeva sarkoma.
  • Kemoterapija i zračenje primjenjuju se kod plućnog oblika KS-a kao i drugih lokalizacija na unutarnjim organima (prednizolon, vinblastin, klorambucil ili monoterapija vinblastinom).
  • Imunoterapija ili biološka terapija: obnavlja, stimulira ili pojačava prirodnu antitumorsku funkciju imunološkog sustava. Ovaj oblik terapije ponekad se koristi za liječenje KS-a, često u kombinaciji s drugim tretmanima, primjerice kemoterapijom. Neki od lijekova koji se primjenjuju u imunoterapiji su interferon i interleukin.
Prognoza - KS povezan s AIDS-om može biti smrtonosan. Prosječno vrijeme preživljena je 8-13 godina. Bolest godinama napreduje i u pravilu je svaki oblik liječenja palijativan. U tom je slučaju najvažniji dio liječenja zapravo liječenje HIV-infekcije antiretroviralnom terapijom.

Liječenje infekcije HIV

Terapija HIV-a i AIDS-a sastoji se u terapiji i profilaksi oportunističkih infekcija, tumora, a potom antiretrovirusnoj terapiji. Liječenje oportunističkih infekcija obuhvaća primjenu terapije akutne faze infekcije, a pošto je većina sklona recidivima onda i primjena kronične supresivne terapije.

  • Oblik antiretrovirusne terapije koja koristi tri lijeka, zvana trojna terapija, odnosno visokoaktivna antiretroviralna terapija (HAART, od engl. Highly Active Retroviral Therapy), pomaže ljudima s AIDS-om da žive puno dulje nego prije. Ova terapija je dovoljno jaka da može smanjiti HIV infekciju na vrlo nisku razinu i može tu razinu održavati duže vremena nego prije. Osobe zaražene HIV-om danas žive dulje i zbog činjenice što liječnici znaju kako pravilno koristiti antibiotike u suzbijanju sekundarnih (oportunističkih) infekcija prije nego se ove uopće razviju.
  • Provođenje HAART terapije smanjuje učestalost oportunitističke infekcije i poboljšava preživljenje bolesnika.
  • Provođenje mjera prevencije oportunističkih infekcija kao što je Pneumocystis jiroveci (PCP) upalai pluća, moguća je uz upotrebu određenih lijekova i može održavati AIDS bolesnike zdravima dulje vremensko razdoblje.
Mnogi se lijekovi koriste u liječenju oportunističkih infekcija. To su foskarnet i ganciklovir, koji se koriste u liječenju citomegalovirusne infekcije, zatim flukonazol za liječenje gljivičnih infekcija, i trimetoprim-sulfometoksazol za liječenje i prevenciju PCP. Odraslima kojima broj T4 stanica padne ispod 200 u svrhu prevencije PCP, jedne od najčešćih i najubojitijih infekcija povezanih s HIV-om, daje se trimetoprim-sulfometoksazol kao dodatak antiretroviralnoj terapiji. Djeci se preventivna PCP terapija daje kada im broj T4 stanica. padne ispod normale za tu dobnu skupinu. Bez obzira na broj T4 stanica, HIV pozitivnoj djeci i odraslima koji su preživjeli PCP lijekovi se daju tijekom cijelog života kako bi se prevenirao povratak upale plućaGlavni dišni organi u prsištu gdje krv dobiva kisik..


Literatura
  1. Chapman, Stephen, Robinson, Grace; Stradling, John; West, Sophie. Pulmonary infiltrates in the imunocompromised host ( HIV ). In   Oxford Handbook of Respiratory medicine , 1st Edition, Oxford University Press 2005 ; Chapt. 66.
  2. Fauci AS, Lane HC. Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disorders. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JR, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:1805.
  3. Begovec Josip.Bolesti pojedinih organskih sustava tijekom zaraze virusom humane imunodeficijencije. U : Infekcija virusom humane imunodeficijencije ; Zagreb, 2010;Pogl. 61;
  4. Zvizdić Š: Opća medicinska virusologija 5.Univerzitetski udžbenik , Sarajevo, 2002; 211-223.
  5. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchil Livingstone; 2000:1332.
  6. Harries Antony, Maher Dermot, Graham Stephen i dr; TBC/ HIV- Klinički priručnik , 2 izdanje; WHO/HTM /TBC/ 2004.239. Geneva;

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.