petak, 22. siječnja 2016.

PROMJENE NA PLUĆIMA U IMUNOKOMPROMITIRANIH BOLESNIKA (HIV negativni)

Besim Prnjavorac, Rifat Sejdinović, Omer Bedak)
Oslabljena globalna imunost pacijenata danas se vrlo često susreće u kliničkoj praksi. Pluća su zahvaćena patološkim promjena kod ovih bolesnika  iz više razloga. Prvo, samom plućnom ventilacijom unosi se veliki broj potencijalnih patogena koji kod  imunokompromitiranih bolesnika dolaze na vrlo pogodno tlo. S druge strane, pluća kao organ nezaobilazna su u kompletnom imunom odgovoru organizma.

Sve bolesti nastale kod imunokompromitiranih bolesnika mogu se globalno podijeliti u dvije skupine:
  1. A) Infektivne bolesti (obuhvataju 75% stanja);
  2. B) Neinfektivne bolesti;

  1. Infektivne bolesti nastaju iz tri osnovne skupine razloga:
  • Neadekvatna fagocitna funkcija, i to zbog manjka neutrofilnih granulocita, te poremećene fagocitne funkcije općenito. Naročito su česte gram-negativne upale (uzrokovane sa staphylcuccus aureus, streptococcus pneumoniae, klebiselae haemophilus influenzae, gram-negativne infekcije uzrokovane pseudomonas aeruginosom. Česte su i infekcije uzrokovane gljivicama;
  • Neadekvatna funkcija T-limfocita. Uzrokovana je jakom imunosupresijom, najčešće nakon transplantacije organa ili vrlo visokim dozama kortikosteroida. Nastaju penumocistis jiroveci pneumonije, upale uzrokovane streptokokusom, kandidom, histoplazmoza, kokidioidiomikoza, te neke druge gljvične infekcije. Česte su i infekcije virusima (citomegalo virus, herpes simplex virus, varicella, zoster), te mikobakterijama, odnosno listerijom, legionelom nokardijom. Česte su i parazitne infekcije, najčešće toksoplazmom gondii;
  • Hipogamaglobulinemijazbog neadekvatne funkcije B limfocita. Javlja se kod vrlo jake imunosupresije kortikosteroidima (kod hronične limfatične leukemije, malignog mijeloma). Infekcije  se najčešće manifestiraju kao streptokokna pneumonija ili pneumonija uzrokovana bakterijom haemophilus influenzae.
  
  1. Neinfektivni uzroci:
  • Plućni edem čest nakon transplantacije koštane srži.
  • Akutni respiratorni disres sindrom (ARDS) udružen sa sepsom najčešće uzrokovan jakim citostaticima, a osobito gemcitabinom, OKT3, antilimfocitnim antitijelima i antitijelima na TNF-alfa.
  • Nakon masovnih transfuzija krvi, te post-transfuzijskih reakcija.
  • Bolesti uzrokovane lijekovima (anti-timocitnim globulinom, azatioprin, bleomicin, busulfan, chlormbucil, ciklofosfamid, ciztozin-arabinozid, hidroksiurea, amfotericin-B, melfalan, mitomicim, metotreksat, sikrolimus, takrolimus).

Zahvaćenost respiratornih organa sistemskim granulomskim bolestima:
  • Limfom, leukemička infiltracija, karcinomatozni limfagitis, leukostaza kod leukemija;
  • Plućna embolijačesta nakon sekundarnih infekcija, najviše udružena sa aspergilozom;
  • Bolesti pluća uzrokovane radijacijom tokom radioterapije plućnih i torakalnih tumora;
  • Difuzna alveolarna hemoragija (opisana ranije);
  • Hronična bronhoopstruktivna bolest (bronchiolitis obliterans česta nakon transplantacije koštane srži. Najčešće se javlja u sklopu graft versus host disease (GVHD). Manifestira se jakim kašljem, teškim disanjem, pištanjem u grudima. Spirometrijski nalazi pokazuju bronhoopstrukciju. RTG pluća često je normalan. Bolju dijagnostičku opciju predstavlja CT visoke rezolucije;
  • Posttransplantacijski limfoproliferativne bolesti;
  • Alveolarna plućna proteinoza;
  • Vaskularne bolesti pluća;
  • Metastatski kalcifikati u plućima u sklopu sistemskih bolesti;
  • Vrlo često se javljaju dvije ili više bolesti pluća kod imunokompromitiranih bolesnika (mješovita i gljivična infekcija i infekcija gram-pozitivnim i gram-negativnim bakterijama), plućna embolija udružena sa drugim patološkim stanjem na plućima, itd.);

Plućni izlivi vrlo su česti kod imunokompromitovanih bolesnika. Mogu nastati iz više razloga:
  • Zbog kardijalne dekompenzacije;
  • Pretjeranog unošenja fluida, osobito infuzija;
  • U toku plućne embolije;
  • Kao paraneoplastični sindrom;
  • U sklopu infiltrata tokom limfoproliferativnih bolesti koje zahvataju pleuru.
  • Dijagnostički postupak svodi se na analizu paracentezom dobijene tekućine, biopsijom pleure, video-asistiranom torakoskopijom (VATS) ili pleuroskopijom.

Tretman 
Kako je šarolika  mogućnost nastanka respiratornih simptoma kod imunokompromitovanih bolesnika - tako je vrlo šarolika i terapija.
Pitanje davanja antibiotika kompleksno je, i potrebno ga je razmotriti kod svakog imunomompromitovanog bolesnika ponaosob.

Razlozi za ranu upotrebu antibiotika sljedeći su:
  • Leukopenija sa neutropenijom;
  • Porast tjelesne temperature;
  • Klinička slika koja realno ukazuje na moguću infekciju.

Potrebno je davati antibiotike širokog spektra, a vrlo često i rezervne antibiotike, uz korekciju nakon prispijeća kulture i antibiograma.

Tretman infekcije citomegalovirusom opisan je u odgovarajućem poglavlju, a također pneumocistis jiroveci. Ove dvije infekcije najčešće su prisutne kod imunokompromitovanih bolesnika, zbog čega se i posebno izdvajaju.

Davanja kortikosteroidne terapije potrebno je razmotriti u sklopu kliničke slike, općeg stanja pacijenta, te razloga nastanka imunodeficijencije. Razlozi za primjenu sistemske steroidne terapije jesu radijacijske promjene na plućima nakon zračenja, difuzna alveolarna hemoragija, odnosno znaci koji ukazuju na mogućnost bolesti imunokomleksa lokaliziranih u plućima. Ukoliko se odluči za davanje steroidne terapije, potrebno je dati odgovarajuće doze (relativno visoke). Doze variraju od 2 miligrama po kilogramu tjelesne težine prinozona, pa sve do maksimalne dnevne doze od 2 g metilprednizolona dnevno.
  
Prednizolon se upotrebljava peroralno, a inicijalna je doza jedan miligram po kilogramu tjelesne težine, uz smanjivanje prema kliničkom stanju.

Ostale terapijske mjere:
  • Oksigenoterapija;
  • Davanje intravenskih fluida prema stanju;
  • Neinvazivna ventilacija;
  • Invazivna ventilacija zavisno od rezultata plinskih analiza krvi, te općeg stanja pacijenta;

Diferencijalna dijagnoza kod plućnih bolesti uz prisutnu imunokompromitaciju
Potrebno je razmotriti razlog imunokompromitacije, koji je uglavnom poznat.
U toku prvog mjeseca nastanka imunokompromitacije (najčešće nakon značajne imunosupresije) uz primjenu steroida ili bez njih.

Najčešća stanja su:
  • Infekcija nozokomijalnim bakterijama (gram-negativne bakterije, Staphylococcus aureusuključivo meticilin rezistentni staphylococcus aureus /MRSA/). Česta je infekcija legionelama;
  • Plućna embolija;
  • Plućni izlivi;
  • Elevacija dijafragme;
  • Plućni edem;

Stanja nastala nakon 1 do 6 mjeseci:
  • Najćešće su oportunističke infekcije uzrokovane citomegalo virusom, pneumocistis carini, nocardiom, aspergilusom;
  • Promjene na plućima uzrokovane lijekovima;
  • Limfoproliferativne bolesti u sklopu značajne imunosupresije.

Stanja nastala nakon više od 6 mjeseci:
  • Oportunističke infekcije (Pneumocistis jiroveci, Citomegalovirus);
  • Plućne metastatske kalcifikacije;
  • Plućna embolija;
  • Sekundarne infekcije, npr. vanbolnički stečene pneumonije. Najčešće su uzrokovane sa Streptococcus pneumoniae, Legionelom i Haeemophylus influenzae. Moguće su virusne infekcije pluća, te česte infekcije s mikobakterijom.

S obzirom na posebne okolnosti koje karakterizira stanje nakon transplantacije koštane srži, potrebno je ovu vrstu imunokompromitacije posebno izdvojiti. Moguća stanja nakon transplantacije koštane srži klasificiraju se kao stanja nastala unutar prvog mjeseca, zatim unutar 1 do 3 mjeseca, i nakon 3 mjeseca po transplantaciji koštane srži.

Stanja unutar prvog mjeseca su:
  • ARDS;
  • Plućni edem;
  • Difuzna alveolarna hemoragija;
  • Sindrom idiopatske pneumonije;
  • Plućne infekcije uzrokovane gram-pozitivnim i još češće gram-negativnim bakterijama (Pseudomonas aeruinosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella species), gljivicama (najčešće Candida albicans i Aspergillus), ili virusima (Varicella, Herpes simplex i adenovirusi).

Stannja nastala nakon 1 do 3 mjeseca:
  • Oportunističke infekcije (Citomegalo virus, Pneumocistis jiroveci, Herpes simplex, gram negativne bakterije);
  • Lijekovima inducirane promjene na plućima;
  • Idiopatska pneumonija;
  • Vaskularne bolesti pluća.

Stanja nastala nakon 3 mjeseca (najčešće urokovana neadekvatnom funkcijom bijelih krvnih zrnaca, tj. neadekvatnom fagocitozom, a osobito funkcijom limfocita):
  • Infekcije najčešće gram-negativnim bakterijama i virusima;
  • Bronchiolitis obliterans, često udružen sa GVHD;
  • Posttransplantacijske limfoproliferativne bolesti;
  • Vaskularne bolesti pluća.


Literatura
  1. Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA, et al: Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 94(5 Suppl 1):S1–S63, 2005.
  2. Shreeniwas R, Schulman LL, Berkmen YM, et al: Opportunistic bronchopulmonary infections after lung transplantation: Clinical and radiographic findings. Radiology 200:349–356, 1996.
  3. Kang EY, Patz EF Jr, Muller NL: Cytomegalovirus pneumonia in transplant patients: CT findings. J Comput Assist Tomogr 20:295–299, 1996. 62. Limaye AP, Kirby KA, Rubenfeld GD, et al: Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent patients. JAMA 300:413–422, 2008.
  4. Saggioro FP, Rossi MA, Duarte MI, et al: Hantavirus infection induces a typical myocarditis that may be responsible for myocardial depression and shock in hantavirus pulmonary syndrome. J Infect Dis 195:1541–1549, 2007.
  5. American Academy of Pediatrics. Respiratory syncytial virus. In Peter G (ed): 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997, pp 443–447.
  6. Small TN, Casson A, Malak SF, et al: Respiratory syncytial virus infection following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 29:321–327, 2002.
  7. Boeckh M, Berrey MM, Bowden RA, et al: Phase I evaluation of the respiratory syncytial virus-specific monoclonal antibody palivizumab in recipients of hematopoietic stem cell transplants. J Infect Dis 184:350–354, 2001.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.