nedjelja, 17. siječnja 2016.

Respiracijska zatajenja

(Žarko Šantić, Kristina Galić)
Respiracijsko  zatajenje definira se kao nemogućnost respiratornog sustava da održi svoju temeljnu fiziološku funkciju razmjene plinova između atmosferskog zraka i cirkulirajućeg krvotoka.

Nerazjašnjeno respiracijsko zatajenje definira se neobjašnjivim naglim porastom pCO2 (> 6,7 kPa ), gdje se, sljedeći standardni dijagnostički algoritam ne vidi jasnog uzroka respiracijskog zatajenja.


Respiracijska zatajenja dijele se u dva osnovna tipa:
  • Tip 1- hipoksemičko (parcijalno) gdje postoji hipoksemija –(pO2 < 8kPa) sa normo ili hipokapnijom
  • Tip 2- hiperkapničko (globalno) gdje postoji hipoksemija –(pO2 < 8kPa) i hiperkapnija (pCO2 > 6,7 kPa).

Patofiziološki mehanizmi
Pet je  temeljnih mehanizama poremećaja izmjene plinova: a) snižen udahnuti pO2; b) hipoventilacija, c) shunt, d) nesrazmjer ventilacijsko-perfuzijskog omjera ( V/Q), e) smanjena difuzija. Najvažniji su hipoventilacija i porast unutarplućnog desno-lijevog shunta.

Alveolarna hipoventilacija obuhvaća sva stanja u kojima je minutna ventilacija nedovoljna za odgovarajuću izmjenu plinova. Zbog hipoventilacije u alveolama raste tlak CO2, a smanjuje se tlak O2  što za posljedicu ima hipoksmiju i hiperkapniju. Hipoventilacija se razlikuje od drugih patofizioloških mehanizama respiratornog zatajenja po urednom alveolarno-arterijskom gradijentu(A-a gradijent) koji ne prelazi normalnih 2 kPa (10- 30 mmHg).

Hipoventilacijski sindromi dijele se u dvije skupine:
  • Centralni: nastaje zbog defekta u metaboličkom respiracijskom kontrolnom sustavu. Temeljni dijagnostički nalaz je respiracijska acidoza  bez slabosti respiracijskih mišića ili bez oštećenja ventilacijskog mehanizma. Neki bolesnici reagiraju na respiracijske podražaje.
  • Respiracijski neuromuskularni poremećaji - čija se klinička slika razvija postupno, ali akutna superpozicija respiracijskog opterećanja (npr. pneumonija ili virusni bronhitis sa bronhospazmom) može precipitirati respiracijsko akutno zatajenje.Najčešće  primarne neuromuskularnie bolesti  koje dovode do kronične hipoventilacije: miastenija gravis (MG), bolest motoneurona (MND od eng. Motoneuron disease), mišićna distrofija, Guillan-Barreov sindrom, kronična miopatija i dr.

Poremećaji udruženi s oštećenim respiracijskim poticajem, poremećaji u neuromuskularnom sustavu ili opstrukcija dišnih puteva dovode uvijek do porasta pCO2 unatoč normalnoj funkciji pluća zbog smanjenja minutne ventilacije.
Bolesti stijenke prsnog koša ( nestabilni prsni koš, kifoskoliotičan prsni koš,  itd), donjih dijelova dišnih puteva i pluća uzrokuju povišenja pCO2 unatoč normalnoj ili povećanoj minutnoj ventilaciji.
Slabost dijafragme je česta pojava uz ortopneju i paradoksalne abdominalne pokrete u ležećem položaju. Nastaje najčešće zbog visoke ozljede vratne kralježnice, zbog bolesti motoneurona, polineuropatije, poliomijelitisa, medijastinalnih procesa (obostrana lezija frenikusa), nakon kardiokirurških zahvata. Testovi ukazuju na nisku minutnu voljnu ventilaciju i smanjenje maksimalne inspiracijske i ekspiracijske tlakove. Mnogim bolesnicima potrebita je asistirana mehanička ventilacija noću ili tijekom čitavog dana.
Pretilost je također česti uzrok respiracijske hipoventilacije i kronične insuficijencije. Pretjerana debljina predstavlja  mehaničko opterećenje na respiracijski sustav. Mali postotak ekstremno pretilih osoba razvije globalnu respiratornu insuficijenciju, sa policitemijom, plućnom hipertenzijom i zatajenjem desnog srca. Tome doprinosi često razvoj sleep apneje.

Hipoksemičko respiracijsko zatajenje karakterizira porast alveolarno-arterijskog gradijenta bez poremećaja ventilacije.
Definira ga hipoksija, bez hiperkapnije i doista vrijednosti pCO2 mogu biti snižene ili normalne.
  • Tipično je uzrokovano poremećajem ventilacijsko- perfuzijskog omjera (V/Q) ; Količina udahnutog zraka  i izdahnutog zraka iz pluća ne podudara se sa protokom krvi u plućima. Stoga je pad perfuzije uz održanu ventilaciju, koji dovodi do porasta ventilacijsko-perfuzijskog omjera tipičan za ovaj tip poremećaja. Temeljni deficit u ovom tipu zatajenja je neprimjerena oksigenacija.
  • Šant - Intrapulmonalni desno-lijevi shunt podrazumijeva miješanje neoksigenirane sa oksigeniranom krvi, koje nastaje kao posljedica protoka krvi kroz plućne kapilare smještene u stjenkama alveola koje nisu ventilirane. Alveolarni tlak kisika je u tim alveolama nizak i nedovoljan za oksigenaciju krvi. Ako intrapulmonalni shunt zahvaća manje od 50% krvi nastaje samo hipoksemija, u protivnom nastaje i hiperkapnija. Već kod malog desno-lijevog shunta nastaje hipoksemija koja je rezistentna na oksigenoterapiju za razliku od hipoksemije uzrokovane V/Q nesrazmjerom.
  • Smanjena difuzija dovodi do nastanka hipoksemije. Ovaj mehanizam respiracijske insuficijencije karakterističan je za bolesti plućnog intersticija.

PaO2
snižen (< 60 mmHg (8.0 kPa))
PaCO2
normalan ili snižen
PA-aO2
povećan

Ovaj tip respiracijskog zatajenja uzrokovan je uvjetima koji prvenstveno pogađaju oksigenaciju:
  • Parenhimne bolesti pluća (V/Q omjer);(HOBP, astma, bronhiektazije...)
  • Bolesti krvnih žila i shuntovi: pneumonija, plućna embolija, ARDS, desno-lijevi šant
  • Intersticijske bolesti pluća, emfizem

Hiperkapnička respiracijskog zatajenja karakterizira mnogo teža klinička slika, sa naglim porastom pCO2 iznad 6,7 kPA.
Temeljni mehanizam hiperkapničkog respiracijskog zatajenja je poremećaj alveolarne ventilacije (sindrom hipoventilacije).
Potencijalno doprinoseći čimbenici su:
  • povećana proizvodnja CO2,
  • snižen ventilacijski poticaj,
  • nepravilan rad respiracijske pumpe,
  • neučinkovita izmjena plinova (povećan mrtvi prostor ili nesrazmjer V/Q).
Porast PCO2  može nastati poremećajem  ventilacijsko- perfuzijskog omjera, sa neodgovarajućom kompenzacijskom hiperventilacijom, ( npr. zamor mišića disanja kod astme), gdje veliki A-a gradijent govori u prilog poremećaja V/Q omjera. Također, poremećaj može biti uzrokovan poremećajem primarne ventilacijske pumpe, gdje je A-a gradijent obično normalan.

PaO2
snižen
PaCO2
povišen
PA-aO2
normalan
pH
snižen

Najčešći uzroci  ovog tipa respiracijskog zatajenja su:
  • Redukcija snage disanja (zamor mišića disanja)
  • Smanjenje plućne površine za izmjenu plinova (npr. kod emfizema).
  • Neuromuskularne bolesti.
  • Nestabilni prsni koš.
  
Uzroke naglog respiratornog zatajenja možemo podijeliti u nekoliko skupina ovisno o razini poremećaja ventilacijske pumpe:
  • Centralni poremećaji:
  • Polio i post polio syndrom
  • Akutni moždani udar
  • Encefalitis
  • Tumori mozga
  • Arnold-Charijeve malformacije
  • Supresija centra za disanje
  • Sedativi
  • Metabolička alkaloza (hipokalijemijska alkaloza, inducirana diureticima)
  • Zatajenje ventilacijske pumpe
  • Neurološki uzroci
  • Miopatija
  • Neuropatija
  • Bolesti motorneurona(mogu rano zahvatiti ošit)
  • Obostrana paraliza ošita
  • Guillan-Barreov sindrom
  • Spinalna mišićna atrofija
  • Neuromuskularne bolesti
  • Myastenia gravis
  • Eaton-Lambert syndrom
  • Trovanje inhibitorima acetilkolin-esteraze
  • Miješane bolesti (npr. nakon primjene miorelaksansa)
  • Bolesti torakalnog zida
  • Pretilost
  • Skolioza
  • Pneumotoraks
  • Trauma prsnog koša
  • Ankilozantni spondilitis,
  • Opstrukcija dišnih putova
  • Kronična opstruktivna bolest pluća(KOBP) i teška astma
  • Opstruktivna sleep apnea
  • Aspiracija

Dijagnoza
Anamneza
Pažljivo uzeta anamneza ili heteroanamneza o trajanju tegoba, nastupu zaduhe, boli u prsištu,  podatci o simptomima npr. boli u ramenima, osjećaju slabosti, ortopnea, uzimanje lijekova i pozitivna neurološka anamneza, može biti od velike koristi pri uspostavljanju dijagnoze.
Ranija anamneza bolesti pluća, neuroloških bolesti tip miastenije gravis, mišićne distrofije, polineuropatije i dr. pomaže pri dijagnosticiranju uzroka respiracijskog poremećaja.

Fizikalni pregled
Zahtjeva detaljan internistički i neurološki status bolesnika.
Tijekom fizikalnog pregleda, osobito neurološkog, mogu  se ukazati znakovi, kao fascikulacije, slabost ošita (uvlačenje trbuha pri udisaju: maskirano pozitivnim tlakom ventilacije), miotonija, teška kifoskolioza prsnog koša, znakovi traume prsišta, kao i neki rjeđi znakovi viđeni u ranije navedenim stanjima.

Dijagnostički testovi
  • Plinska analiza i acidobazni status.
Uzeta pri udisanju zraka (bolesnik više od 20 minuta bez dodatka kisika)
Stupanj CO2 retencije.
Prisustvo ekscesa baza (BE) indicira kroničnu CO2 retenciju.
Izračunati A-a gradijent za detekciju bilo kakvog V/Q disbalansa.
U blagoj hipoventilaciji ne bi trebalo biti značajnog A-a gradijenta  ( < 2 kPa) , ukoliko se ne radi o pridruženoj bazalnoj atelektazi nastale zbog oslabljene ekspanzije pluća i / ili pretilosti.
  • Rtg pluća i srca – nespecifičan. Kod ARDS-a –obostrani mrljasti infiltrati koju mogu zauzimati čitava pluća. Sjena srca obično uredna, rjeđe pleuralni izljevi. Kod hipoventilacijskih sindroma obično se vide fokalne atelektaze plućnog parenhima.
  • CT prsnog koša.
  • UZ toraksa: Paralizu ošita potvrdimo sa UZ toraksa.
  • Testovi plućne funkcije(spirometrija i  test difuzije CO)
  • prisustvo neočekivano teških opstruktivnih promjena
  • redukcija vitalnog kapaciteta (uzrok neurološki ili problem torakalnog zida)
  • daljnji pad vitalnog kapaciteta pri ležećem položaju govori o paralizi ošita
  • mali VC je najviše pretkazuje ventilacijsko zatajenje, VC < 1L indicira sa velikom sigurnošću ovaj mehanizam
    I sugerira tip II zatajenja.
  • Smanjenje difuzije CO ukazuje na Tip I respiracijskog zatajenja
    (npr. ARDS, bolesti intersticija).
  • Tlak u ustima, udisajni tlak , ili transdijafragmalni tlak, nisu korisniji u dijagnozi od VC-a, ležeći i sjedeći.

Specifični testovi za određenja stanja
  • EMG (elektormiografija) - MND miotonija.
  • MRI mozga - Arenold-Chiari, lezije mozga i moždine.
  • CPK - neke miopatije.
  
Klinička slika
Respiracijsko zatajenje  prema brzini nastanka  ali i kliničkim manifestacijama i prognozi dijeli se na akutno i kronično. Hipoksemija je klinički značajna kada je pO2 < 8 kPa, a hiperkapnija kada je pCO2 > 6,7 kPa.
Akutno respiracijsko zatajenje se razvija najčešće unutar nekoliko sati, pa izostaje kompenzatorna reakcija bubrega, stoga je uobičajeni nalaz pH < 7,3;
Najčešći simptomi su: tahipneja, dispneja, tahikardija, dezorijentiranost, somnolentnost, cijanoza.
Akutno respiracijsko zatajenje životno ugrožava bolesnika stoga je potrebita hitna dijagnostika i liječenje. Brza klinička slika podrazumijeva  stanje u kojem bolesnik ide brzo u teško ventilacijsko zatajenje, često praćeno komom.
Često kod bolesnika sa akutnim RZ-em  iz standardne opservacije bolesnika( anamneza, fizikalni pregled, dijagnostički testovi ) ne nađe se uzrok RZ-a. Prvenstveno treba misliti na  ARDS, neuromuskularne bolesti, uzimanje lijekova koji suprimiraju centar za disanje, traumu itd.

Kronično respiracijsko zatajenje karakterizira spori razvoj  kliničke slike , koja u nekima od navedenih  stanja, maskira dijelom simptome  ventilacijskog zatajenja , koje može biti podmuklo i uključuje  najčešće sljedeće simptome: slabost, glavobolju, jutarnju konfuziju,  cijanozu, intoleranciju napora, dispneju pri plivanju(paraliza ošita), teškoće gutanja, itd.
Ponekad ranije navedeni simptomi se ne prepoznaju, dok bolesnik ne dođe u stanje teškog poremećaja ventilacije kada je potrebito primijeniti mehaničku ventilaciju.
Specijalisti neurologije trebaju participirati u prepoznavanju uzroka respiracijskog zatajenja kod bolesnika sa neuromuskularnim poremećajem. Simptomi su različiti i ovise o brzini razvoja slabosti dišnih mišića. Zato treba pažljivo monitorirati respiracijsku funkciju kod ovih bolesnika. Bolesnici sa neprepoznatom  neuromuskularnom bolešću  mogu ući  neočekivano u zatajenje disanja. Važni dijagnostički testovi uključuju: vitalni kapacitet pluća (VC), otpor  u dišnim putevima, plinsku analizu i acidobazni status, rendgen pluća, monitoring disanja tijekom spavanja. Bolesnici sa kroničnim poremećajima, kao što je bolest motoneurona ili Duchennovom  distrofijom mogu se uspješno liječiti sa neinvazivnom ventilacijom, a bolesti kao što je uznapredovala forma mišićna distrofije ili slabost dišnih mišića zahtjeva suportivnu mehaničku ventilaciju.
Neuromuskularne bolesti prezentiraju se često respiracijskim zatajenjem u kasnoj fazi bolesti. Npr. kod miastenije gravis respiracijsko zatajenje se prezentira obično u 3-8%slučajeva u kasnoj fazi bolesti ili tijekom miastenične krize. Opisano je nekoliko slučajeva kada se bolest manifestirala naglo gdje je  akutno respiracijsko zatajenje bio prvim simptom. Obično bolesnika u respiracijsko zatajenje uvodi respiracijski ili drugi infekt, uzimanje nekih medikamenata  koji pogoršavaju miasteniju gravis.

Liječenje
Liječenje akutnog  respiracijskog zatajenja obuhvaća postupke liječenja specifičnog oboljenja koje je dovelo do zatajenja disanja, suzbijanje hipoksemije( temeljno je načelo osigurati zadovoljavajuću oksigenaciju tkiva, pO2 > 8 kPa (60 mmHg), liječenje komplikacija respiracijskog zatajenja.
U situaciji ireverzibilnosti, odluka treba biti donešena dok je neinvazivna ventilacija odgovarajuća.
Odluka o vidu liječenja akutnog respiracijskog zatajenja zasniva se na sljedećim parametrima: brzina nastanka respiracijskog zatajenja, težina hipoksemije, prisutnost i težina hiperkapnije, pridružene bolesti i komplikacije.
Liječenje se provodi u JIL-a, prognoza ovisi o uzroku njegova nastanka.
Često kronična neprepoznata bolest sa sporim tijekom koja uđe u fazu naglog pogoršanja dovodi do akutne krize disanja i tada bolesnik ima sliku akutnog zatajenja disanja bez pozitivne ranije anamneze bolesti koja bi dovela do toga. Tada je najvažnije procijeniti stupanj ugroženosti bolesnika, odrediti vid liječenja akutnog poremećaja disanja, najčešće je to primjena neinvazivne ventilacije  ili  mehaničke ventilacije. Istovremeno detaljnom anamnezom ili hetroanamnezom i fizikalnim pregledom bolesnika pokušati diferencijalno dijagnostički procijeniti mogući uzrok poremećaja, te nakon toga primjeniti odgovarajuće dijagnostičke testove, te započeti liječenje osnovne bolesti.
Praćenje bolesnika zahtjeva mjerenje testova plućne funkcije i procjenu potrebe za mehaničkom ventilacijom.Upozoravajući simptomi kod neuromuskulranih bolesti (prvenstveno miastenija gravis i Guillain-Barreov sindrom) uključuju generaliziranu slabost, disfagiju, disfoniju, dispneju, dok su upozoravajući znakovi: kratki ubrzano disanje, tahikardija, uporaba pomoćnih  disajnih mišića, ortopneja, paradoksalno abdominalno disanje itd. Potrebno je mjeriti testove plućne funkcije-vitalni kapacitet (VC) maksimalni inspiracijski i ekspiracijski tlak. VC ispod 15ml/kg predstavlja indikaciju za primjenu MV. Simptomi i znakovi tablici  koji upućuju na potrebu primjene mehaničke ventilacije navedeni su u tablici 1.5.
Kod sumnje na  obostranu  paralizu ošita, primijeniti test ležanja bolesnika na krevetu  koji je cijeli  podignut  za 20 stupnjeva značajno poboljšava ventilaciju. Samo elevacija uzglavlja i ostavljanje trbuha i nogu u horizontalnom položaju ne pomaže u ovom slučaju. Sadržaj trbuha spušta se u zdjelicu i tako rasterećuje ošit. Ovaj položaj  također poboljšava mogućnost primjene asistirane ventilacije.


Tablica 1.5 Simptomi i znakovi respiratornog zatajenja i potreba za MV
Opći upozoravajući znakovi
Disfagija
Disfonija
Dispnea u mirovanju
Subjektivni znakovi
Ubrzano disanje
Tahikardija
Oslabljen refleks kašlja
Sakadirani govor
Korištenje pomoćnih respiratonih mišića
Abdominalni paradoks
Ortopneja
Slabost trapezijusa i mišića vrata
Kašalj nakon gutanja
Obektivni nalazi
Vitalni kapacitet  < 15 ml/kg, vital capacity < 1 L, or 50%  pad
Vitalnog kapaciteta
Maximalni inspiracijski tlak < - 30 cm H2O
Maximalni  expiratoracijski  tlak < 40 cm H2O
Noćna desaturacija

Ishod liječenja akutnog respiracijskog zatajenja ovisi o duljini trajanja i stupnju hipoksemije, osnovnoj bolesti koja je uzrokovala poremećaj, te težini komplikacija respiracijskog zatajenja (prvenstveno kardiovaskularnim). Invazivni način liječenja endotrahealnm intubacijom  i primejnom MV –a treba započeti odmah, ukoliko bolesnik ima  kriterije akutnog nastalog respiracijskog zatajenja, ne čekati potrebu za hitnom intubacijom i kardiorespiratorni arest bolesnika. 
Nepovoljni prognostički pokazatelji su dob, težina RZ-a, komorbiditet,  komplikacije tijekom liječenja.



Literatura
  1. Samardžija M.Respiracijska insuficijencija. U: B. Vrhovac, i sur.ur.Interna medicina III.izd.Naprijed, Zagreb: 2008:701-4;
  2. Phillipson EA,Slutsky AS,. H ypoventilation and hiperventilation syndromes.U JA Nadel, ur. Textbook of respiratory medicine.Sounders, Philadelphia, 2000:2139;
  3. Rabinstein AA. Update on respiratory management of critically ill neurologic patients. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5(6):476–482.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.