petak, 22. siječnja 2016.

Rijetke bolesti plucnog intersticija

(Mitja Košnik, Ema Mušič)
U ovom poglavlju opisane su histiocitoza Langerhansovih ćelija, alveolarna proteinoza, amiloidoza, idiopatska plućna hemosideroza, limfangioleiomiomatoza, arteriovenske plućne malformacije, nasljenda hemoragijska teleangiektazija i primarna cilijarna diskinezija.

Histiocitoza Langerhansovih ćelija

ili histiocitoza X ili granulomatoza Langerhansovih ćelija (eozinofilni granulom)


Definicija
Bolesnici su uglavnom mladi pušači. U plućima su hronični infiltrati i granulomi sastavljeni od Langerhansovih stanica. Granulomi se nalaze u zidu bronhija, a potom se uvećavaju i invadiraju susjedne strukture. To rezultira radiološki vidljivim čvorićima koji su u početku šuplji, a kasnije postaju cistični. Bolest je ponekad ograničena na pluća, ali se također može naći u kostima ili u mozgu.

Klinička slika
Tipična je dispneja u naporu i kašalj. Pneumotoraks se javlja u najmanje 10% bolesnika i može biti prezentirajući znak. Tjelesni pregled obično je normalan.

Dijagnoza
Rentgenogram pluća prikazuje difuzne retikulonodularne infiltrate, sve do opsežnih promjena oblika saća. Volumen pluća ostaje normalan. Na HRCT pored centrilobularnih čvorova ponekad vidimo kavitacije i debelozidne ciste. Histološka slika prikazuje granulome u bronhima ili krvnim žilama. U granulomima se nalaze limfociti, eozinofili i histiociti, u kojima su značajna tjelašca X. U  BAI nalazimo brojne makrofaga i CD1a  pozitivne Langerhansove ćelije.

Liječenje
Glukokortikoidi i citotoksični lijekovi nemaju učinka. Nakon prestanka pušenja često dolazi do remisije. U uznapredovalom stadiju bolesti pogodna je transplantacija pluća.


Alveolarna proteinoza


Etiopatogeneza
Bolest nastaje zbog toga što alveolarni makrofazi ne uklone višak surfaktanta, tako da alveole budu ispunjene njime. Najčešći uzrok bolesti su autoantitijela protiv GM-CSF. Sekundarna alveolarna proteinoza nastaje nakon upotrebe citostatika, infekcije i akutne silikoze. Većina pacijenata su pušači.

Klinička slika
Pacijent je dispnoičan, kašlje i iskašljava obilan želatinozni sadržaj.

Dijagnoza
Alveole su ispunjene lipoproteinskom supstancom sličnog sastava kao i surfaktant, koji  izlučuju pneumociti  tipa II. Na histološkom preparatu se ova materija boji eozinofilno bojenjem po PAS-u (periodic acid Schiff). RTG i CT pokazuje alveolarne promjene, kao kod plućnog edema. Ispitivanjem plućne funkcije nalazimo restrikciju i smanjen difuzioni kapacitet. Sa BAL dobijemo tekućinu izgleda mlijeka.

Liječenje
Terapijskom lavažom fiziološkom otopinom odstranjujemo patološki eksudat iz  alveolarnih prostora. Neki pacijenti trebaju samo jedan tretman, drugima će ih možda trebati više. Faktor rasta granulocitnih kolonija je nova opcija liječenja koja može spriječiti napredovanje bolesti. Nema koristi od liječenja steroidima.

Prognoza sa lavažom cijelog pluća generalno je dobra. Spontana remisija dešava se u i 1/3, 1/3 ostane stabilna, a 1/3 progredira  do respiratorne insuficijencije i smrti.

Alveolarna mikrolitiaza
U alveolama slobodno plivaju mikroliti, slojevite lukovaste građe, koji se sastoje od kalcija i fosfora. Bolest je često asimptomatska ili sporo progredirajuća. Pacijent postaje dispnoičan, pa se razviju restriktivne i difuzijske smetnje. Uprkos relativno benigne kliničke slike, RTG promjene pokazuju vrlo tipične, do 1 mm velike mikrolite - koji među svim intersticijalnim plućnim bolestima stvaraju najkarakerističniji dijagnostički izgled, kao da su pluća posuta grubo mljevenim brašnom ili kamenčićima. Polovina oboljelih ima porodičnu sklonost, uzrok je nepoznat. Bolest ne možemo izliječiti.


Amiloidoza

Bolest nastaje zbog abnormalnog savijanja proteina. Depoziti amiloida nakupljaju se u ekstracelularni prostor, narušavaju tkivnu strukturu i oštećuju funkciju organa. Amiloida vlakna direktno su citotoksična, ubrzavaju apoptozu, pored toga depoziti amiloida oštećuju normalno tkivo.

Klasifikacija amiloidoze
  • Primarna / amiloid lakih lanaca (AL), amiloid nastaje iz lakih lanaca imunoglobulina, obično monoklonalnih, usljed plazmaćelijske diskrazije (podtip limfoproliferativnih poremećaja).
  • Sekundarna amiloidoza(AA): Komplikacija hroničnih upalnih bolesti, npr. reumatske bolesti, hronične infekcije. Vlakna su fragmenti reaktanata akutne faze upale, serumski  amiloid A.
  • Amiloidozapovezana sa dijalizom (DA), vlakna nastala iz beta-2 mikroglobulina što se akumuliraju kod pacijenata koji su na dijalizi.
  • Heredofamilijarna amiloidoza, npr. usljed abnormalnog pre-albumina (transtiretin, TTR), oštećenje nervnog i srčanog tkiva.
  • Organospecifična amiloidoza, kao kod Alzhajmerove bolesti, plakovi beta proteina izvedeni iz većih amiloidskih prekursora proteina (APP). Protein se smatra lokalno generisanim.

Oštećenje respiratornog sistema u amiloidozi
Klinički značajno oboljenje respiratornih puteva je gotovo uvijek AL tipa, iako prisustvo  snažne porodične historije ili hronična upalna bolest može ukazivati na druge vrste amiloidoze.
Laringealna amiloidoza može biti predstavljena diskretnim nodulima ili difuznom infiltracijom, prezentujući se promuklim glasom i stridorom. Može biti predstavljena  gušenjem i dispnejom pri naporu, koja  može biti progresivna ili rekurentna.
Traheobronhalna amiloidoza je rijetkost. Ona je povezana sa osteoplastičkom tracheobronhopatijom. Manifestuje se nakon pete decenije dispnejom i kašljem, a rijetko hemoptizama. Suženje disajnih puteva može dovesti do atelektaze ili rekurentne upale pluća. Simptomatska bolest obično je lokalizirana.
Parenhimalna amiloidoza najčešće je dijagnosticirana amiloidna bolest respiratornog  sistema. Obično je podijeljena prema radiološkom nalazu na oblik sa solitarnim ili multiplim čvorovima na plućima (obično lokalizirana amiloidoza AL tipa) ili na difuzni alveolarni uzorak (obično manifestacija sistemske AL amiloidoze).

Klinički znaci nisu dijagnostički. Funkcionalni plućni testovi pokazuju restriktivni poremećaj ventilacije sa smanjenim difuzijskim kapacitetom za CO. Diferencijalno dijagnostički  dolazi u obzir plućna fibroza. Ako postoji odjednom i amiloidoza miokarda, teško je razlikovati simptome koji su posljedica oštećenja pluća i simptome koji su posljedica oštećenja srca.

Dijagnoza
Postavlja se histološkim pregledom tkiva. Bojenje Kongo crvenim, koje daje zelenu difrakciju ukrštenom polariziranom svjetlošću, zlatni je standard. Imunohistohemijskom pretragom određujemo tipa vlakana.

Liječenje
Lokalne mjere liječenja opravdane su za endobronhalnu bolest, npr. endoskopska ekscizija ili ugradnja stenta. Hemoterapija se može primijeniti kod difuzne parenhimske amiloidoze da suzbije temeljnu diskraziju krvnih ćelija.


Idiopatska plućna hemosideroza

Bolest sa povremenim krvarenjem u plućima, anemijom zbog alveolarnih krvarenja i sideropenijom.

Etiologija
Plućna hemosideroza povezana je sa reumatoidnim artritisom, tireotoksikozom, celijakijom i autoimunom hemolitičkom anemijom, što ukazuje na mogući autoimuni mehanizam nastanka bolesti.

Klinička slika
Većina pacijenata oboli u djetinjstvu, 85% slučajeva imaju početne simptome prije 16-te godine. Kontinuirane blage plućne hemoragije prethode hroničnom neproduktivnom kašlju sa hemoptizama, malaksalosti, pospanosti i slabim napredovanjem u djetinjstvu. Pored epizoda krvarenja - bolesnik je dispnoičan, kašlje, ima temperaturu i alveolarne promjene na rentgenu.
Može se razviti cor pulmonale, sekundarna plućna fibroza i hipoksemija.
Pri tjelesnom pregledu možemo otkriti batičaste prste, inspiratorne pukote na plućima, u uznapredovalom stadiju bolesti znakove hroničnog  cor pulmonale.

Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja isključenjem drugih uzroka plućnih krvarenja. Utvrđujemo sideropenijsku anemiju. Zbog gutanja krvi, pozitivan je test stolice na okultno krvarenje. Na rentgenskoj snimci vidimo povremeno infiltrate kojih je više tokom epizoda akutnog krvarenja. Infiltrati su više bazalno lokalizirani. Pri pogoršanju bolesti poveća se difuzijski kapacitet za CO. BAL-om utvrđujemo hemosiderinom ispunjene makrofage, razvija se intersticijska fibroza. Histološki, ne pronalazimo vaskulitis.

Diferencijalna dijagnoza
Kad se pojavi čak i blagi glomerulonefritis, potrebno je izdiferencirati od Goodpasturovog sindroma. Neophodno je utvrditi razliku od hemoragijskog alveolitisa u sklopu sistemskog lupusa.

Liječenje
Glikokortikoidi i imunosupresivi korisni su za vrijeme aktivnog krvarenja, ali ne utiču na dugoročnu prognozu.

Prognoza je vrlo varijabilna. Neki pacijenti pokazuju spontane remisije.


Limfangioleiomiomatoza

U limfangioleiomiomatozi proliferiraju atipične ćelije glatkih mišića u krvnim sudovima, limfnim sudovima, bronhima i alveolarnim zidovima. Progresivan rast uzrokuje limfnu stazu i opstrukciju respiratornih puteva, zbog čega se formiraju ciste širom pluća. Bolest se razvija samo kod žena pred menopauzu.

Klinička slika
Kod dvije trećine bolesnika pojavljuje se pneumotoraks, koji se često ponavlja. Ostali simptomi su dispneja, kašalj, hemoptize i hilotoraks.

Dijagnoza
Na rentgenskoj snimci pluća u uznapredovaloj bolesti zauzimaju veliki volumen. Na CT-u visoke rezolucije vide se tankozidne ciste. Pretrage plućne funkcije mogu biti normalne, možemo naći opstruktivni poremećaj ventilacije, povećan plućni kapacitet i smanjen difuzijski kapacitet. Dijagnozu postavljamo pregledom tkiva dobijenim otvorenom biopsijom pluća. Imunohistološki otkrivamo na površini glatkih mišića ekspresiju HMB-45.

Liječimo inhibitorima estrogena
Preporučujemo odstranjenje jajnika. Sirolimus usporava progresiju bolesti. Glukokortikoidi ne utiču na tok limfangioleiomiomatoze. U uznapredovalom stadiju bolesti dolazi u obzir transplantacija pluća.

Arteriovenske plućne malformacije (AVPM)

Arteriovenske plućne malformacije (AVPM) su abnormalni krvni sudovi koji zamjenjuju normalne kapilare, što izravno dovodi do povezanosti plućne arterijske i sistemske venske cirkulacije. Njihova veličina varira od sitnih nakupina žila (telangiektazije) do većih, složenijih proširenja aneurizmatskog tipa. Bolest se obično javlja ubrzo nakon puberteta.

Etiologija
Nekoliko sumnjivih genetskih lokusa su identificirani na hromosomima 9 i 12. Jedna mutacija identificirana je u endoglin genu. Ovaj gen modulira signalizaciju preko transformirajućeg faktora rasta beta. Također, ovaj gen je upleten i u razvoj plućne arterijske hipertenzije.

Patofiziologija
Osobe sa značajnim AVPM imaju nizak plućni vaskularni otpor, nizak srednji PAP i visoki minutni volumen srca.

Klinička slika
Polovina pacijenata je bez ikakvih problema. Kod ostalih bolest se manifestira dispnejom, hemoptizama, krvarenjem u pleuralnom prostoru, pleuralnim bolom, batičastim prstima, cijanozom. Bolest može biti komplicirana krvarenjem ili formiranjem apscesa u plućima ili mozgu. Tada se javljaju neurološki deficiti.

Dijagnoza
Rendgenski snimak grudnog koša pokazuje okruglasta zadebljanja krvnih sudova. CT grudnog koša identificira sve AVPM, a mogu se odrediti one prikladne za embolizaciju. Kontrast nije potreban.
Karakteristična je blaga hipoksemija, koja se ne popravlja čak i ako bolesnik udiše 100% kisik. Šant se može dijagnosticirati perfuzijom sa radioaktivnim tehnecijumom 99 mTc. Veličina šanta izračunava se omjerom udjela radioaktivnih nakupina koje se nalaze u sistemskoj cirkulaciji, sa ukupnim iznosom ubrizgane otopine. U zdravih ispitanika anatomski šant je manji od 3,5% od srčanog minutom volumena. Šant nastaje zato što se bronhijalne vene ulijevaju u lijevi atrij. Šant se također može dijagnosticirati ultrazvučnim pregledom srca, prilikom čega se brzo registruje pojava kontrasta u lijevom srcu. U specijaliziranim centrima dostupna je i plućna angiografija.
Ortodeoksija je desaturacija arterijske krvi u uspravnom položaju, a javlja se zato što je u uspravnom položaju povećan krvni protok u bazalnim dijelovima pluća u kojima je odnos između ventilacije i perfuzije niži nego u višim dijelovima pluća.



Liječenje
Embolizacija se obično radi zavojnicama koje stvaraju lokalni trombin, što dovodi do prestanka protoka krvi i ishrane AVPM. Ovo rezultira smanjenjem desno-lijevog šanta i popravljanjem hipoksije.
Pacijenti profilaktički dobivaju antibiotike za stomatološke i hirurške postupke.
U nekim slučajevima hirurška resekcija može biti prikladnija od embolizacije. Transplantacija se ne preporučuje, jer nema povećanja preživljavanja u toku liječenja.

Skrining
Većina bolesnika sa AVPM ima nasljednu hemoragijsku telangiektaziju, pa su pregledi članova porodice važni.

Praćenje
Svi bolesnici trebaju redovno praćenje šanta nakon hirurške resekcije ili embolizacije, jer uklanjanje jednog šanta može razotkriti ili izazvati razvitak drugih.

Prognoza
Pacijenti su u opasnosti od moždanog udara (25%) i moždanih apscesa (10%). Tranzitorni ishemijski napadi javljaju se zbog rupture abnormalnih kapilara u aneurizmama. Apsces se javlja zbog paradoksalnih embolizacija nastalih zbog desno-lijevog šanta i zbog nedostatka filtriranja kapilarnog korita. Trudnoća je povezana sa povećanjem veličine AVPM, a i nove se mogu razviti, sa potencijalno katastrofalnim posljedicama. Pažljiva procjena šanta je stoga potrebna prije trudnoće. AVPM ponekada zahtijeva embolizaciju u trećem tromjesečju trudnoće da bi se obezbijedio siguran porod.

 


Nasljedna hemoragijska telangiektazija 

(NHT, Osler Weber Rendu sindrom)
Autosomno dominantni poremećaj koji se karakterizira razvojem abnormalanih, proširenih krvnih sudova u sistemskoj cirkulaciji, što može dovesti do krvarenja u smislu rekurentnih epistaksi, krvarenja iz probavnog sistema i malokrvnosti uzrokovane nedostatkom željeza. I drugi organi mogu biti zahvaćeni, npr. jetra (30% bolesnika obično su asimptomatski), bubrezi, pluća i kičma AVMS.

Skrining
Detaljno ispitivanje članova porodice (da li neko u porodici ima učestalo krvarenje iz nosa) i pregled u smislu telangiektazija.
Svi oni sa NHT bi trebali biti skrinirani na AVPM, a njihovo potomstvo poslije puberteta i prije trudnoće. Naime, penetracija se povećava sa povećanjem starosti (62% u dobi od 16, a 95% u dobi od 40). Slično tome, otkrivanje AVPM kod pacijenta trebalo bi dovesti do skrininga na NHT kod članova porodice.
Ne postoji konsenzus u pogledu najbolje skrining metode, ali može se koristiti kombinacija sljedećih testova:
  • rentgen grudnog koša,
  • ležeća i uspravna oksimetrija,
  • CT grudnog koša,
šant kvantifikacijske tehnike, npr. ultrazvuk srca sa kontrastom, test sa 100% kisikom.
Skrining treba nastaviti tokom života (svakih 5 do 10 godina).

Liječenje
Nadomjestak željeza. Obilna krvarenja iz nosa ili probavnog sistema zbrinu odgovarajući specijalisti. Moždani AVPM (kod 15% pacijenata sa NHT) treba tretirati profilaktički zbog rizika od pucanja i krvarenja (2% godišnje, često kobno).


Primarna cilijarna diskinezija (PCD)

Primarna cilijarna diskinezija ili Kartagenerov sindrom je autosomno recesivna bolest koja se manifestira bronhiektazijama.

Patogeneza
Cilija se nalaze u gornjim disajnim putevima, moždanim komorama, jajovodima i duktus epididimisu. One su sastavljene iz dineinskih izdanaka koji su spojeni unutrašnjim i vanjskim prstenovima, a broj njihovim pokreta iznosi 14 u sekundi. Cilija narušene građe nema ovaj broj pokreta, što rezultira smanjenim mukocilijarnim čišćenjem, mikrobiološkom kolonizacijom (što dodatno inhibira cijlijarno djelovanje), hroničnim infekcijama i razvojem bronhiektazija. Glavni cilj kod postavljanja dijagnoze u djetinjstvu je prevencija hroničnih bolesti disajnog sistema i bronhiektazija.

Kliničke značajke
Situs inversus nalazi se u oko 30% bolesnika. Hronični rinitis, produktivni kašalj, koji počinje u djetinjstvu. U odrasloj dobi razvija se klinička slika bronhiektazija. Muškarci su neplodni.

Dijagnoza
Oštećena cilijarna funkcija u nosu može se prikazati saharinskim testom ili videozapisom velike brzine. Struktura cilija ocjenjuje se elektronskim mikroskopom.

Liječenje
Uključuje liječenje sekundarnih bronhiektazija.


Literatura
  1. Mušič E, Osolnik K. Redke bolezni pljučnega intersticija. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta and Slovensko medicinsko društvo, 2011:457-9.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.