utorak, 26. siječnja 2016.

Sarkoidoza

(Dragan Keser, Edin Jusufović , Edin Zukić)
Sarkoidoza je multisistemsko inflamatorno oboljenje nepoznatog uzroka, najčešće uzrokovano preplitanjem genetskih faktora i faktora okoline. Karakteristični su nekazeificirajući granulomi i CD4 Th1-T ćelijska reakcija u zahvaćenim organima. Najčešće je uključen respiratorni sistem, ali skoro svi organi mogu biti zahvaćeni. Dvije trećine pacijenta ima spontanu remisiju, dok kod ostalih pacijenta oboljenje prelazi u hronični, progresivni tok.

Etilogija i patološka fiziologija
U različitim studijama incidenca varira od 5 do 100/100.000, u zavisnosti od geografske distribucije. Oboljenje najčešće nastupa između dvadesete i četrdesete godine života. Sasvim rijetko oboljevaju djeca i starije osobe. Među crnačkom populacijom bolest se ispoljava u težem obliku, poglavito na koži, perifernom limfadenopatijom, na kostima i na jetri. U toj populaciji puno je veći procenat relapsa i lošija je dugotrajna prognoza. Familijarna i etnička povezanost sugerira na genetsku predispoziciju. Sarkoidoza je uzrokovana imunološkim odgovorom: nepoznati antigenski stimulans pokreće CD4 (helper) T-ćelijsku aktivaciju i ekspanziju. Metabolička aktivnost makrofaga uzrokuje porast ACE (angiotenzin konverting enzim) nivoa u serumu, plućnom parenhimu i bronhoalveolarnoj tečnosti. Porast T-ćelijske aktivnosti uzrokuje B-limfocitnu stimulaciju, koja može uzrokovati porast serumskih imunoglobulina i imunih kompleksa.

Klinička slika
Kod više od 90% pacijenata sa sarkoidozom zahvaćena su pluća sa patološkim radiološkim promjenama. Kod 30% pacijenata dijagnoza plućne sarkoidoze otkrije se slučajno. Spontana remisija zabilježena je kod dvije trećine oboljelih, dok kod 10-30% pacijenata oboljenje prelazi u hronični oblik.
Oko 35% bolesnika sa sarkoidozom razvija Lofgrenov sindrom. To je blago, akutno oboljenje, koje najčešće ne progredira. Pacijenti imaju temperaturu, bilateralnu hilarnu limfadenopatiju, eritema nodozum i artralgije. Ima dobru prognozu i rješava se kompletno i spontano kod 80% pacijenata u toku jedne do dvije godine.
Jedna od kliničkih varijanti sarkoidoze je plućno oboljenje. To je hilarna/medijastinalna limfadenopatija, koja može biti asimptomatska ili uzrokuje kašalj i bol u grudima. Najčešće je bilateralna i simetrična, ali može biti i unilateralna i asimetrična. Može biti povezana sa sistemskim simptomima opće slabosti, malaksalosti i artralgija, koji mogu biti ublaženi nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima. Prognoza je povoljna. Veoma je važno isključiti druge uzroke limfadenopatije, kao što su tuberkuloza i limfomi. Nije potreban tretman sa kortikosteroidima.
  
Dijagnoza
Dijagnoza se bazira na karakterističnoj kliničkoj slici plus:
  1. Karakterističnoj slici na radiogramu grudnog koša, spiralnoj kompjuteriziranoj tomografiji i galijum skenu.
  2. Limfocitozi u bronhoalveolarnom lavatu (BAL-u).
  3. Histološkoj potvrdi nekazeificirajućeg granuloma u svakom tkivu.Oboljenja sa sličnom slikom kao što su tuberkuloza i limfoma trebaju biti isključena.Kompjuterizirana tomografija. Vide se mikronoduli sa subpleuralnom i bronhovaskularnom distribucijom, te hilarna i medijastinalna limfadenopatija (4).Medijastnoskopija za centralne i paratrahejalne limfne čvorove ili otvorena biopsija pluća su metode izbora sa 90% pozitivnog nalaza.Mantoux testmože pokazivati minimalnu reakciju. 
  4. Tabela 3.36 Radiološka klasifikacija torakalne sarkoidoze
  5. Kveim test više se ne izvodi zbog mogućnosti prijenosa oboljenja.
  6. Biopsija ostalih zahvaćenih područja, kao što su koža i jetra, indicirana je ako su ostali pristupi teži za biopsiju.
  7. Bronhoskopija (sa transbronhijalnom biopsijom, TBNA, bronhijalnom biopsijom ili bronhoalveolarnom lavažom) je inicijalna procedura izbora kod pacijenata sa sumnjom na plućnu sarkoidozu. Pozitivan nalaz bronhijalne biopsije je oko 50%, a mnogo je veći ako se vidi abnormalna mukoza. Kod transbronhijalne biopsije taj procenat kreće se između 40 i 90%, a kod transbronhijalne iglene aspiracije medijastinalnih limfnih čvorova se penje na 90%. Ove procedure zajednički imaju puno veći procenat pozitivnih nalaza nego kao pojedinačne procedure. Bronhoalveolarna lavaža (BAL) u sarkoidozi pokazuje odnos CD4 : CD8 veći od 3,5. Ako ovaj test nije dostupan, limfocitoza preko 2 x 105 ćelija/ml podržava dijagnozu, ali samostalno nije dijagnostčki parameter. 

Stadij 0
Normalno
Stadij I
Hilarna limfadenopatija
Stadij II
Hilarna limfadenopatija i parenhimski infiltrati
Stadij III
Parenhimski infiltrati
Stadij IV
Fibroza
  
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza granuloma poslije plućne biopsije uključuje:
  • Sarkoidoza,
  • Tuberkuloza,
  • Ekstrinzički alergijski alveolitis,
  • Granulomatoza sa poliangitisom (raniji naziv: Wegener-ova granulomatoza),
  • Primarna bilijarna ciroza,
  • Granulomatozni orhitis,
  • Langerhansova ćelijska histiocitoza,
  • Lepra,
  • Tercijarni sifilis,
  • Bruceloza,
  • Berilioza,
  • Silikoza,
  • Hipogamaglobulinemija,
  • Gljivična infekcija-kokcidiomikoza,
  • Groznica mačije ogrebotine,
  • Limfom,
  • Kronova bolest.

Diferencijalna dijagnoza bilateralne hilarne limfadenopatije na radiogramskom snimku pluća uključuje:
  • Sarkoidoza
  • Tuberkuloza
  • Limfoma
  • Leukemija
  • Kokcidiomikoza i histoplazmoza
  • Berilioza
  • Hipogamaglobulinemija i rekurentne infekcije

Monitoriranje oboljenja
PFT (plućni funkcijski testovi) Plućna sarkoidoza daje restriktivne smetnje ventilacije, sa padom TLC i VC. Rijetko je opažena je i obstrukcija dišnih puteva.
Radiogramski snimak pluća Tabela 3.36
ACE (angiotenzin - konverting enzim) povišen je kod više od 80% pacijenata sa aktivnom sarkoidozom. Ovo nije specifičan test. Lažno pozitivan nalaz može biti kod tuberkuloze. Od koristi je za praćenje aktivnosti sarkoidoze.
Kalcijum može biti povišen kod aktivne sarkoidoze ili u ljetnim mjesecima. Obično je povišen kada su bubrezi zahvaćeni, i tada je potrebno provjeriti ureu i kreatinin.
BAL (bronhoalveolarna lavaža).
PET sken se ne izvodi rutinski može biti pozitivan u područjima gdje je bolest aktivna.

Liječenje. U većine pacijenata sa plućnom sarkoidozom nije potrebno liječenje. Asimptomatski plućni infiltrati se najčešće samo monitoriraju.
Kada je potrebno, inicijalni tretman sarokidoze pluća su kortikosteroidi. Oni poboljšavaju simptome, plućnu funkciju i radiološku sliku, dok korist na duge staze nije savim jasna. Počinjemo sa visokom dozom od 40 mg prednizolona dnevno oko 4 nedelje.

Lijekovi se koriste u tretmanu sarkoidoze su:
  • Sistemski koritkosteroidi, (inhlatorni glukokoritkoidi mogu biti od koristi kod endobronhialne sarkoidoze)
  • Imunosupresivni lijekovi (Metotreksat, Azatioprin, Ciklofosfamid, Hlorambucil, Ciklosporin i Leflunomid),
  • Imunomodulatorni agensi (antagonosti tumor nekrosis faktora - Etanercept, monoklonalna antitijela - Infliksimab i Adalimumab, Talidomid, Pentoksifilin),
  • Antimalarijski agensi (Hlorokin i Hidroksyhlorokin).

Indikacije za imunosupresivni tretman su:
  • Pojačavanje simptoma, pogoršanje PFT-a (plućnih funkcijskih testova) i lošiji radiološki infiltrati,
  • Kardijalna sarkoidoza,
  • Neurosarkoidoza,
  • Očna sarkoidoza opasna za vid,
  • Hiperkalcijemija,
  • Lupus pernio,
  • Jetrena, bubrežna i sarkoidoza slezene.

Prognoza
Stadijum I sarkoidoze povlači se spontano bez liječenja kod 85% slučajeva u toku dvije godine, dok se kod 15% pacijenata razvijaju plućni infiltrati. Prosječno vrijeme za povlačenje hilarne limfadenopatije je osam mjeseci. Zahvaćanje plućnog intersticijuma može biti asimptomtasko ili može uzrokovati oboljevanje i smrt sa dispnejom, kašljem i bolovima u grudima.
  
Literatura
  1. Agarwal R, Srinivasan A, Aggarwal AN, Gupta D. (2012) Efficacy and safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis: A systematic review and meta-analysis. Respir Med. 106(6): 883-92.
  2. Dempsey OJ, Paterson EW, Kerr KM, Denison AR. (2009) Sarcoidosis. BMJ. 339: 3206.
  3. Haimovic A, Sanchez M, Judson MA, Prystowsky S. (2012) Sarcoidosis: A comprehensive review and update for the dermatologist: Part I. Cutaneous disease. J Am Acad Dermatol. 66(5): 699.
  4. Hyldgaard C, Kaae S, Riddervold M, Hoffmann HJ, Hilberg O. (2012) Value of s-ACE, BAL lymphocytosis, and CD4+/CD8+ and CD103+CD4+/CD4+ T-cell ratios in diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J. 39(4): 1037-9.
  5. Saag KG, Teng GC, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR, Paulus HE, Mudano A, Pisu M, Elkins-Melton M, Outman R, Allison JJ, Suarez Almazor M, Bridges SL Jr, Chatham WW, Hochberg M, MacLean C, Mikuls T, Moreland LW, O'Dell J, Schutt AC, Bullington WM, Judson MA. (2010) Pharmacotherapy for pulmonary sarcoidosis: a Delphi consensus study. Respir Med. 104(5): 717-723.
  6. McKinzie BP, Bullington WM, Mazur JE, Judson MA. (2010) Efficacy of short-course, lowdose corticosteroid therapy for acute pulmonary sarcoidosis exacerbations. Am J Med Sci. 339(1): 1-4.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.