petak, 22. siječnja 2016.

Transplantacija pluća

(Edin Jusufović, Edin Zukić, Dragan Keser)
Transplantacija pluća je terapijska metoda indicirana u bolesnika sa uznapredovalom plućnom bolešću, zbog koje prognoza preživljavanja nije duža od 24-36 mjeseci, a iscrpljene su sve druge terapijske opcije.
  
Indikacije
Najčešće su: hronična obstruktivna bolest (HOBP) i emfizem, zatim idiopatska plućna fibroza, cistična fibroza i bronhiektazije, idiopatska plućna hipertenzija, α-1-antitripsin deficijencija, i rijetke plućne bolesti, kao što su limfangioleiomiomatoza i histiocitoza X  (27%, 16%, 14%, 12%, 5% svih transplantiranih bolesnika, respektivno). Mogu biti transplantirani jedno ili oba pluća. Moguća je i kombinovana transplantacija pluća i srca. Svi bolesnici sa indikacijom se inicijalno stavljaju na listu čekanja. Do zahvata se čeka pola do 1 godine. Do 30% bolesnika sa liste umire prije samog zahvata.

Kontraindikacije
Transplatacija pluća je povezana sa velikim perioperativnim morbiditetom i mortalitetom. Stoga je neophodno razmotriti sve kontraindikacije ovom postupku.

Apsolutne kontraindikacije su:
  • malignitet u zadnje 2 godine (izuzetak su plano- i bazocelularni karcinom kože)
  • teške infekcije (hepatitis B ili C, HIV, infekcije bakterijskim sojevima otpornim na antibiotike)
  • disfunkcija vitalnih organa rezistentna na terapiju
  • trenutno aktivno uživanje duhanskih proizvoda
  • loš nutricioni status
  • loš rehabilitacioni potencijal

Relativne kontraindikacije su:
  • starost bolesnika (65 godina za jednostranu transplantaciju;
    60 godina za obostranu; 50 godina za transplantaciju srca i pluća)
  • duža terapija visokim dozama kortikosteroida
  • psiho-socijalni problemi (abuzus alkohola i narkotičkih sredstava, nesaradnja bolesnika, teži psihijatrijski bolesnici...)
  • infekcije sa B cepacia i Aspergilus fumigatus, i aktivna tuberkuloza
  • premala ili prevelika tjelesna težina bolesnika (30 < BMI < 16)
  • teža disfunkcija vitalnih organa.
  
Preoperativni menadžment
Od laboratorijskih testova serološke pretrage na: HIV, hepatitis B i C, toksoplazmozu, citomegalovirus virus (CMV), Herpes simplex viruse i Epstein-Bar virus. Također je neophodno uraditi HLA tipizaciju, panel reaktivnih antitijela, krvnu grupu (ABO i RhD), kao i nivo kotinina (metabolički nivo nikotina). Obavi se i sljedeća testiranja: snimak grudnog koša i abdomena visoko-rezolutnom kompjuterizovanom tomografijom (HR-CT), ispitivanja plućne funkcije (tjelesna pletizmografija) sa 6-minutnim testom hoda, bronhoskopski pregled, kvantitativno perfuzijsko ispitivanje pluća, elektro-kardiogam (EKG), ehokardiografski pregled, desnu i lijevu kateterizaciju srca, denzitometrijsko ispitivanje, te mamografiju i PAPA testiranje kod žena, a kod muškaraca nivo ukupnog i slobodnog serumskog PSA.

Postoperativni period i komplikacije
U postoperativnom periodu moguć je razvoj brojnih komplikacija (tabela 3.54). Stoga je neophodno multidisciplinarno praćenje ovih bolesnika.
Sve komplikacije se mogu podijeliti na:
  • neposredne - javljaju se u prvih 24 sata (malpozicija postoperativnih linija i tubusa, hiperakutno odbacivanje)
  • veoma rane - javljaju se od 24 sata do 7 dana (reperfuzijske i pleuralne komplikacije)
  • rane - javljaju se od 8 dana do 2 mjeseca (akutno odbacivanje, bronhijalna dehiscencija, infekcije, rekurencija osnovnog oboljenja)
  • kasne - javljaju se od 2 do 4 mjeseca (infekcije, plućna embolija, bronhijalne strikture)
  • veoma kasne - javljaju se nakon 4 mjeseca (hronično odbacivanje, mikobakterijalne infekcije, malignomi, rekurencija osnovnog oboljenja, fibroza gornjeg lobusa).
Među najozbiljnijim komplikacijama su imunološki posredovano odbacivanje transplantata i infekcije. Hiperakutno se javlja se nekoliko minuta nakon transplantacije i obično fatalno završava. Karakterizira se akutnim difuznim alveolarnim oštećenjem. Akutno odbacivanje se javlja u prve 3 sedmice (tipično između 5. i 10. dana). Simptomi su: dispneja, slabost, suhi kašalj, subfebrilno stanje, leukocitoza i hipo-oksigenizacija. Bilježi se smanjenje FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi) i VC (vitalni kapacitet) od 10% i više. Većina bolesnika razvija barem jednu epizodu, ali su asimptomatski.  50% bolesnika ima uredan RTG nalaz grudnog koša. Stoga je neophodno uraditi CT grudnog koša. Radiološki znaci su: nova i/ili progresivna perihilarna i bazalna intersticijalna reakcija sa ili bez konsolidacije plućnog parenhima, opaciteti mliječnog stakla, zadebljanje septi. U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na: re-perfuzijske komplikacije (infiltrati se javljaju u prvih 3 dana) i infekcije (nema radiološke regresije infiltrata u toku 24-48 sata). Dobar odgovor na se bilježi terapiju kortikosteroidima i imunosupresivima već u prvih 24 sata. Hronično odbacivanje (bronhiolitis obliterativni sindrom) ima najvišu incidencu 1 godinu nakon zahvata. Simptomi se pogoršavaju u vremenu: dispneja, suhi kašalj, vizing, sa ili bez subfebrilnosti. U toku 3 sedmice ili duže evidentan je trajan pad FEV1veći od 20%. Difuzijski kapaciteti su očuvani ili blago sniženi. Dijagnoza se postavlja HR-CT-om: bronhiektazije, zadebljanje septi, povećana prozračnost parenhima sa peribronhalnim i perivaskularnim infiltratima. U terapiji se koriste imunosupresivni lijekovi sa ili bez plazmafereze. Kod sumnje na akutno ili hronično odbacivanja neophodno je uraditi bronhoskopski pregled i transbronhijalnu iglenu biopsiju. Definitivna dijagnoza se potvrđuje patohistološkim pregledom bioptiranog tkiva. Infekcije su vodeći uzrok (rane i kasne) smrtnosti nakon transplantacije. Najčešći su im uzroci: imunosupresivna terapija, oslabljena mukocilijarna funkcija, depresija kašlja zbog denervacije i oslabljena limfna drenaža.
  
Tabela 3.54 Komplikacije nakon transplantacije pluća
Komplikacija
Opis
Malpozicije tubusa
- pneumotoraks, hemotoraks, hemomediastinum, kolaps pluća, barotrauma, atelektaza i hiperinflacija
Hiperakutno odbacivanje
- uzrok: ABO inkopatibilija
- danas je sve rjeđe
Reperfuzijske komplikacije
- forma ne-kardiogenog edema pluća
- kod više od 97% bolesnika, ali su mnogi asimptomatski
Bronhijalne dehiscencije
- najčešća anastomotska komplikacija ranog perioda
- verificira se CT-om grudnog koša (ekstraluminalno prisustvo gasa je 100% senzitivno i 72% specifično)
Akutno odbacivanje
- uzrok: HLA inkopatibilija
Hronično odbacivanje
- rizik se povećava sa vremenom (60-80% nakon 5-10 godina)
- uzrok: fibroblastna proliferacija uzrokovana alo-imunom ili infektivnom inflamacijom
- vodeći uzrok kasne smrtnosti nakon transplantacije
Strikture
- 10% transplantiranih bolesnika
- progresivna obstrukcija disajnih puteva
- verifikacija: bronhoskopski pregled i/ili CT grudnog koša
Vaskularne komplikacije
- rijetke su (obično su to stenoze vaskularnih anastomoza)
- uzrok su plućnim infarktima
Infekcije
- najčešći uzročnici:
  1. a) bakterije-Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosai Staphylococcus aureus
  2. b) virusi-CMV i Herpes simplex virus
  3. c) gljive-Candida albicans, Aspergillus fumigatus i Pneumocystis jiroveci
Maligna oboljenja
- najčešće: post-translplantacione limfoproliferativne bolesti (od benigne poliklonalne hiperplazije do visoko-agresivnih limfoma), karcinom kože i karcinom pluća
Ostale komplikacije
- veoma česte: hipertenzija (86%) i gastro-intestinalne komplikacije-ileus, perforacija kolona, gastro-ezofagealni refluks, ulkusna bolest, diareja ili konstipacija (60%)
- česte: osteoporoza (54%), hiperlipidemija (52%) i hematološke abnormalnosti-leukopenija, trombocitopenija, anemija (51%)
- umjereno česte: akutna i hronična bubrežna insuficijencija (38%), šećerna bolest (33%) i tromboembolijska bolest (29%)
- rjeđe: neurološke i druge komplikacije
  
Prevencija i tretman komplikacija
U prvih nekoliko dana nakon transplantacije neophodan je invazivni monitoring bolesnika. On podrazumijeva praćenje aretrijskog i centralnog venskog pritiska, plasiranje Švan-Gancovog katetera, kao i sve ostale metode praćenja vitalnih funkcija. U prvoj sedmici se svakodnevno obavlja radiogramski snimak grudnog koša. Kasnije je to rjeđe, shodno kliničkom statusu. Svim bolesnicima se kontrolirano ordinira oksigeno-terapija.
Ciljne vrijednosti disajnog volumena su 8-10 ml/kg, a vršnog ekspiratornog pritiska 5 cm vodenog stuba. Jako je važno praćenje stanja volemije i krvnog pritiska, kao i srčane funkcije da bi se izbjegao nastanak edema transplantiranih pluća. Radi povećanja tkivne perfuzije, preporučuje se intenziviranje diureze uz održavanje odgovarajućeg srčanog minutnog volumena. U prvih nekoliko sedmica se često javljaju supraventrikularne disritmije. One se kupiraju blokatorima kalcijevih kanala ili Amiodaronom.
U slučaju hemodinamskog kolapsa aritmije se tretiraju elektro-konverzijom. Adekvatna postoperativna analgezija je neophodna u procesu skidanja sa mehaničke ventilacije. Kada je bolesnikovo mentalno stanje uredno i kada je postignuta uredna spontana ventilacija sa primjerenom razmjenom gasova obavlja se ekstubacija. Najčešće je to 24-48 sati nakon zahvata. Prvo spirometrijsko testiranje se obavlja što je moguće ranije. Nakon toga u vrijeme hospitalizacije se ovo testiranje obavlja svakodnevno. U prva 3 mjeseca FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi), FVC (forsirani vitalni kapacitet) i difuzijski kapaciteti trebaju biti u stalnom porastu. Koritkosteroidna i imunosupresivna terapija se koristi zbog preventiranja akutnog i hroničnog odbacivanja. Doživotno se ordinira trojna imunosupresivna terapija (Ciklosporin ili Takrolimus, sa Metilprednizolonom i Mikrofenolat mofetlin-om). Zato je neophodno je rutinsko mjerenje serumske koncentracije imunosupresivnih lijekova (Ciklosporin A i Takrolimus), ali i drugih toksičkih lijekova. Pažljivo se observiraju svi neželjeni efekti i nus pojave ovih lijekova. Rutinski se određuju parametri inflamacije (diferencijalna krva slika, sedimentacija eritrocita, C-reaktivni proteini i fibrinogen), kao i acido-bazni status, parametri jetrenih funkcija, mineralogram, lipidogram i proteinogram. Infekcije sa Pneumocystis jiroveci se javljala kod 90% transplantiranih bolesnika. Njena incidenca se danas smanjuje preventivnom upotrebom Trimetoprim sulfametaksazola 3 dana sedmično, doživotno. Profilaktička upotreba Ganciklovira smanjuje incidencu infekcije sa CMV, koji je jedan od vodećih riziko-faktora hroničnog odbacivanja. Moguća je upotreba Aciklovira u prevenciji infekcije Herpes simplex virusom. Bolesnici sa prethodnom cističnom fibrozom se preventivno tretiraju cefalosporinima (Pseudomonas aeruginosa). Radi ranog otkrivanja hroničnog odbacivanja transplantata u prve 2 godine nakon zahvata obavljaju se redovni bronhoskopski pregledi sa transbronhijalnim bioptiranjem. Izvanredno fiberoptička bronhoskopija sa uzimanjem bronhoalveolarnog lavata se obavlja i u svakom slučaju javljanja RTG infiltracija, pada spirometrijskih parametara ili razvoja novih simptoma. Tada se obično uzima i transbronhijalna biopsija u smislu otkrivanja asimptomatske akutne reakcije odbacivanja.
Svo vrijeme nakon zahvata neophodno je održavanje bronhalne higijene, ali i opšte higijene. Nakon zahvata svi bolesnici se upućuju na plućnu rehabilitaciju.

Prognoza. Period od 1, 5, 10 i 15 godina preživi do 75%, 50%, 35% i 25% bolesnika, respektivno. Prognoza zavisi uglavnom od primarnog oboljenja. Najkraće preživljavanje je kod idiopatske plućne fibroze. Učestalost i ozbiljnost komplikacija se smanjuje usavršavanjem farmakološkog pristupa i metoda u pre i post-transplatacionom monitoringu. Ovim metodama se produžava preživljavanje. Dužina preživljavanja ne ovisi bitno od metode zahvata. Najčešći uzrok smrtnosti u prvih 6 mjeseci su bakterijske infekcije, a kasnije hronično odbacivanje. Transplantacija oba pluća je prognostički bolja.



Literatura
  1. Maurer JR et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. J. Heart Lung Transplant 1998; 17: 703–9.
  2. Krishnam MS, Suh RD, Tomasian A., Goldin JG, Lai C., Brown K., Batra P., Aberle DR. (2007) Postoperative Complications of Lung Transplantation: Radiologic Findings along a Time Continuum. RadioGraphics. 27(4): 3-17.
  3. Lyu DM, Zamora MR. (2009) Medical Complications of Lung Transplantation. Proceedings of the American Thoracic Society. 6: 2-6.
  4. Whelan TP. (2012) Lung transplantation for interstitial lung disease. Clin Chest Med. 33(1): 179-89.
  5. Yang D., Wilson JM, Bai C., Yee J., Wilcox PG, Khalil N., Levy RD. (2012) Acute exacerbation of pulmonary fibrosis following single lung transplantation. Can Respir J. 19(1): 3-4.
  6. Whelan TP. (2012) Lung transplantation for interstitial lung disease. Clin Chest Med. 33(1): 179-89.
  7. Yang D., Wilson JM, Bai C., Yee J., Wilcox PG, Khalil N., Levy RD. (2012) Acute exacerbation of pulmonary fibrosis following single lung transplantation. Can Respir J. 19(1): 3-4.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.