petak, 22. siječnja 2016.

Trudnoća i bolesti pluća

(Rifat Sejdinović, Besim Prnjavorac, Omer Bedak)
 Fiziološke promjene tokom trudnoće tiču se prvenstveno promjene hormonalnog statusa. Veći dio hormona ima vazodilatacijski učinak, a ujedno manje ili više akumuliraju vodu u organizmu. Ukupne promjene najviše zavise od progesterona koji povećava minutnu ventilaciju, a također povećava i potrebu za kisikom. 


Fiziološke promjene u trudnoći
Fiziološke promjene tokom trudnoće tiču se prvenstveno promjene hormonalnog statusa. Veći dio hormona ima vazodilatacijski učinak, a ujedno manje ili više akumuliraju vodu u organizmu. Ukupne promjene najviše zavise od progesterona koji povećava minutnu ventilaciju, a također povećava i potrebu za kisikom. Potreba za kisikom prekomjereno je povišena. U principu je parcijalni tlak CO2 kod majke uglavnom lagano snižen. CO2 vrlo lako prolazi kroz placentalnu barijeru, te bi se svako prisustvo hiperkapnije vrlo brzo odrazilo na pCOkod ploda. Povišeni položaj dijafragme uglavnom je posljedica povećanja uterusa, a dovodi do djelomične redukcije respiratornih pokreta. Međutim, u normalnoj trudnoći nisu zabilježene promjene u kompletnoj respiratornoj dinamici.
Progesteron uglavnom povećava frekvencu srca (prosječno oko 15 udara u minuti), povećava udarni volumen, te minutni volumen. S druge strane, periferni vaskularni otpor uglavnom je snižen, a fiziološki nastaje i lagani pad arterijskog krvnog tlaka, osobito u prvom trimestru. Periferni edem uglavnom je posljedica veće propustljivosti kapilara pod djelovanjem hormona.
S druge strane, edem nogu dijelom je rezultat pritiska na venu cavu.
  • Nešto povišeni koauglacijski faktori mogu mijenjati koagulacijski status. Fibrinoliza je usporena, što sve skupa dovodi do poznatog većeg rizika za nastanak tromboza kod uterusa.
  • Kompletna sklonost ka zadržavanju tekućine u organizmu, koja je uglavnom umjerena, može kod osjetljivih, a osobito pretilih osoba dovesti do laganog edema gornjih respiratonih puteva. Klinički znaci pogoršanja mogu se javiti tek kod predisponiranih osoba, sa ranije poznatim bronhitisom.

Klinička slika
Otežano disanje može varirati od neprimijetnog, subkliničkog, do značajnog pogoršanja disanja uglavnom kod osoba s od ranije poznatim respiratornim oboljenjima. Astma se rijetko pogoršava u trudnoći, ali hronični bronhitis, zbog tedence ka zadržavanju tekućine, uglavnom je praćen pogoršanjem.
Čak do 75% trudnica navodi promjene kod disanja, neki put uz navođenje otežanog disanja. Najčešći i prvi znak otežanog disanja jest tahipnea.
Pojava tahipneje sugerira razmišljanje o još nekom patološkom procesu.
Novi patološki proces koji se može javiti je plućna embolija, najčešće u purepealnom periodu. Moguća je i embolija amnionskom tekućinom, koja može izazvati ARDS (Akutni respiratorni distres sindrom).
Pogoršanje kardijalne dekompenzacije može se vidjeti kod osoba sa od ranije poznatim bolestima srca. S obzirom na to da se radi o mladim osobama to su najčešće od ranije poznate valvularne mane (uglavnom mitralonog ušća). Plućna hipertenzija može se pogoršati u toku trudnoće i uglavnom je vezana za lošu prognozu. Ukoliko je prisutna značajna plućna hipertenzija, ipak se savjetuje izbjegavanje trudnoće.
Cistična fibroza je vrlo veliki rizik za trudnoću. Praćena je plućnom hipetenzijom. Stanje je naročito rizično ukoliko je FEV1 manji od 50%.

Najčešći uzroci otežanog disanja u trudnoći:
  • Uzroci od strane pluća:
    • Egzarcebacija ranijih bolesti pluća (astme, cistične fibroze, hroničnog bronhitisa);
    • Pleuropneumonija, bronhopneumonija (nespecifičnog ili specifičnog uzorka), virusne osipne bolesti (morbili, varičele), virusne infekcije respiratnog trakta (influenca, parainfluenca), gljivične bolesti - najčešće kocidioidomikoza;
    • Atipične pneumonije;
    • Sitne metastaze holio carcinoma.

  • Uzroci od strane pleure:
    • Izljevi bilo kog razloga (nefropatske bolesti, sistemske bolesti vezivnog tkiva, pleuropneumonije, specifični pleuritis);
                                                                                               
  • Vaskularne bolesti:
    • Vaskulitis malih arterija;
    • Vaskulitis velikih arterija;
    • Plućni embolizam;
    • Embolizam amnionskom tekućinom;
    • Plućna hipertenzija;
    • Perartritis nodosa;
    • Uzroci od strane srca, uglavnom valvularne mane, rjeđe toksični ili virusni miokarditisi;
    • Peripartualna kardiomiopatija (relativno česta);
    • Nekardijalni edem pluća;
    • Pretjerano davanje infuzija;
    • Udisanje toksičnih materija (Hlorovodonične kiseline, ugljen monoksida ili drugih kaustičnih sredstava);

  • Pretjerana tokolitička terapija.
  
  • Ostali uzroci:
    • ARDS bilo kog uzroka (sepsa, plućni embolizam, masovne pneumonije);
    • Povrede grudnog koša;
    • Povrede krvnih žila;
    • Aneurizma ili disekcija aorte;
    • Teške anemije;
    • Bolesti oesophagusa (ruptura oesophagusa);
    • Ruptura dijafragme.

Dijagnostička i laboratorijska obrada
Potrebno je voditi računa o specifičnom fiziološkom stanju koje ograničava pojedine dijagnostičke metode (prije svega radiološke). Ukoliko je potrebna radiološka pretraga pluća, potrebna je zaštita uterusa olovnom keceljom. Laboratorijsku  obradu je treba prilagoditi realnoj procjeni kliničkog stanja, odnosno aktuelnog rizika od respiratornih simptoma koji trudnici prijete.
U tumačenju pretraga potrebno je voditi računa o uobičajnim promjenama laboratorijskih parametara u toku trudnoće.
  
Laboratorijska analiza krvi:
  • Komplet krvna slika diferencijalna krvna slika, trombociti; urea, kreatinin; eventualno fibrinogen i C-reaktin protein (CRP) ako se sumnja na bilo kakvu upalnu reakciju (infektivnu, neinfektivnu);
  • D dimer je uobičajeno povišen od nedelje trudnoće sve do 3 mjeseca nakon poroda. Ovo mu umanjuje dijagnostičku vrijednost;
  • Rentgen pluća, uz već pomenutu zaštitnu opremu;
  • Ultrazvučne pretrage pluća (pogotovo ako su u pitanju bolesti pleure) izuzetno su pogodne za trudnice, jer ne predstavljaju rizik;
  • U slučaju prisustva značajnih varikoziteta - ponekad je potrebno uraditi dopler donjih ekstremiteta radi rane procjene rizika.

Tretman respiratornih poremećaja kod trudnica
Kod odluke o bilo kakvom tretmanu potrebno je realno procijeniti rizik stanja eventualne bolesti respiratornog trakta, te rizik eventualne terapije. Antibiotska terapija ponekad je neophodna, s tim da je potrebno voditi računa o eventualnoj teratogenosti. Penicilin i derivati penicilina uglavnom se mogu upotrebljavati tokom cijele trudnoće. Aminoglikozidi su veoma rizični u prvom trimestru. Ostali antibiotici treba da se upotrebljavaju uglavnom ukoliko rizik nedavanja prelazi rizik antibiotske terapije.
Upotreba inhalacijskih steroida dozvoljena je. U slučaju potrebe beta-2 agonista, potrebno je voditi računa o mogućem uticaju na frekvencu srca fetusa.



Literatura
  1. NAEPP Working Group Report on Managing Asthma during Pregnancy: ecommendations for Pharmacologic Treatment—Update 2004 (NIH Publication No. 05-3279). Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2004.
  2. Schata M, Dombrowski MP: Asthma in pregnancy. N Engl J Med 360:1862–1869, 2009.
  3. Kramer JM: Balancing the benefits and risks of inhaled longacting beta-agonists—the influence of values. N Engl J Med 360:1592–1595, 2009.
  4. Goodnight WH, Soper DE: Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med 33:S390–S397, 2005.
  5. Andersen BS, Steffensen FH, Sorensen HT, et al: The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium: An 11 year Danish study population-based study of 63,000 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 77:170–173, 1998.
  6. Brown HL, Hiett AK: Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Clin Obstet Gynecol 39:87–100, 1996.
  7. Greer IA: Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Clin Chest Med 24:123–137, 2003.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.