utorak, 26. siječnja 2016.

Tuberkuloza pluća

(Zehra Dizdarević, Senka Balorda – Imamović, Besim Prnjavorac)
Tuberkuloza je drugi vodeći uzrok smrti od infektivne bolesti (nakon AIDS-a). Iako je prošlo 120 godina od otkrića bacila tuberkuloze i preko 50 godina od pronalaska veoma efikasnih lijekova protiv tuberkuloze, ova bolest i danas predstavlja ozbiljan zdravstveni i socio-ekonomski problem za veliki dio čovječanstva. Jedan neliječeni mikroskopski BK pozitivni tuberkulozni bolesnik zarazi deset do četrdeset zdravih osoba. Ovako veliki broj novozaraženih proizilazi upravo zbog biološkog toka tuberkuloze. Upalni procesi se odvijaju vrlo sporo, simptomi nastaju kasno, često se kasno prepoznaju, pa se infektivne osobe dugo kreću u vlastitoj sredini.

Posljednjih godina je vrlo značajno izražena tendenca komorbiditeta TBC i AIDS-a. Učestalija je multirezistentna tuberkuloza (MDR). Sve češća je pojava oportunističkih infekcija prevashodno zbog učestale imunosupresivne farmakoterapije. Migracije stanovništva, prema zvještajima razvijenih zemalja, razlog su pojave novih slučajeva tuberkuloze. Prema istim izvještajima upravo se u ovim populacijama najčešće registriraju MDR slučajevi.
U razvijenim zemljama od TBC oboljevaju pretežno beskućnici. Vrlo značajni riziko faktori za nastanak tuberkuloze su pored imunosupresivne uz steroidnu terapiju i hronične bolesti koja smanjuju opću imunost, kao što su dijabetes, bolesti bubrega, maligne bolesti, navike pušenja.

Epidemiološke značajke tuberkuloze
Procjena je da je 1997. god. bilo 8 miliona oboljelih širom svijeta, od toga 95% u zemljama u razvoju i to u Aziji 5 miliona, Africi 1,6 miliona, Srednjem Istoku 0,6 miliona i Latinskoj Americi 0,4 miliona. Pretpostavlja se da je u istoj godini umrlo 2 miliona ljudi zbog tuberkuloze.
Najveća incidenca TBC je u subsaharskoj Africi (290 na 100 000 stanovnika), potom u prenaseljenim zemljama Azije (Indija, Kina, Pakistan, Indonezija).
U posljednjih 20 godina registrirano je značajno povećanje u zemljama bivšeg Sovjetskog saveza. Karakteristika ovog područja je vrlo veliki broj MDR slučajeva, čak 10%. U ovim zemljama istovremena TBC i HIV je prisutna kod 11% oboljelih, dok je u subsaharskoj Africi ovaj procenat čak 38%. Istovremena TBC i HIV u azijskim zemljama je u oko 1% slučajeva.
U razdoblju od 1996-2011. godine, u Federaciji BiH, stopa oboljevanja od tuberkuloze se kretala u rasponu od 44 do 91 oboljelog na 100 000 stanovnika.
  
Patofiziologija.
Tuberkuloza je uzrokovana infekcijom s Mycobacterium tuberculosis kojeg je otkrio Robert Koch 1882. god. te je u njegovu čast nazvan Bacil Kocha (BK). To je u osnovi zarazna bolest. Patofiziologija upalne reakcije kod TBC se odvija po tipu IV hipersenzitivnih reakcija po Gell-u i Coombs-u. Mycobacterium tuberculosis je ravan ili savijen vitak štapić kome dužina varira od 1,3 do 3,5 mikrona. Membrana bakterije je specifično građena. Sadrži supstance slične vosku, koje joj daju osobine koje umnogome utiču na patofiziologiju bolesti. Zbog izrazite otpornosti stanične membrane BK na proteolitičke enzime nakon fagocitoze od strane makrofaga ne nastaje potpuna liza, nego se fragmenti BG zadrže dugo. Dugo su prisutni i antigeni stanične membrane, pa imunološki podražaj traje dugo, što podgrijava hipersenzitivnu reakciju, koja također traje dugo. Zbog dugotrajnog prisustva BK u makrofagima oni se transformiraju u epiteloidne stanice, a zbog perzistencije jedara fagocitiranih stanica poprimaju specifični izgled orijaških stanica, nazvanih Langhansove, koje su patognomonične za specifično TBC granulacijsko tkivo. Raspadom makrofaga oslobađaju se veće količine proteolitičkih enzima, koji liziraju formirano granulacijsko tkivo, čineći kazeoznu nekrozu, karakterističnu za patofiziologiju tuberkuloze. Širenje primarne TBC je u startu limfogeno, ka regionalnim i hilarnim limfnim žljezdama (uz formiranje primarnog kompleksa. Nakon nastanka kazeozne nekroze započinje bronhogeno širenje zaraze. I tokom uspješnog liječenje ne unište se svi BK, nego se manji dio pritaji u prethodnom Ghonovom kompleksu. Nakon mnogo godina, kada imunitet domaćina oslabi, mogu reaktivirati TBC proces, što se prema prihvaćenoj terminologiji naziva „postprimarna TBC“. Tokom postprimarne TBC moguće je hematogeno širenje TBC, pa bacil praktično može otići u sve dijelove organizma. Uvođenjem BCG vakcine značajno je smanjena učestalost hematogene diseminacije, ali nije i potpuno suzbijeno (zaštita od hematogenog širenja je oko 85%). Tuberkuloza se prenosi sa bolesnog čovjeka na zdravog respiratornim, digestivnim i transplacenatarnim putem.
  
Klinička slika
Tuberkuloza se uobičajeno dijeli na plućnu i izvanplućnu. Prije pojave HIV infekcije više od 80% svih slučajeva tuberkuloze je bio ograničen na pluća. Međutim, do dvije trećine tuberkuloznih pacijenata inficiranih HIV infekcijom ima i plućnu i izvanplućnu, ili samo izvanplućnu bolest. 
  • Primarna forma tuberkuloze je posljedica inicijalne infekcije bacilom tuberkuloze. Javlja se uglavnom kod djece, lokalizirana u srednjem i donjem plućnom polju. U većini slučajeva lezija biva spontano sanirana i na grudnom radiogramu se prikazuje u vidu malog kalcificiranog nodulusa (Ghon-ovo polje), mada se ponekad radiološki i ne uočava primarni kompleks.
  • Postprimarna forma tuberkuloze odraslih osoba je bolest nastala kao endogena reaktivacija latentne infekcije i obično je lokalizitrana u apikoposteriornim segmentima gornjeg režnja (Assman-Redeker-ov infraklavikularni rani infiltrat). Često su zahvaćeni i gornji segmenti donjih režnjeva. Zahvaćenost plućnog parenhima je veoma varijabilna, od malih infiltrata do ekstenzivne kavitarne bolesti (TBC desperata).

Plućna forma tuberkuloze 
  • Simptomi - U ranom toku bolesti simptomi su nespecifični ili prikriveni:
    • Subfebrilnost;
    • Noćno znojenje;
    • Gubitka tjelesne težine;
    • Hronični umor i opća slabost;
    • Anoreksija, gubitak tjelesne težine;
    • Dispnea različitog stunja;
    • Bol u grdima različitog stupnja;
    • Produktivni a u početku suhi kašalj;
    • Haemoptizija - može nastati radi rupture većeg krvnog suda u kaverni (Rasmusenova aneurizma) ili radi formiranja aspergiloma u staroj kaverni.
  • Klinički znaci su nespecifični, ali mogu biti i dosta sugestibilni za TBC:
    • Pregledom pacijenta nalaz može biti uredan;
    • Cervikalno ili aksilarno uvećanje limfnih žljezda;
    • Pleuralni izljev;
    • Ponekad auskultacijom pneumonička pucketanja ili šušnjevi;
    • Auskultacijomznakovi konsolidacije (oslabljeno disanje, eventualno bronhalno kod veće konsolidacije parenhima;
  

Milijarna tuberkuloza

Nastaje hematogenom diseminacijom, najčešće kod osoba sa padom imuniteta. Diseminacija nastaje nakon kazeozne nekroze limfner žljezde u plućima, te se kolikvirani sadržaj drenira u regionalne limfne žljezde, potom u vene. Hematogena diseminacija je najčešća u plućima, u početku su predilekciona mjesta vrhovi pluća, a potom i druga polja. Hematogena diseminacija može ići po cijelom organizmu, pa nastaje generalizirana milijarna tuberkuloza, koja ima visoku smrtnost. Radiološki se manifestira difuznim zahvatanjem pluća, uz brone sitne sjene „poput zrna prosa“.

Klinička slika milijarne tuberkuloze ukazuje na teško opće stanje.
Predominantni simptomi su:
  • Gubitak snage, apetita;
  • Bljedilo lica;
  • Značajan porast temperature, ali kod izuzetno teških slučajeva izostaje temperatura;
  • Dispnea različitog stupnja;
  • Suh ili češće produktivan kašalj, umjerena hemoptizija.
Hematogeni rasap uzrokuje vanplućne forme TBC.

Vanplućne forme TBC

Svi klinički oblici tuberkuloze nastali izvan plućnog parenhima definiraju se kao vanplućni. Specifični pleuritis spada u vanplućnu tuberkulozu. Nastaju hematogenim, rjeđe limfogenim, širenjem BK. Mogu zahvatiti sve dijelove tijela. Uvođem redovne BCG vakcine znatno su rjeđe i blažeg toka. Hematogena diseminacija HIV pozitivnih pacijenata je česta, a samim tim i vanplućna tuberkuloza. Kod oko 20% HIV pozitivnih pacijenata nastaju vanplućni oblici tuberkuloze. 
  • Tuberkulozni pleuritis. Biohemijskom analizom pleuralnog punktata nađu se značajke eksudata i to – vekila koncentracija proteina, dosta limfocita, visoki LDH, niska koncentracija glukoze i kreatinina (manja nego ukrvi).
  • Tuberkulozni perikarditis. Dokazuje se punkcijom perikardijalne tečnosti ili biopsijom. Veliki izliv može dovesti do kardijalne tamponade te se tečnost mora isprazniti. 85% pacijenata ima pozitivan tuberkulinski test.
  • Meningitis, uz nastajanje simptoma od strane CNS-a. Češći je kod MDR TBC. Dijagnostički postupan obuhava CT kranijuma i analizu cerebrospinalnog likvora (porast broja stanica, pretežno limfocita, povišeni proteini i snižena glukoza u likvoru);
  • Tuberkulomi mozga i meninga – najčešće zajedno s tuberkuloznim meningitisom;
  • Limfadenitis, najčešće supraklavikularni, cervilkalni ili aksilarni limfonoduli;
  • Artritis;
  • TBC kože;
  • Tuberkuloza crijeva, najčešće u lomfonodulima, s predilekcijom ka Payer-ovim pločana. Moguća je stenoza crijeva ili fistulizacija. Kod sumnje na TBC crijeva potrebna je višekratna kultura fecesa na BK.
  • Tuberkuloza bubrega i nadbubrežnih žljezda. Moguća je i TBC ostalih dijelova urogenitalnog trakta. Ranije se često dijagnosticirala TBC adneksa uterusa. Ranije je kod žena na TBC tuba uterina bila čest uzrom steriliteta;
  • Tuberkuloza kičme, uz mogućnost formiranja hladnog apscesa. Može nastati patološka fraktura, što nalaže potrebu za operativnom „stabilizacijom“ kičme;
  • Periferni hladni apsces može se javiti na svakom dijelu tijela.

Dijagnostički postupak kod tuberkuloze

Dijagnostički protokol kod sumnje na plućnu tuberkulozu obuhvata:
  • Anamnestičke podatke o tegobama pacijenta, trajanje, intenzitet, učestalost. Porodična anamneza i epidemiološki podaci su od izuzetnog značaja;
  • Klinička simptomatologija, opisana naprijed;
  • Laboratorijska analiza krvi (SE,KKS, kreatinin, CRP, fibrinogen, AspAT, AlaAT, Bilirubin, plinske analize krvi za hospitalizirane pacijente obavezno, ostalo prema kliničkom stanju);
  • Analiza biološkog materijala – sputuma (iskašljaja), gnoja u slučaju sekrecija, a ostale prema dijagnostičkoj sumnji – urn, feces, pleuralna tekućina, cerebrospinalni likvor, materijal uzet biopsijom limfnih žljezda ili drugog tkiva i organa); Kada pacijenti daju oskudan iskašljaj, imaju suh kašalj ili ako se iz jasnog razloga opravdano dugo traga za BK, koristi se inducirani sputum. To je metoda kojom se produktivan iskašljaj stimulira udisanjem hipertonog sterilnog 5% vodenog rastvora NaCl.  

  • Grudni radiogram pokazuje uobičajeni apikalni infiltrat gornjeg lobusa sa kavitacijom.
    • Može biti udružen sa hilarnom ili paratrahealnom limfadenopatijom;
    • Može da pokaže promjene u skladu sa ranijom tuberkuloznom infekcijom u smislu fibroze ili kalcifikata;
    • Može da pokaže kod HIV infekcije manje upečatljivu sliku rentgen promjena bez kavernozne bolesti, osim slike milijarne tuberkuloze u kasnoj fazi AIDS-a;
    • Svi pacijenti sa vanplućnom tuberkulozom imaju uredan grudni radiogram. 
  • CT grudnog koša je senzitivnija i specifičnija pretraga od RTG pluća, osobito kod minimalnih promjena. Može relativno pouzdano diferencirati nova od starih žarišta i vrlo rano otkriti kavitacije koje se na RTG snimku pluća ne vide. TBC žarište se prikazuje kao „drvo s pupoljkom“. 
  • Bronhoskopija je potrebna radi diferencijalno dijagnostičkog razlučivanja nekarakterističnih nalaza na RTG pluća i CT-u. Mogu se uočiti ulceracije na zračnim putevima, prisustvo kazeoznog materijala, antrakoza kod starih promjena. Služi za uzimanje BAL-a te materijala za bakteriološku analizu. Kod sumnje na tuberkulozu bronhoskopija se smije napravite tek poslije 3 direktno negativna nalaza sputuma na BK
  • Biopsija izvanplućnog tkiva prema suspektnom nalazu i to limfnih žljezda, pleure, a biopsija jetre ili koštane srži može biti dijagnostički informativna kod milijarne tuberkuloze (zbog hematogene diseminacije). 
  • Višekratno ispiranje želuca najbolje u jutarnjim satima, radi analize eventualno progutanih BK. 
  • Bakteriološko ispitivanje je metoda koja se koristi ne samo za etiološku dijagnozu već i za ocjenu aktivnosti specifične lezije. U mikrobiologiji postoje dva glavna postupka ispitivanja:
o    Mikroskopski pregled sputuma (direktni razmaz) je moguće učiniti odmah. Sputum se boji fluorescentnom bojom, koja je oko deset puta više osjetljivija i bolja za dijagnostičke svrhe od bojenja sa karbolnim fuksinom (bojenje po Ziehl Neelsonu). U sputumu mora biti puno bacila (5000 do 100.000 u 1ml sputuma) da bi dobili pozitivan mikroskopski pregled.
o    Mali broj bakterija se može dokazati samo uz zasijavanje na hranivu podlogu. To se označava kao pozitivna kultura, i mora biti najmanje 10 bacila u 1 ml uzorka (najčešće ispljuvak, ili iz drugih potencijalnih žarišta: pleuralnog punktata, cerebrospinalnog likvora, urina, izmeta, biopsije limfonodula, biopsije kože, biopsije crijeva, izlučevine itd.). Nakon izolovanja bacila tuberkuloze, vrši se određivanje njihove osjetljivosti na lijekove. Obično se koriste podloge Lowenstein-Jensen, Middlebrook i tekuća podloga sa detekotom za otkrivanje rasta mikobatkerija (npr. MGIT podloga). Zbog dugog vremena diobe (20-24 sata), na konvencionalnim podlogama rast kolonija se detektuje tek od 15 dana pa nadalje. Obilježje bacila tuberkuloze je nakupljanje niacina, pa se testiranjem na niacin mogu razlikovati od drugih mikobatkerija.
Testovi amplifikacije nukleinskih kiseline su brze i pouzdane metode, ali još uvijek manje osjetljive u odnosu na kulturu. Koriste se za dijagnozu plućne tuberkuloze kod bolesnika sa negativnim direktnim sputumima, vanplućne tuberkuloze, razlikovanje i indentifikaciju mikobakterija koje su uzgojene na podlozi.

Testovi za latentnu infekciju bacilom tuberkuloze
Tuberkulinski test – Tuberkulin ili PPD (purificated proteine derivat) je pročišćeni protein deriviran iz tuberkuloznih bacila. Nakon infekcije Mycobacterium tuberculosis, osoba razvija hipersenzitivnost na tuberkulin. Tuberkulin injektiran u kožu inficiranih osoba producira reakciju kože uz nastajanje otoka i crvenila nakon 24 do 48 sati. Reakcija se kvantificira mjerenjem dijametra induracije (otvrdnuća) kože. Razna stanja mogu zaustaviti ovu reakciju. Tuberkulinski test nije pokazatelj imunokompetencije organizma ka BK. Predstavlja znak da je osobila bila u kontakta s BK putem BCG vakcije ili inhalacijom BK.
Kod populacija u kojima prevladava tuberkuloza, tuberkulinski test kože nije od velike vrijednosti za dijagnozu latentne tuberkuloze kod odraslih. Ranija izloženost ka BK iz okoline, takođe može rezultirati lažno pozitivnim rezultatom testa. Nasuprot ovome, tuberkulinski test kože može biti lažno negativan, najčešče baš u pacijenata, koji imaju aktivnu tuberkulozu. Stanje koje se često povezuje sa lažno negativnim tuberkulinskim testom kože uključuje i HIV infekcije, tešku neuhranjenost i milijarnu tuberkulozu. Davanje imunosupresivnih lijekova ili steroida također smanjuje reaktivnost tuberkulinskog testa.
Test se izvodi injiciranjem 0,1 ml suspenzije PPD intradermalno, a očitava nakon 48 sati, na slijedeći način, prema dijametru induracije:
  • < 5 mm test je negativan;
  • 5-14 mm test je pozitivan;
  • 15 mm test je izrazito pozitivan;

Test QuantiFERON je dijagnostička metoda otkrivanja potencijalno zaraženih osoba. Bazira na otpuštanju interferona-gama iz krvnih limfocita stimulisanih antigenom bacila tuberkuloze. Provodi se kod osoba koje su bile u bliskom kontaktu s osobom kod je je dokazana BK infekcija. Uglavnom se ispituju članovi obitelji, odnosno druge osobe koje su bile i bliskom kontaktu s oboljelim. Senzitivnost i specifičnost je znatno viša nego kod tuberkulinskog testa.

Diferencijalna dijagnoza TBC
U obzir dolaze sljedeća oboljenja:
  • Atipična pneumonija koja je osim promjena u plućima često praćena uvećanjem limfnih žlijezda;
  • Rani infiltrat i tuberkulom, kod ovih oblika postprimarne tuberkuloze sa okruglim izgledom sjenke, sjedište promjena je u vrhu, a sem toga nedostatak uvećanih limfnih žlijezda govori protiv primarne tuberkuloze;
  • Ehinokokne ciste pluća - Ona za razliku od primarnog afekta ima oštre granice sjenke, a sem toga često postoji izražena eozinofilija i pozitivna Batterieva proba;
  • Nespecifična oboljenja praćena uvećanjem medijastinalnih limfni žlijezda, u toku nekih infektivnih bolesti. Za dijagnozu je potrebno duže pratiti tuberkulinsku osjetljivost, koja je kao što je već rečeno kod tih oboljenja privremeno ugašena;
  • Rjeđe dolaze u obzir druga oboljenja sa uvećanim limfnim žlijezdama kao što su limfogranulomatoza, sarkoidoza i limfosarkom koja se mogu dokazati biopsijom perifernih i medijastinalnih limfnih žlijezda.

Komplikacije TBC
Javljaju se uglavnom kod neadekvatnog liječenja, u kliničkoj praksi najčešće samovoljno prekinutog liječenja.
  • Bronhiektazije;
  • Pleuralna bolest;
  • Pneumotoraks je kao komplikacija rijedak (1% u cijelom svijetu) a odraz je rupture periferne kaverne; Ponekad je pneumotoraks, pogotovo recidivantni, prvi znak tuberkuloze. Stoga je kod recidivirajućih pneumotoraksa potrebno tragati za TBC upalom i razmotriti davanje ATL terapije.
  • Drenažni apsces;
  • Sindrom srednjeg režnja;
  • Prethodni tretman torakoplastike može dovesti do respiratornog zatajenja zbog ranije smanjenog vitalnog kapaciteta.

Prevencija tuberkuloze
Preventivna hemoterapija upotrebljava se kod zaraženih osoba kod kojih postoji veliki rizik aktivacije bolesti. BCG vakcina je dobivena iz atenuiranog soja Mycobacterium bovis i prvi put je upotrebljena na ljudima 1921. godine. Procjena efikasnosti kroz randomizirane placebo kontrolirane studije dala je rezultat od 80% do 0%. Ove studije su pokazale da postoji viši stupanj zaštite novorođenčadi i djece od nastanka teških formi tuberkuloze. Preporuka je da se BCG vakcinacija rutinski sprovodi po rođenju u zemljama sa visokom stopom prevalence tuberkuloze. U SAD-u zbog malog rizika za transmisiju tuberkuloze i nepouzdanosti zaštite postignute BCG vakcinom, nikad nije postojala preporuka za njenu rutinsku primjenu.
Odnedavno se vakcinacija razmatra u slučajevima PPD negativne probe kod novorođenčadi i djece koja žive na područjima gdje je mogućnost transmisije Mycobacterium tuberculosis velika, a gdje druge mjere prevencije nisu moguće. Razmatra se i primjena BSG vakcine kod zdravstvenih radnika koji rade na mjestima gdje je mogućnosti infekcije MDR bacila tuberkuloze velika uprkos primjenjenim mjerama zdravstvene zaštite. Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje da se HIV pozitivna djeca bez simptoma, a koja žive na visokorizičnim teritorijama vakciniraju.  


Strategije tretmana tuberkuloze

Tuberkuloza ima različit epidemiološki značaj u pojedinim zemljama, pa se i strategije tretmana tuberkuloze umnogome razlikuju. Ciljevi tretmana su prekinuti i sanirati klinički tok bolesti, ne dozvoliti recidiv, prevenirati širenje bolesti na druge osobe i prevenirati nastanak rezistencije. Za svaki pristup tretmanu TBC postoje određena zajednička načela:
  • Nikada ne tretirati samo jednim lijekom;
  • Nikada ne dodavati samo jedan lijek ako je prethodni režim bio neuspješan;
  • Tretman početi tek nakon identifikacije bacila tuberkuloze u uzorcima bolesnika ili kod suspektne kliničke slike sa barem karakterističnim histološkim nalazom. kot suspektne kliničke slike barem karakterističnog histološkog nalaza.
Principijelno – liječenje TBC obuhvata dvije faze:
  1. Faza intenzivnog tretmana – 8 nedjelja, da bi se uništile bakterije koje se aktivno razmnožavaju.
  2. Faza kontinuiranog tretmana da bi se eradicirale rezidualne bakterije.
Liječenje traje 6-9 mjeseci, zavisno od brzine negativizacije, opsežnosti procesa i drugih komorbidnih stanja. Budući da su pacijenti sa TBC osebujnog psihosocijalnog habitusa neophodno ih je pridobiti za saradnju i motivirati za liječenje („compliance“).
Svjetska zdravstvena organizacija je utvrdila sveobuhvatni pristup tretmanu TBC i integrirala u DOTS strategiju (direktno observirani kratkotrajni tretman). Evropske zemlje kojima gravitiraju i naši regioni prihvatile su DOTS kao državnu strategiju, pa će naredno izlagaje sukladno tome biti i koncipirano.


Tretman tuberkuloze po „dots“ strategiji

DOTS strategija podrazumijeva kratkotrajni tretman, koji je strogo kontroliran i observiran od strane zdravstvenih institucija, koje su uglavnom pri državnim institucijama zdravstva. Superviziju obavljaju medicinske sestre, za to posebno obučene u saradnji s doktorima usmjerenim na liječenje plućnih bolesti.
Pristup liječenju TBC po DOTS-u je standardiziran, kako u dijagnostičkom i terapijskom pogledu, tako i u administrativnom praćenju bolesnika. Dijagnostika i opis, odnosno karakterizacija slučaja, precizno je standardizirana. U tabeli 3.30 Dat je opis kategorije slučaja.
  
Tabela 3.30 Definicije slučajeva
Novi slučaj – Novooboljeli, Novootkriveni
Bolesnici koji nikada nisu bili liječeni od TBC ili su uzimali lijekove protiv TBC kraće od 4 nedjelje.
Recidiv
Bolesnici koji su nekada ranije, poslije potpune kure hemoterapije, proglašeni izliječenim od ma kog oblika TBC, a koji su ponovo sputum direktno pozitivni.
Neuspješno liječenje
Bolesnici kojima je za vrijeme liječenja ostao ili ponovo postao pozitivan 5 mjeseci ili kasnije od početka liječenja. Tu spadaju i bolesnici koji su prije početka liječenja imali negativan razmaz, a razmaz sputuma im je poslije 2 mjeseca liječenja postao pozitivan.
Hronična TB
Bolesnici kod kojih je razmaz sputuma ostao ili ponovo postao pozitivan po završetku ponovnog režima liječenja pod punim nadzorom.
Liječenje poslije prekida
Bolesnici koji prekinu liječenje tokom dva ili više mjeseci i ponovo se obrate liječniku sa pozitivnim razmazom sputuma, ponekad i sa negativnim razmazom, ali sa još uvijek aktivnom TBC sudeći na osnovu kliničkih i radioloških pokazatelja.
  
Novootkriveni slučaj tuberkuloze.
Novootkrivenim slučajem tuberkuloze se smatra onaj koji je dijagnosticiran u jednoj kalendarskoj godini:
  • Kod osobe koja nikad prethodno nije imala dijagnozu tuberkuloze;
  • Osoba koja je prema nalazima već imala TBC, ali nikada nije liječena antituberkuloticima;
  • Osoba s TBC liječenom kraće od 4 sedmice.
Novootkrivenim slučajem tuberkuloze se smatra slučaj sa dokazanim BK u sputumu, urinu, gastričnom lavatu, pleuralnom ili lumbalnom punktatu itd. Također se smatra novootkrivenim slučajem tuberkulozni bolesnik bez dokazanog BK, a sa postojećim relevantnim parametrima karakterističnim za tuberkulozu kao što su :
  • Procjena kliničara da bolesnik ima kliničke znake i/ili simptome kompatibilne za tuberkulozu;
  • Grudni radiogram sumnjiv na tuberkulozu, bez odgovora na provedenu antibiotsku terapiju, uz isključivanje drugih mogućih uzroka bolesti.

Definicija slučaja sputum BK pozitivne tuberkuloze pluća
  • Bolesnik sa najmanje dva mikroskopski pozitivna uzorka sputuma ili;
  • Bolesnik sa najmanje jednim mikroskopski pozitivnim uzorkom sputuma i radiografskim promjenama koje odgovaraju plućnoj tuberkulozi ili;
  • Bolesnik sa najmanje jednim mikroskopski pozitivnim sputumom , čija je BK kultura pozitivna.

Tabela 3.31 Uzimanje sputuma na BK ovisno o kategoriji slučaja
Kategorija slučaja
Ispitivanje sputuma
Kategorija 1a - novooboljeli od plućne
tuberkuloze, razmaz
pozitivan
- na kraju 2. mjeseca (na kraju 3. mjeseca
ako je razmaz bio pozitivan na kraju 2. mjeseca)
- na početku 5. mjeseca
- na kraju liječenja (6. mjesec)
Kategorija 1b - ozbiljno oboljeli,
razmaz negativan
- na kraju 2. mjeseca
- na kraju 6. mjeseca
Kategorija 2 - recidivi plućne
tuberkuloze, razmaz pozitivan ili ostalo ponovni liječeni (tj. neuspješni), razmaz pozitivan
- na kraju 3. mjeseca (na kraju 4. mjeseca
ako je razmaz bio pozitivan u 3. mjesecu)
- na kraju 5. mjeseca
- na kraju liječenja (8. mjesec)

Kategorija 3 - ostali oboljeli od
tuberkuloze, razmaz
negativan
- na kraju 2. mjeseca
- na kraju 4. mjeseca
- u 6. mjesecu
U tabeli 3.31 Dat je protokol uzimana sputuma za BK, zavisno od kategorije slučaja. Ova šema je okvirna, a učestalost ispitivanja sputuma u mnogome zavisi od okolnosti slučaja.

Definicija slučaja sputum BK negativne tuberkuloze pluća
  • Radiografske promjene koje morfološki odgovaraju tuberkulozi pluća uz dva najmanje BK mikroskopski negativna sputuma u razmaku od 14 dana;
  • Najmanje dva uzorka sputuma mikroskopski BK negativna, uz radiološke promjene koje odgovaraju ekstenzivnoj tuberkulozi pluća te odluka liječnika da provodi puni režim antituberkuloznog tretmana.
  
Recidiv tuberkuloze
To je bolesnik koji je izliječen od bilo koje forme tuberkuloze nakon punog kursa antituberkulozne terapije, a koji je postao sputum BK pozitivan, ili procjenom kliničara da se radi o recidivu bolesti i njegovom odlukom o isključivanju terapije.

Neuspješno liječenje.
Neuspješnim liječenjem se smatra ono liječenje gdje je:
  • Bolesnik, koji je još uvijek pod terapijom ostao ili ponovo postao BK pozitivan, pet mjeseci ili više nakon početka terapije;
  • Onaj bolesnik koji je bio BK negativan prije otpočinjanja terapije a postao BK pozitivan nakon drugog mjeseca terapije.

Liječenje nakon prekida terapije
Bolesnik koji je prekinuo terapiju nakon drugog mjeseca ili više i vratio se sa:
  • BK pozitivnim sputumom;
  • BK negativnim sputumom ali se još uvijek klinički ili radiološki uočljivom tuberkulozom.

Prijavljivanje slučajeva tuberkuloze
Svaki novootkriveni slučaj tuberkuloze ili relapsa mora da se prijavi (uključujući i one koji su dijagnosticirani nakon smrti). Prijava tuberkuloze se obavlja na način:
  • Opća prijava o zaraznim bolestima koja ujedno služi za izvještavanje o tuberkulozi u sklopu infektivnih obolenja.
  • Prijava minimuma informacija radi unificiranog izvještavanja za Euro-regiju.
  • Prijava se ispunjava u tri primjerka. Jedan primjerak ostaje u evidenciji dispanzera za plućne bolesti i tuberkulozu, odnosno druge institucije za tretman TBC, zavisno od pojedine države. Drugi primjerak prijave se upućuje u regionalni centar za tuberkulozu, opet zavisno od državne organizacije. Treći primjerak se šalje u Centralni državni državni registar za zarazne bolesti.
  • Epidemiološka služba državne institucije, koja se stara za tretman TBC, obrađuje podatke za jednu kalendarsku godinu za državu BiH u vidu „WHO tuberculosis data collection form“, koji se dostavlja u WHO Regional Office, u Kopenhagenu, te u Kolaboracioni centar za nadzor tuberkuloze u Evropi koji obuhvata Evropski centar za epidemiološki monitoring AIDS-a i Holandsko Kraljevsko Udruženje za tuberkulozu.
   
Bolničko liječenje TBC
Principijelno TBC se može liječiti ambulantno. Strategija bolničkog tretmana varira u pojedinim državama ove regije. U svakom slučaju potrebno je bolničko liječenje slijedećih pacijenata:
  • Pacijenti direktno BK mikroskposki pozitivni;
  • Pacijenti procjenjeni kao slučajevi lošeg općeg imunog stanja;
  • Pacijenti već liječeni zbog vanplućnih oblika TBC;
  • Svi pacjenti s poznatom ili suspektonom MDR TBC;
  • Pacijenti, koji imaju značajne nuspojave terapije
Pacienti, koji su direktno BK pozitivni u sputumu, trebaju biti izolovani, da ne šire zaraze na druge bolesnike, zdravstveno osoblje i okolinu. Idealno je da su odjeli za liječenje TBC konstruirani tako da imaju negativan pritisak zraka u odnosu na susjedne prostorije. Medicinsko i drugo osoblje u odjelima TBC treba da poštuju sve mjere širenja infekcije, uključivo nošenje maski, te odjeće koja se upotrebljava isključivo na ovim odjelima. MDR TBC se tretira separatno od ostalih, uz provođenje još strožijih mjera u cilju sprečavanja širenja zaraze.
Farmakoterapijski režimi u liječenju TBC
Zavisno od kategorije slučaja primjenjuju se odgovarajući režimi, a prema priloženim protokolima u tabelama 3.32.
U literaturi o liječenju TBC osnovni lijekovi su označeni stanardizirano:
  • Izoniazid – H;
  • Rifampicin – R;
  • Etambutol – E;
  • Pyrazinamid – Z;
  • Streptomycin – S.

Tabela 3.32a Terapijski režimi prema kategoriji tretmana. Oznake lijekova date naprijed u tekstu.
Terapijska kategorija             tuberkuloznog slučaja
Tuberkulozni bolesnik
Inicijalna faza liječenja
Faza nastavka liječenja
1
2
3
4
I.
- novootkrivena TBC razmaz  
pozitivna
- novootkrivena TBC razmaz
negativna sa zahvatanjem
velikog dijela parenhima
- novootkriveni teški oblik ETB
2 mjeseca
HREZ
4 mjeseca
HR
II.
razmaz sputuma pozitivan
- recidiv
- terapijski neuspjeh
- terapija nakon prekida
2 mjeseca
HREZ/1 mjesec
HREZ
5 mjeseci
HRE
III.
- novootkrivena TBC razmaz
negativna (ne spada u I.  
kategoriju;)
- novootkriveni TBC manje teški
oblici
2 mjeseca
HREZ
4 mjeseca
HR
IV.
Hronična tuberkuloza još uvijek direktno pozitivna poslije ponovnog liječenja pod nadzorom.
Individualan pristup po upustvu za rezistentne slučajeve tuberkuloze


Tabela 3.32b Protokoli liječenja prema tjelesnoj težini.
  1. Težina preko 50 kg
Prva 2 mjeseca:


Sljedeća 4 mjeseca:

INH 150 mg + Rif 300 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 400 mg
INH 150 mg + Rif 300 mg

= 2 tabl/dan
= 4 tabl/dan
= 3 tabl/dan
= 2 tabl/dan
  1. Težina 33-50 kg
Prva 2 mjeseca:


Sljedeća 4 mjeseca:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 400 mg
INH 100 mg + Rif 150 mg

= 3 tabl/dan
= 3 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 3 tabl/dan
  1. Težina 21-33 kg
Prva 2 mjeseca:


Sljedeća 4 mjeseca:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 400 mg
INH 100 mg + Rif 150 mg

= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan


Tabela 3.32c Protokol liječenja djece. (Djeca do 8 godina novooboljeli)
  1. Težina preko 21-30 kg
Prva 2 mjeseca:

Sljedeća 4 mjeseca:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
INH 100 mg + Rif 150 mg

= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
  1. Težina 11-20 kg
Prva 2 mjeseca:

Sljedeća 4 mjeseca:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
INH 100 mg + Rif 150 mg

= 1 tabl/dan
= 1 tabl/dan
= 1 tabl/dan
  1. Težina 5-10 kg
Prva 2 mjeseca:

Sljedeća 4 mjeseca:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
INH 100 mg + Rif 150 mg

= ½ tabl/dan
= ½ tabl/dan
= ½ tabl/dan
  
Liječenje vanplućne tuberkuloze
Na osnovu pisanja američkih autora liječenje vanplućne tuberkuloze je u trajanju od:
  • Meningitis. Trajanje liječenja 12 mjeseci. Tokom prva dva mjeseca 4 lijeka (HRZE). Dva lijeka (HR) narednih 10 mjeseci. Liječenje je ponekad potrebno produžiti na 18 mjeseci;
  • Cerebralna tuberkuloza bez meningitisa. Režim liječenja također 12 mjeseci;
  • Diseminirana TBC milijarna tuberkuloza bez zahvatanja CNS-a. Liječi po režimu od 6 mjeseci;
  • Tuberkuloza kičme i kostiju. Liječi se po režimu od 6 mjeseci;
  • Tuberkulozni perikarditis. Liječi po režimu od 6 mjeseci;
Tabela 3.32d Liječenje vanplućne tuberkuloze kod djece.
(Djeca sa težim oblikom tuberkuloze, TBC meningitis, diseminirani TBC)
  1. Težina 21-30 kg
Prva 2 mjeseca:



Sljedećih 6 mjeseci:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
Streptomicin

INH 100 mg + Rif 150 mg

= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 10 mg/kg i.m. dnevno
= 2 tabl/dan
  1. Težina 11-20 kg
Prva 2 mjeseca:



Sljedećih 6 mjeseci:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
Streptomicin

INH 100 mg + Rif 150 mg

= 1 tabl/dan
= 1 tabl/dan
= 10 mg/kg i.m. dnevno
= 1 tabl/dan
  1. Težina 5-10 kg
Prva 2 mjeseca:



Sljedeća 4 mjeseca:

INH 100 mg + Rif 150 mg
Pirazinamid 500 mg
Streptomicin

INH 100 mg + Rif 150 mg

= ½ tabl/dan
= ½ tabl/dan
= 10 mg/kg i.m. dnevno
= ½ tabl/dan


Tabela 3.32e Terapijski protokol liječenja recidiva.
Bolesnike liječene ranije, a koji opet pate od aktivne tuberkuloze mora se liječiti pojačanim režimom radi suzbijanja eventualne rezistentnosti:
  1. Težina preko 50 kg
Prva 3 mjeseca:





Sljedećih 6 mjeseci:

INH 150 mg + Rif 300 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 400 mg
Streptomicin


INH 150 mg + Rif 300 mg
Etambutol 400 mg

= 2 tabl/dan
= 4 tabl/dan
= 3 tabl/dan
= 750 mg i.m. dnevno (samo
   2 mjeseca)
= 2 tabl/dan
= 3 tabl/dan
  1. Težina 33-50 kg
Prva 3 mjeseca:





Sljedećih 6 mjeseci:

INH 150 mg + Rif 100 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 400 mg
Streptomicin


INH 150 mg + Rif 100 mg
Etambutol 400 mg

= 3 tabl/dan
= 3 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 750 mg i.m. dnevno (samo
   2 mjeseca)
= 3 tabl/dan
= 2 tabl/dan
  1. Težina manja od 33 kg
Prva 3 mjeseca:





Sljedećih 5 mjeseci:

INH 150 mg + Rif 100 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 400 mg
Streptomicin


INH 150 mg + Rif 100 mg
Etambutol 400 mg

= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan
= 500 mg i.m. dnevno (samo
   2 mjeseca)
= 2 tabl/dan
= 2 tabl/dan


TBC i trudnoća

Trudnoća ne predstavlja povećani rizik za oboljevanje od TBC. Ne utiče na tuberkulinski test niti kod HIV pozitivnih niti kod HIV negativnih osoba. BCG vakcinacija je u trudnoći kontraindicirana. Tek nakon poroda možemo ponoviti tuberkulinski test i ako je u dva navrata negativan besežirati pacijenticu. Pristup tretmanu treba da bude individualan, tj. odluka o nastavku trudnoće se donosi uzimajući u obzir sve okolnosti slučaja.

Ishod tuberkuloze u trudnoći:
  • Ako je dijagnosticirana u prvom tromjesečju ima isti ishod kao i za žene koje nisu trudne;
  • Ako je dijagnosticirana u drugom ili trećem tromjesečju studije daju više varijanti ishoda, neke pokazuju „small-for-dates babies“ preeklampsiju te spontano i nepotpuno liječenje lijekovima.

Liječenje TBC u trudnoći:                     
Liječenje povjeriti kvalificiranoj i iskusnoj instituciji.
  • Izoniazid, rifampicin i etambutol nisu teratogeni i mogu biti korišteni u toku trudnoće i to u se preporučuje šestomjesečni režim liječenja;
  • Pirazinamid u literaturi ima ograničene podatke o riziku i teratogenom dejstvu;
  • Streptomicin može biti ototoksičan za fetus i zato se ne daje u trudnoći;
  • Ostali lijekovi mogu biti rizični za davanje u trudnoći. Omjer rizika i koristi svakog slučaja mora biti procijenjen individualno, pogotovo ako su potrebni lijekovi drugog reda.

Mnogi antituberkulotici su sigurni u toku dojenja, a koncentracija lijekova u majčinom mlijeku nije dovoljna da spriječi ili liječi zarazu kod djeteta.
  

Terapija tuberkuloze i poznate komorbiditetne bolesti


Bolesti jetre:
  • Oko 20 % bolesnika ina uz ATL terapiju lagano i beznačajno povišenje AspAT o AlaAT. Ovo se uzima ukoliko povišenje nije više od dvostrukih normalnih vrijednosti.
  • Hepatitis nastao zbog izoniazida javlja se unutar nekoliko nedjelja ili nekoliko mjeseci od početka tretmana. Često je asimptomatski. Izoniazid može izazvati asimptomatsku hiperbilirubinemiju, ali i značajno oštećenje hepatocita.
  • Izoniazid može interferirati s aktivnošću enzima Citohrom P-450, što može uticati na detoksikacijsku ulogu jetre.
  • Pyrazinamid se izostavlja u slučaju poznate bolesti jetre.
  • Ako se radi o dekompenziranoj cirozi jetre izbacuje se rifampicin.
  • Laboratorijska analiza funcije jetre se o slučaju poznate bolesti jetre radi prije početka terapioje, nakon 7 dana, potom nakon 14 dana, te nakon toga u 14 dnevnim intervalima.
  • Ponekad oštećenje jetre uzrokovano ATL lijekovima može biti fatalno. Oštećenje je najčešće u samom početku terapije, ali se može razviti i nakon nekoliko nedjelja ili nekoliko mjeseci.
  
Bolesti bubrega i liječenje TBC.
  • Izoniazid i rifampicin se luče preko žuči, pa se daju u uobičajenim dozama;
  • Pyrazinamid se izlučuje putem bubrega, te dozu treba smanjiti u slučaju renalne insuficijencije. Doza se usklađuje s klirensom kreartinina;
  • Dijalizni pacijenti uzimaju lijekove nakon dijalize.
  

Praćenje potencijalne toksičnosti ATL terapije

Rutinski se laboratorijske analize jetrene funkcije kod upotrebe ATL terapije rade prije početka terapije, nakon 14 dana, nakon 1 mjesec, te potom u mjesečnim intervalima. Ova načelna šema se može izmijeniti prema okolnostima slučaja. Svakako je potrebno uraditi i testove koji dijagnosticiraju druge bolesti jetre, prije svega markere virusnih hepatitisa. Postupak praćenja jetrenih funkcija je slijedeći:
  • Pratiti porast AST/ALT čiji je porast ispod 2x normalan (Pratiti parametre funkcije jetre nakon 2 sedmice);
  • Ako je porast AST/ALT veći od 5x, uz porast bilirubina, prestati sa davanjem rifampicina, izoniazida i pirazinamida osim ako se pacijent osjeća dobro. Ako se pacijent ne osjeća dobro i ako i dalje postoji BK pozitivnost potrebno je uvesti streptomycin im. uz terapiju etambutolom uz praćenje pacijenta;
  • Kad parametri funkcije jetre dođu na normalne vrijednosti postepeno lijekove uvoditi u terapiju, slijedeći naredne preporuke:
  • Isoniazid - ponovo uvesti sa50 mg dnevno, te postupno povećati na 300 mg (svaka 2-3 dana po 50 mg, ako nema reakcije);
  • Rimfampicin 75 mg na dan, povećati na 300 mg (povećavati dozu po 75 mg svaka 2-3 dana, ako nema reakcije)
  • Pyrazinamid započeti sa 250 mg na dan, povećati na 1 g (stupnjevito povećavati po 250 mg svaka 2-3 dana)
  • Ako nema dodatnih reakcija nastaviti sa redovnom terapijom
  • Ako ima dodatne reakcije, izostaviti ponovo dodatne lijekove i promjeniti na alternativni režim;
  • Ako postoji netolerantnost na pyrazinamid koristiti izoniazid i rifampicin 9 mjeseci, a etambutol 2 mjeseca.
    • Izoniazidu se dodaje pyridoxin radi prevencije periferne neuropatije.
    • Etambutol može izazivati optičku neuropatiju, te se u rizičnim slučajevima koriste manje doze. Tokom terapije potrebna je kontrola vida;
    • Izoniazid može izazvati psihotičke reakcije, ili pogoršati već postojeću psihozu.


Tuberkuloza i HIV  

Režimi liječenja Tuberkuloze je isti kod pacijenata koji su HIV pozitivni kao i kod pacijenata koji su HIV negativni. Naime daje se standardni režim od 4 lijeka u inicijalnoj fazi a zatim dva lijeka u nastavku terapije. Smrtni ishod tokom liječenja je učestaliji kod pacijenata zaraženih HIV-om. Pojava recidiva bolesti je također češća kod   pacijenata zaraženih HIV-om. Kod ovih pacijenata postoji veća učestalost za milijarnu bolest. Bolji rezultat u liječenju ovakvih pacijenata postižemo sa režimom u koji je uključen rifampicin. Pacijenti istovremeno zaraženi sa TBC i HIV-om moraju biti smatrani zaraznim pri svakom prijavljivanju dok se ne dokaže suprotno. Liječe se odvojeno od drugih pacijenata. Kod pacijenata zaraženih HIV-om (nedavno otkriven HIV) obično se počinje prvo sa terapijom tuberkuloze pa tek onda HIV-a. Antiretroviralna terapija obično počinje poslije (nema konsenzusa o tome kada).


Dijabetes i TBC

Rizik od tuberkuloze kod pacijenata koji boluju od dijabetesa jer oni spadaju u kategoriju osjetljivije populacije za tuberkulozu. Voditi računa o tome da rifampicin smanjuje učinkovitost sulfonilureje.

Rezistencija na lijekove
Pojavljuje se u manje od 2% slučajeva kod pripadnika bijele rase sa većim nivoom u etnički manjinskim grupama. Rezistencija može biti na pojedinačni lijek, a istovremena rezistencija na rifampicin i iziniazid naziva se multirezistenicija (MDR – Multi Drug Resistance).
  • Otpornost na Isoniazid se javlja do 6% kod pacijenata porijeklom iz Afrike i Indije;
  • MDR je kod HIV pozitivnih pacijenata četverostruko češća;
  • Lijekovi druge linije su generalno manje toksični ali i sa manjim djelovanjem nego lijekovi prve linije i zbog toga je liječenje od otpornosti na lijek otežano;
  • Početni režim ovisi uglavnom od učestalosti otpornosti na lijekove u zajednici i treba se mijenjati ovisno lokalnom uzorku osjetljivosti na lijekove;
 

MDR tuberkuloza

Definira se kao rezistencija na izoniazid i rifampicin. Liječenje MDR-a je kompleksno i dugotrajno, u principu 1-2 godine. Svakom BK pozitivnompacijentu potrebno je uraditi test na senzitivnost prema prvoj liniji lijekova za tuberkulozu. Brzi molekularni testovi za test rezistencije na isoniazid i rifampicin trebaju biti urađeni svim pacijentima, pogotovo onima kod kojih se sumnja na MDR.
Faktori rizika za MDR:
  • Prethodni neuspješni tretman TBC;
  • HIV pozitivni pacijenti;
  • Kontakt sa MDR-TBC pacijentima;
  • Muškarci dobi 25-44 godine;
U tabeli 3.32f Prikazane su terapijske šeme liječenja MDR TBC.


Latentna TBC infekcija

Definiran kao TBC kod koje pacijent nema simptome, uz izrazito pozitivan tuberkulinski kožni test ili test Quantiferon.
Neki put je potrebno razlučiti da li je slučaj latentna tuberkuloza ili aktivna bolest.
  • Kod aktivne bolesti sem pozitivnog tuberkulinskog testa prisutne su i promjene na RTG-u pluća, te simptomatologija bolesti.
  • Latentna infekcija s BK – u organizmu je pristan vrlo mali broj BK. U ovim slučajevima je opravdano davati profilaksu, koja smanjuje rizik od nastanka aktivne TBC do 90%.
  • Kod HIV pozitivnih osoba tuberkulinski test može biti lažno negativan zbog opće anergije organizma. Prema važećim vodičima potrebno je praćenje bolesnika, ali ne i kemoprofilaksa, jer se ovakvim postupkom povećava rizik od MDR TBC.
  
Tabela 3.32f Lijekovi za MDR TBC
Lijek
Doza
Potencijalne nuspojave
Amikacin
15 mg/kg
Tinitus, ataksija, renalna insvertigo
Azithromycin
500 mg dnevno
GI tegobe
Capreomycin
15 mg/kg
Kao i za amikacin
Ciprofloxacin
750 mg 2 x dnevno
Trbušne tegobe, glavobolja, interakcija lijekova
Clatithromycin
500 mg 2 x dnevno
GI tegobe
Ethionamide
(ili protionamide)
<50 kg: 375 mg 2 x dnevno
≥50 kg: 500 mg 2 x dnevno
GI tegobe, hepatitis, izbjegavati u trudnoći
Kanamycin
15 mg/kg
Kao i za amikacin
Ofloxacin
400 mg 2 x dnevno
Trbušne tegobe, glavobolja
PAS
10 mg dnevno ili
5 mg 2 x dnevno
GI tegobe, groznica, osip, hepatitis
Rifabutin
300 – 450 mg dnevno
Kao i za rifampicin. Uveitis (posebno kod HIV infekcije) sa interakcijom lijekova, npr:. s makrolidima
Streptomycin
15 mg/kg
(max doza 1 g dnevno)
Kao i za amikacin
Thiacetazone
150 mg
GI tegobe, osip, konjuktivitis, vertigo. Izbjegavati kod HIV pozitivnih (rizik od Stevens-Johnsonovog sindroma)
   
Kemoprofilaksa se preporučuje za osobe koje su visokoreaktivne u tuberkulinskom testu ili testu Quantiferon, i kod kojih je isključena aktivna tuberkuloza, u slijedećim slučajevima:
  • U osoba mlađih od 35 godina, kod kojih je tuberkulinski test prethodno bio negativan (ili nepoznatog rezultata), a osoba je bila u kontaktu s aktivnim TBC bolesnikom;
  • Bez obzira na starost kemoprofilaksa je indicirana kod latentne infekcije sa tuberkulozom u bolesnika, koji duže vrijeme trebaju liječenje sa glukokortikoidima (doze odgovaraju najmanje 15 mg prednizolona dnevno utrajanju više od 4 sedmice) ili druge imunosupresivne lijekove; osobe, koje budu liječene sa inhibitorima TNF-alfa; kandidati su za trasnsplantaciju organa ili tkiva.
  • HIV pozitivni pacijenti koji su bili u kontaktu s BK pozitivnim bolesnicima u direktnom preparatu;
  • Djeca do 16 godina s viskopozitivnim tuberkulinskim testom, koja nisu dobila BCG vakcinu;

Režimi lijekova u hemoprofilaksi:  
  • Rifampicin i isoniazid 3 mjeseca (3HR);
  • Isoniazid dnevno 6 mjeseci (6H);
  • Kod osoba sa HIV-om (6H);
  • Pacijentima koji imaju rezistencu na isonijazid (6R).TBC i anti TNF liječenje Svi pacijenti koji su kandidati za liječenje sa anti-TNF antitijelima trebajo biti pregledani na aktivnu ili latentnu tuberkulozu (klinički pregled, grudni radiogram i tuberkulinski ili Quantiferon test).  
  • Pacijenti s patološkim RTG-om pluća, sa znacima ranijeg tuberkuloznog procesa, ili oni sa historijom vanplućne tuberkuloze koji su bili pravilno liječeni mogu početi sa anti-TNF terapijom, ali je potrebno praćenje RTG-a pluća svaka 3 mjeseca. Pacienti sa latentnom okužbom trebaju prije pošteka primanja anti-TNF primiti kemoprofilaksu.
  • Anti-TNF je monoklonsko antitijelo na TNF (Tumor Necrosis Factor). Koristi se za liječenje reumatoidnog artritisa (RA), Chronove bolesti, artropatija kod psorijaze i juvenilnog artritisa. Budući da je TNF vrlo važan citokim u reakcijama odbrane (imunim reakcijama organizma), za očekivati je da će značajno smanjiti otpornost organizma na infekcije. Dokazano je znatno češća reaktivacija TBC ili de novo bolest.
Ako pacijent razvije TBC, dok je na anti-TNF terapiji liječi se punim standardnim antituberkuloznim režimom terapije. Anti-TNF se može nastaviti ako je neophodno kasnije.


Literatura:
  1. World Health Organization: Global tuberculosis control 2009: Epidemiology, strategy, financing (WHO/HTM/TB/2009.411). Geneva: World Health Organization, 2009.
  2. Arentz M, Hawn TR: Tuberculosis infection: Insight from immunogenomics.
  3. Drug Discov Today Dis Mech 4:231–236, 2007.
  4. Flynn JL, Chan J: Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol 19:93–129, 2001.
  5. Raviglione MC: Facing extensively drug-resistant tuberculosis—a hope and a challenge. N Engl J Med 359:636–638, 2008.
  6. Barksdale L, Kim KS: Mycobacterium. Bacteriol Rev 41:217–372, 1977.
  7. Wayne LG: Microbiology of tubercle bacilli. Am Rev Respir Dis 125:31–41, 1982.
  8. Tiwari RP, Hattikudur NS, Bharmal RN, et al: Modern approaches to a rapid diagnosis of tuberculosis: Promises and challenges ahead. Tuberculosis (Edinb) 87:193–201, 2007.
  9. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:7–10, 2009.
  10. Telzak EE, Sepkowitz K, Alpert P, et al: Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med 333:907–911, 1995.
  11. Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, et al: Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 359:563–574, 2008
  12. ME, Matchaba PT, Volmink J: Corticosteroids for tuberculous pleurisy. Cochrane Database Syst Rev (4):CD001876, 2007.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.