utorak, 26. siječnja 2016.

Vaskulitisi i pluća

(Mitja Košnik, Ema Mušič)
Vaskulitisi predstavljaju heterogenu grupu rijetkih bolesti, za koje su karakteristični neutrofilni infiltrati vaskularnog zida i okolnog alveolarnog intersticija. Obično je prisutna fibrinoidna nekroza krvnih žila. Infiltrati mogu nekrotizirati. Upala krvnih žila sa  nekrozom u granulomima uzrok je krvarenja u tkivu i hemoptize. Difuzne alveolarne hemoragije mogu predstavljati urgentno stanje.

Etiologija
Vaskulitis pluća obično je dio sistemskog vaskulitisa. Sistemski vaskulitisi, koji zahvataju i pluća, uglavnom se odnose na male krvne sudove (venule, kapilare, arteriole). Oni su u vezi sa prisutnošću ANCA antitijela. Plućni vaskulitisi malih žila intersticija izazivaju  upale dišnih puteva i sluznice. U krioglobulinemiji i IgA vaskulitisu malih krvnih žila (stari naziv: Henloch-Schönlein sindrom) vaskulitis pluća je rijedak. I vaskulitisi velikih krvnih žila rijetko zahvataju pluća (tabela 3.38).
                                                   
Tabela 3.38 Klasifikacija plućnih vaskulitisa
Primarni vaskulitis
Zahvaćenost  pluća
ANCA

MALI KRVNI SUDOVI
Granulomatoza sa poliangitisom (Wegenerova granulomatoza)
Često
c-ANCA u 75%,
p-ANCA u 15%
Eozinofilna granulomatoza sa poliangitisom (Churg Strauss sindrom)
Često
p-ANCA u 70%
Mikroskopski poliangitis
Često
p-ANCA u 80%
Goodpasterova bolest
Često
p-ANCA u 20%

KRVI SUDOVI SREDNJE VELIČINE
Nodozni poliarteritis
Rijetko
Negativna

VELIKI KRVNI SUDOVI
Gigantocelularni arteritis
Rijetko
Negativna
Takayasu arteritis
Često
Negativna


Patogeneza
Imunološka događanja - koja rezultiraju oštećenjem endotela krvnih žila i posljedičnom upalom krvnih žila:
  • taloženje imunih kompleksa u zidovima krvnih žila
  • djelovanje antitijela protiv endotelnih ćelija
  • aktivacija ćelijskog imunog odgovora; u vaskulitisima sa granulomima
  • oštećenja endotelnih ćelija, posredovana djelovanjem antitijela na antigene koji se nalaze u citoplazmi neutrofila (ANCA).

ANCA su direktno uključena u patogenezu vaskulitisa. Sudjeluju u aktivaciji neutrofilnih leukocita, koji zatim slijede različite puteve oštećenja endotelnih stanica. ANCA se vežu za  proteinazu 3 (PR3) i mijeloperoksidazu (MPO) na vanjskoj membrani neutrofilnih leukocita i izazivaju oslobađanje sastojaka iz granula i toksičnih metabolita kisika, omogućuju vezanje neutrofila na aktivirane endotelne ćelije na čijoj površini su također prisutni PR3 i MPO. Pored toga što se ANCA vežu na površinu endotelnih ćelija, direktno izazivaju aktivaciju komplementa koji oštećuje endotelne ćelije.

Nivo ANCA u serumu određuje se pomoću imunofluorescentnog skrining testa na ljudskim neutrofilnim leukocitima. Nastaju dvije vrste imunofluorecencije:
  • citoplazmatska C-ANCA
  • perinuklearna (okolojedarna): p-ANCA

c-ANCA se vezuju za PR3 u citoplazmi neutrofilnih granulocita. Prisutni su u serumu pacijenata s granulomatoznim poliangitisom (Wegenerova granulomatoza). Antitijela koja daju sliku p-ANCA, prepoznaju MPO i obično su pokazatelj sistemskog nekrotizirajućeg  vaskulitisa kao što je mikroskopski poliangitis ili eozinofilna granulomatoza s poliangitisom (Churg-Straussov sindrom). Atipična ANCA posebna su podskupina ANCA antitijela sa p-ANCA tipom imunofluorescencije, koja ne prepoznaju PR3 niti MPO. Atipična ANCA, koja se vežu za katepsin G, laktoferin i elastazu ili za druge specifične antigene, važan su serološki marker hroničnih upalnih bolesti crijeva - poput ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti ili autoimunog hepatitisa ili sklerozirajućeg holangitisa.
Postoji snažna povezanost između antitijela na PR3 i njihove aktivnosti u granulomatoznom poloiangitisu (Wegenerovoj granulomatozi). Promjene u razinama ANCA obično su povezane s različitom aktivnošću bolesti. Stoga su ANCA važan dodatak pri dijagnostičkoj obradi bolesnika, pomoć pri donošenju odluka za rano liječenje i važan parametar za praćenje učinka liječenja.

Klinička slika
Simptomi vaskulitisa nespecifični su: gubitak težine, subfebrilnost. Prominentni simptomi su dispneja i hemoptize. Dodatno se razvijaju simptomi i znaci oštećenja raznih organa i organskih sistema (Tabela 3.39).

Tabela 3.39 Klinički znaci oštećenja raznih organa u sklopu sistemskog vaskulitisa
Organski sistem
Simptomi i znaci
Opšti
  • slabost
  • povišena temperatura
  • anoreksija
  • gubitak težine
  • umor
  • noćno znojenje
Skeletno-mišićni sistem

  • artralgija
  • artritis
  • mijalgija
Koža i sluznice

  • različiti osipi po koži
  • ulceracije, nekroze
Bubreg

  • periferni edemi
  • povišen krvni pritisak
  • promijenjen urin (pjenušav, tamna boja)
Respiratorni sistem

  • krvarenje iz nosa
  • dispneja
  • hemoptiza
Periferni nervni sistem

  • parestezija
  • oslabljena mišićna snaga
Cirkulacija

  • klaudikacije u vilicama
  • klaudikacije u ekstremitetima
Probavni sistem

  • bol u stomaku
  • mučnina, povraćanje
  • proljev
  • krvarenje iz gastrointestinalnog trakta
Centralni nervni sistem

  • glavobolja
  • smetnje vida
  • poremećaj svijesti ili mentalni poremećaji
  • konvulzije
  • oštećenje kranijalnih nerava
  • moždani udar
Srce

  • perikarditis
  • srčana insuficijencija
  
Dijagnoza
Od laboratorijskih parametara obično su izraženi znakovi sistemske upale: ubrzana je sedimentacija eritrocita, povišena je vrijednost C-reaktivnog serumskog proteina, na hemogramu normocitna anemija i trombocitoza, na proteinogramu poliklonalna  gamopatija, snižen je serumski albumin. U krvi  je prisutna  hipoksemija. Ispitivanja  plućne funkcije pokazuju restriktivan poremećaj, difuzija CO je blago povišena zbog ekstravazacije eritrocita. U urinu su prisutni proteini, krv i cilindri. Prisutna su autoantitijela, uglavnom ANCA.
Rentgenska slika nije specifična. Vaskulitisni infiltrati u slučaju upala malih krvnih žila rasprostranjeni su u obliku ovalnih lezija raspoređenih duž krvnih žila. Područja nekrotizirajućeg vaskulititisa konfluiraju u veće lezije koje se raspadaju, slično abscesu.
Za konačnu dijagnozu potreban je histološki pregled bioptičkih uzoraka zahvaćenog tkiva (koža, mišić, temporalne arterije, nerva, bubrega, pluća) ili indirektni dokaz vaskulitisa pomoću angiografije (okluzija krvnih žila, aneurizma, abnormalnosti vaskularnog zida). Histološka i imunohistohemijska slika prikazuje inflamatorne promjene zida krvnog suda i njegove okoline sa imunim depozitima. Histološka slika karakteriše se krvarenjem u obliku siderinskoga pigmenta kojeg su fagocitirali alveolarni makrofazi. Bronhoalveolarni lavat također sadrži alveolarne makrofage sa hemosiderinom.

Liječenje
Lijekovi izbora su glukokortikoidi i imunomodulatorni agensi. U ograničenoj formi  poliarteritisa, pri čemu nisu zahvaćeni unutarnji organi, kao i gigantocelularnom arteritisu, Takyasu arteritisu, općenito su učinkoviti glukokortikoidi. Indikacije za upotrebu  imunomodulatornih  agenasa (npr. ciklofosfamid, ciklosporin, azatioprin itd.) su:
  • brzo progresivna bolest sa zahvatanjem unutarnjih organa (posebno bubrega, pluća, crijeva i srca);
  • neučinkovito liječenje glukokortikoidima;
  • u onim slučajevima gdje je za održavanje mirnog stanja avaskulitisa potrebno primijeniti visoke doze glukokortikoida.
Liječenje infuzijama hiperimunih gama globulina i novije anticitokinske lijekove koristimo samo kod pacijenata sa vaskulitisom koji ne reagiraju na osnovnu terapiju.

Granulomatoza sa poliangitisom 

(stari naziv: Wegenerova  granulomatoza)
Granulomatoza sa poliangitisom zahvata uglavnom gornji i donji respiratorni trakt. Praćena je nekrotizirajućim vaskulitisom malih i srednjih arterija. Gotovo uvijek zahvata pluća, a obično se pridružuje i slika fokalnog nekrotizirajućeg glomerulonefritisa. Kod većine bolesnika prisutna su ANCA, uglavnom c-ANCA usmjerena protiv PR3. Tok bolesti je heterogen, kod nekih teče sporo i suptilno, s dugim periodima bez kliničkih problema, razvijeni oblik bolesti nastaje tek nakon nekoliko mjeseci ili godina, dok se kod drugih već za nekoliko sedmica razviju po život opasna oštećenja organa.

Epidemiologija
Prevalenca bolesti je 25 do 50 bolesnika na milion. Bolest obično počinje između 40. i 50. godine. Oba pola pogođena su podjednako često.

Klinička slika
Kod većina bolesnika u početku se pojave nespecifični i opći simptomi kao što su slabost, gubitak težine, vrućica i noćno znojenje, kojim se zatim pridruže znaci oboljenja gornjeg respiratornog trakta.

Oboljenja gornjeg respiratornog trakta
Bolest gotovo uvijek počinje u gornjem respiratornom traktu. Razvija se hronični sinusitis (bol, granulomi u sinusima koji mogu djelovati lokalno destruktivno, što može rezultirati fistulom), hronični rinitis sa ulceracijama   nosa (krvavi iscjedak neprijatnog mirisa iz nosa, moguća je perforacija nosnog septuma do sedlaste deformacije nosa). Često se vide rane na sluznici usne šupljine. Usljed blokade  Eustahijeve cijevi granulomima može se razviti hronični serozni otitis media. Granulomi na glasnicama uzrokuju promuklost, zbog vaskulitisa u bronhima dolazi do stenoze i može se razviti stridor. Takav oblik bolesti može trajati nekoliko tjedana, čak i godina.

Oboljenje pluća
Hronični neproduktivni kašalj, dispneja, hemoptIze i pleurična bol odraz su  vaskulitisa i stvaranja granuloma u donjim respiratornim putevima i parenhimu pluća. Granulomatozna tkivo može zatvoriti lumen bronha prouzrokujući atelektazu određenog segmenta pluća. Posljedica širenja upale u alveole, bilo kao kapilaritis bilo kao nekrotizirajući granulomatozni pneumonični proces, jeste naglo pogoršanje funkcije pluća i loša prognoza. Na plućima se rendgenski vide infiltrati, koji mogu kavitirati. Također se lako razvije  plućna fibroza.


Oboljenje bubrega javlja se kod 75% bolesnika. Na to ukazuje proteinurija, hematurija i cilindrurija u mokraći, koja može veoma brzo pogoršati kliničku sliku do progresivnog zatajenja bubrega zbog razvoja akutnog fokalnog glomerularnog nekrotizirajućeg kapilaritisa sa formiranjem polumjeseca.

Oči su zahvaćene kod 50% bolesnika. Može doći do keratitisa, konjunktivitisa, skleritisa i episkleritisa ili uveitisa.

Većina pacijenata ima generaliziranu mialgiju i artralgiju, rijetko se razvije neerozivni artritis, pogotovo velikih zglobova gornjih ekstremiteta, koji može imitirati sliku reumatoidnog artritisa. Kod polovine bolesnika razvijaju se kožne lezije, najčešće opipljiva purpura sa središnjom nekrozom. Također mogu nastati papule, infarkti i pojedinačni ulkusi.

Oštećenje nervnog sistema najčešće je prisutno sa slikom mononeuritisa ili distalnom simetričnom polineuropatijom, dok su ostala oštećenja centralnog nervnog sistema rijetka (vanjski oftalmoplegija, konvulzije, meningealna oštećenja, moždani udar).

Oštećenja srca. Zbog granuloma u provodnom sistemu srca - može doći do aritmije. Mogući su perikarditis i koronarni arteritis.

Dijagnoza
Značajna je klinička slika u kojoj postoje opći znakovi, znakovi oštećenja  gornjeg i donjeg respiratornog trakta u kombinaciji sa oštećenim bubrezima. Laboratorijski su prisutni nespecifični znaci sistemske upale (normocitna normohromna anemija, leukocitoza sa neutrofilijom bez eozinofilije, thrombocitoza, ubrzana sedimentacija eritrocita, povećan C reaktivni protein, poliklonalna hipergamaglobulinemija), više od 50% pacijenata imaju reumatoidni faktor. U urinu možemo naći eritrocituriju ili eritrocitne cilindre. U ispitivanju plućne funkcije nalazimo restriktivni poremećaj ventilacije i povećanje difuzijskog koeficijenta. Osjetljiv i specifičan marker bolesti su c-ANCA, prisutna u 90% bolesnika. Dijagnozu postavimo histološki biopsijom sluznice nosa, a rijetko je potrebna biopsija donjih respiratornih puteva i pluća. Histološki pregled bioptičkih uzoraka može ukazati na prisutnost granulomatozne upale, nekroze, vaskulitisa, imunohistohemijski upalni proces je neznačajan. U bronhoalveolarnom ispirku nalazi se mnoštvo neutrofila.

Za dijagnozu su potrebna najmanje dva kriterijuma:
  • upala nosne šupljine ili usne šupljine (ulkusi, gnojna sekrecija iz nosa);
  • rentgenske promjene na plućima (čvorovi, trajni infiltrati ili kavitacija);
  • promijenjen nalaz mokraćnog sedimenta (mikroskopska hematurija ili prisutnost eritrocitnih cilindara);
  • histološki vidljiva granulomatozna upala u zidu arterija ili okolnog područja.

Diferencijalna dijagnoza
Infekcija sa povišenom tjelesnom temperaturom, povećani parametri upale i radiografski nalaz infiltrata na plućima glavni su diferencijalno dijagnostički problem. Rentgenska slika slična je nalazu tuberkuloze. Također je sličan tok kod vaskulitisa malih krvnih sudova.

Liječenje
Indukcijsko liječenje počinje kombinacijom pulsatilnog liječenja ciklofosfamidom  (0,5-1,0 g/m2 površini tijela/mjesec 3-6 mjeseci do remisije) i glukokortikoida (metilprednizolona 0,8 mg/kg/dan do 64 mg/dan, onda se polako smanjuje doza do potpunog ukidanja ukidanje ili doze održavanja od
4 mg/dan za 6-9 mjeseci u ukupno). U težim oblicima bolesti (brzo progresivni glomerulonefritis, teška oštećenja respiratornog sistema) bolesnik u početku dobija puls metilprednizolona (7-15 mg/kg do maksimalno 500-1000 mg/dan tri uzastopna dana). Kod ovakvih slučajeva dolazi u obzir ​​kombinovana  terapija sa plazmaferezom. U slučaju lošeg odgovora na tu terapiju dolazi u obzir ​​ciklofosfamid sa dnevnom oralnom dozom (1,5-2 mg/kg/dan).
Nakon postignute remisije bolesti (obično unutar 3-6 mjeseci) potrebno je daljnje održavanje terapije (barem 12-18 mjeseci) da bi se smanjio rizik od recidiva. Koristi se metotreksat (20-25 mg/tjedan), kod bolesnika s bubrežnom insuficijencijom i azatioprin (2 mg/kg/dan, godinu dana nakon uvođenja terapije indukcije 1,5 mg/kg/dan), zajedno s niskim dozama glukokortikoida (metilprednizolona 4-6 mg/dan).

Prognoza
Liječenjem je moguće postići potpunu stabilizaciju bolesti kod 75% bolesnika. Pogoršanja su česta, ona se javljaju kod 50% bolesnika. Prognoza je lošija kod  bolesnika s oštećenjem bubrega.


Mikroskopski poliangitis 

Mikroskopski poliangitis nekrotizirajući je vaskulitis malih krvnih žila koji oštećuje prvenstveno bubrege, ali i kožu, pluća i crijeva. Bolest je karakterizirana prisustvom ANCA, obično p-ANCA, usmjerenim protiv MPO.

Epidemiologija
Godišnja incidenca bolesti procjenjuje se na 2-8 bolesnika na milion ljudi. Ljudi najčešće obole u dobi od 40 do 60 godina.

Klinička slika
Bolest obično počinje općim nespecifičnim simptomima.
Glomeruli bubrega pogođeni su kod skoro svih bolesnika, o čemu svjedoče proteinurija, hematurija i cilindrurija. Samo mali procenat bolesnika doživi krajnju fazu bubrežne insuficijencije.
Kašalj, pleuralna bol, dispneja ili hemoptiza ukazuju na oštećenje pluća koje je prisutno kod više od polovine bolesnika. Najteža komplikacija jeste alveolarno krvarenje - koje može biti vrlo obilno, dovesti čak i do smrti. Na rentgenu se vide atelektaze i alveolarni infiltrati.
Zahvaćenost kože obično se manifestuje osipom u obliku palpabilne purpure; mogu postojati manja krvarenja, livedo reticularis, ulceracije ili infarkti. Česte su simetrične artralgije, rjeđi  su ostali nedeformišući artritisi.

Dijagnoza
Sistemski upalni procesi odražavaju se na opće laboratorijske markere upale. ANCA su prisutni u gotovo svih bolesnika, 60 do 85% njih ima p-ANCA (anti-MPO, većina od njih su bolesnici sa zahvaćenošću pluća), dok su kod drugih prisutni c-ANCA. Za konačnu dijagnozu potrebna je biopsija zahvaćenog organa. U plućima su intersticijske promjene u čijim infiltratima dominiraju neutrofili i hemoragije. Patohistološki su u zahvaćenom tkivu vidljive segmentalne nekroze krvnih žila, imunohistološki je beznačajan imuni proces, ili uopće nema imunih depozita, ili su vrlo rijetki. Bronhoalveolarni ispirak karakteriše neutrocitoza.

Diferencijalna dijagnoza
Klinička slika i rendgenski nalaz plućnih promjena slični su granulomatozi sa poliangitisom.

Liječenje Pristup liječenju mikroskopskih poliangiitisa isti je kao kod liječenja  granulomatoze sa poliangitisom.

Prognoza
75% bolesnika koji se liječe postignu potpunu remisiju, kod 50% recidivira, čak i nakon nekoliko godina dugog perioda remisije.


Eozinofilna granulomatoza s poliangitisom  (Churg-Strauss sindrom)

Eozinofilna granulomatoza s poliangitisom (alergijski angitis i granulomatoza)  označava kombinaciju astme, eozinofilije i vaskulitisa. Eozinofilima bogato granulomatozno zapaljenje respiratornog  sistema, kome je pridružen nekrotizirajući vaskulitis malih i srednjih arterija, uglavnom zahvata pluća, a slabije druge organe.
Epidemiologija
Godišnja incidenca procjenjuje se do 4 bolesnika na milion ljudi. Oba spola obolijevaju podjednako često. Može početi u bilo koje vrijeme između 15 i 70 godina.
Klinička slika
Tipična slika bolesti ima tri faze: počinje se s astmom, a zatim se razvija u krvi i tkivima eozinofilija, onda se razvija sistemski vaskulitis. Astma prethodi vaskulitisu, najčešće godinama (8 godina).
Na početku razvoja općih znakova (povišena tjelesna temperatura, gubitak tjelesne težine), rentgenski se u 50% pacijenata već vide plućni infiltrati različite veličine, ili čak difuzno oštećenje intersticija pluća. Moguća su i obilna krvarenja u plućima. Oštećenje perifernog nervnog sistema obično se očituje mononeuritisom, ali i simetričnom polineuropatijom. Od ostalih organa često je zahvaćena koža (potkožni čvorići, petehije, purpura, infarkti) i crijeva (gastrointestinalne smetnje i bol u trbuhu, infarkti sa perforacijom).
Dijagnoza
Na rentgenskom snimku vidljivi su obostrani periferni infiltrati. HRCT prikaže  sliku mliječnog stakla,  noduse u plućima, zadebljanje zidova bronha ili alveolarno krvarenje. U krvi je prisutna eozinofilija. 50-70% pacijenata imaju ANCA, obično p-ANCA, rijetko su prisutna c-ANCA. U  BAL-u je izražena eozinofilija. Histološki pregled otkriva infiltraciju tkiva eozinofilima, nekrotizirajući angitis i granulome.
Za dijagnozu su potrebna četiri kriterija koja omogućavaju osjetljivost od 85,0% i specifičnost 99,7%.
  • astma
  • eozinofilija u diferencijalnoj krvnoj slici (više od 10%)
  • mononeuritis ili polineuropatija
  • rentgenski vidljiva zasjenjenja ili prolazni plućni infiltrati
  • bol ili prisustvo sjena na rtg-u paranazalnih sinusa
  • histološki vidljivo nakupljanje eozinofila izvan krvnih sudova

Diferencijalna dijagnoza
U razmatranju treba biti akutna (Löfflerov sindrom) i hronična eozinofilna upala pluća kod kojih nema vanplućnih manifestacija. Za hipereozinofilni  sindrom karakteristična je visoka eozinofilija (> 20 x 109/L), eozinofili su morfološki izmijenjeni, i rijetko je udružena sa astmom ili očiglednim vaskulitisom.

Liječenje
Učinkovite su visoke doze glukokortikoida (metilprednizolon 0,5-1,5 mg/kg/dan uz postupno smanjenje, kod nekih bolesnika potrebna je dugotrajna terapija održavanja s malom dozom), pri zahvaćenosti više organa pulsna doza (metilprednizolona 1g/dan tri dana za redom). Ukoliko nema odgovora, učinkovita je kombinacija sa ciklofosfamidom, azatioprinom ili visokim dozama hiperimunih gama globulina. Za liječenje astme koristimo inhalacione  glukokortikoide i dugodjelujuće beta agoniste.

Prognoza
Visokim dozama glukokortikoida postiže se dugoročna stabilizacija bolesti kod 60% pacijenata. Kombinovana terapija imunomodulatornim agensima potrebna je kod manje od 20% pacijenata. Prognoza je najbolja u ograničenom obliku bolesti (živci, mišići), ali se pogoršava ukoliko postoji oštećenje bubrega, probavnog sistema i centralnog nervnog sistema.

 

 

Urtikarijski vaskulitis

Urtikarijski vaskulitis bolest je koja se manifestuje urtikama kože, u kojoj su, za razliku od alergijske i kronične idiopatske urtikarije, kožne lezije često bolne ili peckaju, traju više od jednog dana i ostavljaju hiperpigmentacije. Bolest može biti ograničena na kožu, ali se kožnim promjenama mogu pridružiti oštećenja ostalih sistema (artralgije i artritisi, angioedem, glomerulonefritis, uveitis, episkleritis, oštećenja respiratornog i/ili gastrointestinalnog trakta). Manje povoljan tok sa sistemskim oštećenjima uobičajen je u slučajevima kada je bolest povezana s smanjenim nivoom serumskog komplementa (hipokomplementni urtikarijski vaskulitis). Histološki je leukocitoklastički vaskulitis malih krvnih žila, uglavnom postkapilarnih venula sa granuliranim depozitima C3, C1q i imunoglobulina  i fibrina u vaskularnom zidu. Liječenje obično počinje antihistaminicima, u zavisnosti od vrste organa koji je zahvaćen - dodaje se imunomodulirajući agens (glikokortikoidi, dapson, kolhicin, azatioprin, ciklofosfamid).



 

Goodpasterov sindrom

Goodpasterov sindrom je plućno-bubrežni sindrom koji uključuje brzo progresivni glomerulonefritis, plućne hemoragije i prisustvo antitijela protiv glomerularne bazalne membrane (anti-GBM).

Epidemiologija
Incidenca je 1 slučaj na milion stanovnika godišnje. Najčešće se razvija u trećoj i šestoj deceniji života, a muškarci češće obolijevaju.

Etiopatogeneza
 Goodpasterov sindrom nastaje zbog formiranja autoantitijela protiv antigena glomerularne bazalne membrane (Goodpasterov antigen). Antigen se nalazi u alfa-3 lancu kolagena tipa IV. Isti antigen također je prisutan na bazalnoj membrani alveola, pleksus horioideusa i oka. Čini se da vanjski faktori pokreću oštećenje bazalnih membrana alveola i glomerula. Ekspozicija antigenskih epitopa kod osjetljivih pojedinaca će uzrokovati nastanak autoantitijela. Anti-GBM antitijela (obično IgG tip) linearno se vežu za antigenske epitope duž bazalne membrane. Sa formiranjem imunih kompleksa i aktivacijom komplementa aktivira se upala koja oštećuje tkiva glomerula bubrega i alveole pluća.

Klinička slika
Bolest često započne nakon preležane virusne infekcije. Kod većine bolesnika klinička slika je u prvom redu brzo progresivni glomerulonefritis i plućne hemoragije. Kod oko jedne trećine prisutan je samo glomerulonefritis. Rijetko su zahvaćena samo pluća. Većina navodi opće simptome: umor, depresiju i smanjenu fizičku sposobnost koja je odraz sideropenijske anemije zbog krvarenja u plućima. Klinička slika može podsjećati na plućni edem ili upalu pluća. Najčešća klinička slika bubrežne bolesti je brzo progresivni glomerulonefritis koji se očituje akutnom bubrežnom insuficijencijom, bubrežnim sedimentom urina i proteinurijom ispod nefrotskog praga.

Dijagnoza
Goodpasterovog sindroma temelji se na dokazivanju cirkulišućih antitijela anti-GBM u krvi. Određivanjem titra anti-GBM određujemo aktivnost bolesti i procjenjujemo učinkovitost liječenja. Plućna hemoragija može se dokazati prisutnošću siderofaga u sputumu. Difuzni koeficijent za CO povećan je zbog prisustva hemoglobina u alveolama. Otvorena biopsija pluća obično prikazuje alveole ispunjene eritrocitima, siderofage i fibrinske naslage. Imunohistohemijski se mogu otkriti linearni depoziti IgG duž alveolarne bazalne membrane.

Liječenje
Glukokortikoidi (metilprednizolon, prva pulsna doza 30 mg/kg ili  500-1000 mg iv tri uzastopne doze, a zatim 0,8 mg/kg/dan oralno) su posebno efikasni u liječenju plućnih promjena i zaustavljanju plućnih krvarenja, ali nemaju dokazani učinak na promjene u bubrezima. Stabiliziranje ili poboljšanje funkcije bubrega može se očekivati u bolesnika kod kojih osim glukokortikoida dodamo jedan od citotoksičnih lijekova i intenzivno ih tretiramo plazmaferezom. Od citotoksičnih lijekova, koji sprečavaju daljnju proizvodnju antitijela, uglavnom koristimo ciklofosfamid (2-3 mg/kg/dan).

Prognoza
Sa opisanim liječenjem većina bolesnika preživi akutnu bolest.


Rijetki plućni vaskulitisi

Nodozni poliarteritis je sistemski nekrotizirajući vaskulitis, uglavnom srednjih arterija. Promjene se najčešće javljaju na mjestima gdje se granaju krvne žile. Vaskulitis također može zahvatiti sve organe, ali najčešće su pogođeni bubrezi, crijeva, koža, periferni živci i zglobovi. Oštećenja pluća su rijetka. Nodozni poliarteritis uglavnom je idiopatski, ali se kao sekundarni vaskulitis najčešće pojavljuje kod zaraženih hepatitisom B.

Klinička slika
Kliničke karakteristike nodoznog poliarteritisa su opći znaci i multiorganska oštećenja sa razvojem multiplog mononeuritisa.

Dijagnoza
Ne postoje specifični laboratorijski testovi. Prisutni su znaci sistemske upale. ANCA su rijetko prisutna, obično ukazuju na istovremeni razvoj vaskulitisa malih krvnih žila. Važnu ulogu u postavljanju dijagnoze ima histološki pregled zahvaćenog tkiva (biopsija kože i suralnog živca, mišića, bubrega, testisa ili temporalne arterije) koji otkriva prisutnost granulocita u zidu malih i srednjih arterija i angiografija, posebno mezenterijalnih, bubrežnih jetrenih arterija, koja pokazuje aneurizmu ili začepljenje visceralnih arterija.

TAKYASU arteritis

obično zahvata aortu i njene glavne grane. Zidovi zahvaćenih dijelovima krvnih žila infiltrirani su mononuklearnim ćelijama (pretežno limfocitima) koje formiraju granulome i oštećuju stijenku krvnih žila. Posljedično nastaje sužavanje, opstrukcija ili aneurizmatsko proširenje zahvaćenih krvnih sudova.

Klinička slika
Bolest počinje općim simptomima. Zatim se javljaju klaudikacijski bolovi, nad pogođenim arterija čuje se šum, periferni puls na rukama često je odsutan, krvni pritisak u zahvaćenim ekstremitetima niži je ili se ne može izmjeriti. Ekstremiteti su hladni, lako nastaju ishemijske ulceracije ili gangrena. Oštećenje karotidnih i vertebralnih arterija uzrokuje smanjen protok krvi kroz centralni nervni sistem (vrtoglavica, sinkopa, smetnje vida). Simptomi probavnog trakta (bolovi u stomaku, krvarenje) nastaju zbog ishemije u gornjoj mezenteričnoj arteriji. Zbog dilatacije ascendentne aorte, može se pojaviti aorta insuficijencija. Česta je stenoza ili okluzija plućnih arterija, ponekad blaga plućna hipertenzija.
Dijagnozu postavljamo pomoću angiografije.


Gigantocelularni  vaskulitis (temporalni arteritis)


Epidemiologija
Incidencija je oko 20 na 100.000 stanovnika. Kod polovine bolesnika s temporalnom arteritisom javlja se reumatska polimialgija. Žene obolijevaju oko dva puta češće od muškaraca. Većina pacijenata starija je od 50 godina.

Klinička slika.
Pored općih znakova, gigantocelularni arteritis javlja se u obliku jednostrane, teške i novonastale frontalne glavobolje. Kod mnogih bolesnika zapažamo zadebljane, izvijugane i na pritisak bolne temporalne arterije. Pored toga, često se navode klaudikacije u žvakaćim mišićima. Ako je zahvaćena oftalmička arterija, bolesnici navode smetnje vida, a mogu naglo i oslijepiti. Plućne komplikacije javljaju se i do 25% slučajeva. One su relativno male, s kašljem, bolom u grlu i promuklošću.

Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu neprekidnog trajanja tipične kliničke slike više od dvije sedmice, kod bolesnika starijih od 50 godina kod kojih  je ubrzana sedimentacija eritrocita 50 mm/h i više. Kod većine bolesnika povišen je C reaktivni protein. U dijagnostici može pomoći ultrazvuk temporalne arterije, a konačna dijagnoza potvrđuje se histološkim nalazom  bioptirane krvne žile, gdje nalazimo izraženu limfocitnu infiltraciju u unutarnjem dijelu medije, također se nalaze granulomi, višejedarni histiociti i multijedarne džinovske ćelije. Testovi plućne funkcije i rentgenska slika pluća su normalni.


Literatura
  1. Schwarz MI, King TE. Interstitial lung disease. 4th ed. McGraw-Hill Medical, 2010.
  2. Mušič E. Pljučni vaskulitisi. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta and Slovensko medicinsko društvo, 2011: 1215-7.
  3. Gašperšič N, Rozman B. Vaskulitični sindromi. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta and Slovensko medicinsko društvo, 2011: 1215-7.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.