utorak, 26. siječnja 2016.

Virusne infekcije pluća

(Besim Prnjavorac)
Virusne infekcije gornjeg respiratornog trakta vrlo su česte. Najčešće su blagog kliničkog toka, te prolaze bez terapije, kao self-limiting diseases. Virusna pneumonija prilično je česta komplikacija influence i u velikom broju slučajeva ne zahtijeva hospitalizaciju. Kod osoba s relativno dobrim imunitetom ne predstavlja značajan rizik, ali je rizična kod djece, starih osoba, te kod imunokompromitiranih bolesnika.

Respiratorni virusi izazivaju vrlo teške infekcije kod imunokompromitiranih bolesnika (a naročito kod pacijenata s deficitnom funkcijom T-limfocita), najčešće u toku imunosupresije nakon transplantacije organa. Nedostatnom funkcijom T-limfocita praktično izostaje odbrana od virusa, što predstavlja izuzetan rizik za oboljevanje. Kod osoba s poznatim imunodeficitom najčešći uzročnik virusnih infekcija je citomegalovirus (CMV). Pneumoniju najčešće izazivaju virusi influence, parainfluence, respiratorni sincicijalni virus (RSV), virus boginja. Adenovirus izaziva pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika. Dijagnoza virusnih pneumonija teško se egzaktno ustanovljava. Za ovo je potrebna kultura, ili pak serološka dijagnostika kod onih infekcija koje pobuđuju značajan specifični imuni odgovor.
RTG pluća daje šaroliku sliku, iako postoje neke zajedničke kakrakteristike kod virusnih pneumonija (često je upotrebljavan sinonim intersticijska pneumonija, što sugerira radiološku sliku). Radiološki nalaz može varirati od zadebljanja intersticija, ponekad neravnomjerno raspoređenih sjena na radiogramu. Ponekad radiološka sjena prati anatomske strukture pluća (lobuse), što je najčešće znak sekundarne bakterijske superinfekcije.
U dijagnostici se upotrebljavaju serološke procedure, in vivo zasijavanje virusa, analiza BAL-a, tehnika imunofluorescencije u toku analize BAL-a.
Tretman se uglavnom sastoji od suportivnih mjera, odnosno simptomatske terapije. Rijetko je potrebno upotrebljavati antivirusne lijekove. Pojedni tipovi virusnih infekcija zahtijevaju specijalni karantinski pristup bolesniku.


Influenca pneumonija

Najčešći uzok virusnih pneumonija je virus influence. Javlja se pretežno kod imunokompromitiranih bolesnika, ali i kod prethodno relativno zdravih. Virus je veoma kontagiozan. Oboljenja se najčešće javljaju zimi, u toku epidemija gripe. Najveća epidemiološka pozornost usmjerena je ka infekciji ptičije gripe (H5N1). Ova bolest je endemična u nekim zemljama, pa je  putnike u ove zemlje potrebno epidemiološki posebno promatrati. Virus influence javlja se u tri tipa: A, B i C. Najtežu bolest uzrokuje tip A, uglavnom uzrokuje i pandemiju. Tipovi B i C uzrokuju epidemije gripe.
Karakteristika virusne influence jesu česte mutacije, tako da su antigeni na površini nekonstantni. Iz ovog proističe nemogućnost proizvodnje vakcina protiv gripe koje će imati opću važnost. Uglavnom se opservira epidemiološka situacija, a potom proizvodi vakcina za onaj soj koji se s najvećom vjerovatnoćom očekuje kao uzročnik epidemije. Promjene genetske strukture virusa mogu nastati na ljudskoj, ali i na animalnoj populaciji. Zbog ovoga je dodatni razlog za tešku blagovremenu proizvodnju vakcina.

Klinički tok bolesti
Inkubacija uglavnom traje 1 do 4 dana. Odrasli su zarazni još sedam dana, a djeca 21 dan nakon početka infekcije. Klinička slika je varijabilna, pa se može izdvojiti nekoliko kliničkih oblika:
·          Asimptomatska infekcija (self-limited disease).
·          Gripozni sindrom (akutni napad temperature, kašlja, glavobolje, mijalgije, monilijaze uz upalu grla.
·          Komplicirani oblici:
o    Bronhitis ili bronhiolitis;
o    Primarna influencna virusna pneumonija. Bolest počinje naglo, unutar 48 sati od zaraze. Javlja se visoka temperatura, suh ili produktivan kašalj, ponekad hemoptizija. Auskultatorno se mogu registrirati obostrani pukoti, ili vizing (niskotonsko i visokotonsko zviždanje). Bolest može poprimiti težak klinički tok sa respiratornom insuficijencijom. Javljaju se limfopenija, trombocitopenija, jetrena insuficijencija, ponekad multiorganska insuficijencija (engl. multi-organ failure). Ovi slučajevi najčešće su prisutni kod infekcije tipom H5N1.
·          Oblik sa sekundarnom bakterijskom pneumonijom. Bakterijska superinfekcije sa pneumonijom znatno je češća komplikacija influence nego sama intersticijska virusna pneumonija. Bolest nastupa uglavnom u prvih 4 do 5 dana influence. Najčešći uzročnici su streptococcs pneumoniae, stafilococcs aureus (koji često izaziva i plućni absces), haemofilus influenzae, a vrlo česte su i miješane virusno-bakterijske pneumonije.
·          Gastrointestinalni oblik. Prisutni su vodenasti prolivi, najčešće kod gripe uzrokovane s H5N1.
·          Oblik sa otitis media. Najčešće prisutan kod djece. Može se javiti konjuktivitis, a rijetko i parotitis.
·          Oblik sa mijezitisom. Karakterističan je veliki porast CPK. Ponekad se javlja i mioglobinurija s potencijalnim zatajenjem bubrega.
·          Oblik s neurološkim simptomima. Moguć je encefalitis, akutna nekrotizirajuća encefalopatija, mijelitis, Guilllian-Barreov sindrom, Reyeov sindrom sa encefalopatijom. Bolest jetre koja se često završava masnom infiltracijom jetre. Ovo stanje opisano je kod djece i kod odraslih.

Radiološka dijagnoza
RTG pluća najčešće pokazuje intersticijske infiltrate na oba pluća, što je prisutno kod primarno virsunih pneumonija. Ponekad su prisutni i znaci radiološke konsolidacija većeg dijela pluća, ali slika ne prati anatomske strukture, što je slučaj kod lobarne pneumonije nastale zbog bakterijske superinfekcije.

Diferencijalna dijagnoza
Gripozni sindrom imitira bolesti uzrokovane adenovirusom, zatim respiratornim sincicijalnim virusom (RSV), rinovirusom, virusom parainfluenzae. Također se diferencijalno dijagnostički mora razlučiti od chlamydia pneumoniae, infekciom s Legionellom, mycoplasma pneumonije, streprokokne pneumonije. Vrlo visoka temperatura uglavnom je svojstvena primarnim virusnim pneumonijama. Svakako je potrebno misliti i na SARS.

Dijagnoza
Najčešće je sugerirana epidemiološkim podacima. Dijagnostički postupak uključuje:
·          Virusološku detekciju - koja se ne radi rutinski, osim u slučajevima pandemija. U prvih sedam dana uzorak za virusologiju treba uzeti iz gornjih dijelova respiratornog trakta. Obrada materijala vrši se imunofluorescentnom tehnikom, ELISA tehnikom, in vivo kulturom virusa, odnosno PCR-reakcijom (Polymerase Chaine Reaction).
·          Nakon sedam dana preferira se serološka dijagnostika.
·          Bakteriološka analiza kod sumnje na sekundarnu bakterijsku infekciju:
o    Hemokultura,
o    ispitivanje na antigen pneumokoka i legionele u urinu, 
o    sputum na mikobakterije.
·          Ispitivanje se uglavnom dijeli na tzv. akutno testiranje unutar sedam dana i testiranje nakon sedam dana, uglavnom serološkim tehnikama.
  
Tretman gripe.

Analiza ozbiljnosti bolesti (Severity assessment)
·          Pacijenti bez komplicirane infekcije uglavnom ne zahtijevaju bolnički tretman.
·          U slučaju pneumonijom komplicirane gripe potrebno je uraditi CURB-65 skor. Ako je veći ili jednak 3 - ukazuje na tešku pneumoniju s lošom prognozom. Skor 0 ili 1 uglavnom ukazuje na lakše oblike za koje je moguće kućno liječenje (vidjeti poglavlje pneumonija za CURB-65 score).
·          Bilateralni infiltrati na RTG pluća ukazuju na primarnu virusnu pneumoniju. Ovakvi slučajevi smatraju se teškim kliničkim oblicima, bez obzira na CURB-65 skor.

Epidemiološka prevencija
S obzirom na to da su virusne infekcije virusima influence često uzorkom pandemije, već od starta je potrebno primijeniti protuepidemijske mjere.
Protuepidemijske mjere svode se na slijedeće:
·          Ispitati potencijalne slučajeve gripe H5N1 kod osoba koje su putovale u područja s endemijom. Ovo je naročito potrebno kod osoba s kašljem i visokom temperaturom koja se javlja unutar dvije nedjelje nakon povratka s puta u endemična područja (Kina, Egipat, Indonezija, Tajland, Vijetnam), odnosno prema aktuelnim epidemiološkim informacijama od strane ovlaštene institucije.
·          Anamnestički podatak o bliskom kontaktu s uginulim pticama, odnosno peradima, ukazuje na moguću zaraženost virusom H5N1.
·          Protuepidemijska mjera zavisi od realne sumnje na teške slučajeve gripe.
·          Mogući postupci su zadržavanje u kućnom liječenju do isteka vremena inkubacije, hospitalizacija u zatvorenim i zaštićenim bolničkim odjelima, a ponekad i karantenska izolacija.

Liječenje
S obzirom na to da se radi o virusnoj infekciji, provodi se simptomatsko liječenje, odnosno suportivni tretman. Ako je potrebno: oksigenoterapija, infuzije, adekvatna ishrana. U težim slučajevima eventualno liječenje u jedinicama intenzivne njege. Intenzivnu njegu zahtijevaju bolesnici sa CURB-65 skorom 4 ili 5, hipoksemijom sa  pO2 manje od 45 mmHg, progresivna hiperkapnija, pH krvi 7,26 i niže, teške septičke temperatura. Ponekad je potrebna neinvazivna ili invazivna ventilacija. Naročito su teški slučajevi kod kojih je prethodno registrirana COPD. Gripa kod ovakvih bolesnika često pogoršava opću kiničku sliku.
Antivirusni lijekovi upotrebljavaju se relativno rijetko. Upotreba zavisi od epidemioloških podataka. Primjenjuju se kod vrlo visoke temperature i ukoliko se pogoršanje kliničkog toka razvija brzo. Također se primjenjuje kod imunokompromitiranih bolesnika. Primjenjuje se Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg dva puta dnevno (voditi računa o klirensu kreatinina, te smanjiti dozu na 1x75 mg ako je klirens kreatinina manji od 30 ml/min). Može izazvati mučninu, te su tada potrebni dodatni lijekovi. Antivirusni lijekovi dokazano smanjuju dužinu trajanja bolesti, potrebu za hospitalizacijom, dodatnim antibiotskim tretmanom. Nema informacija o značajnijem sniženju mortaliteta.
Sekundarne bakterijske pneumonije u sklopu influence tretiraju se antibioticima. Inicijalni empirijski tretman se započinje Amoxiclavom, Cotrimortazolom ili Tetraciklinom. U težim slučajevima Amoxiclav i.v. (odrasli 2x1,2 gr.), i.v. Cotrimortazol, i.v. Cefuroxim 2x1 gr. Ili Cefotaxim 2x1 gr i.v. ili Ceftriaxom 1x1 do 2 gr i.v.

Prognoza
Prognoza influence najčešće je dobra. Primarna virusna pneumonija ili sekundarna bakterijska pneumonija pogoršavaju prognozu. Ove komplikacije uglavnom nastaju kod prethodno predisponiranih domaćina, uz neku prethodno tešku hroničnu bolest, npr. COPD, ili kod bolesnika koji su imunokompromitirani. Moratlitet kod teških slučajeva je 20 do 40 %.

Vakcinacija od gripe
Upotrebljavaju se atenuirane vakcine. Tip pogodan za vakcinaciju se procjenjuje epidemiološki. Rutinski se vakcina daje osobama starijim od 65 godina, bolesnicima sa teškim hroničnim oboljenjima, bolesnicima na hemodijalizi, zdravstvenim radnicima, radnicima u transportu, prosvjetim radnicima. Ciljna populacija za vakcinaciju zavisi od epidemioloških podataka.

Literatura
  1. Ramsey PG, Fife KH, Hackman RC, et al: Herpes simplex virus pneumonia: Clinical, virologic, and pathologic features in 20 patients. Ann Intern Med 97:813–820, 1982.
  2. Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH: Rapid-test sensitivity for novel swine-origin  nfluenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 361:728–729, 2009.
  3. Hurt AC, Baas C, Deng YM, et al: Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A (H1N1) influenza viruses. Influenza Other Respi Viruses 3:171–176, 2009

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.